烧伤感染的防治

烧伤后感染的防治是多方面的。既包括宏观层面的病房管理、医疗分工、护理制度，也包括微观层面的合理应用抗生素、尽早封闭创面、提高休克治疗水平、提高免疫力、合理营养支持、代谢与免疫调理等措施。本节主要针对控制感染本身的措施进行探讨。

一、病房管理

烧伤患者由于创面暴露，大量体液、分泌物外渗，加之气管切开、咳痰等，常可导致床垫、被褥、室内墙壁、物品等污染，成为病菌的传染途径。控制此类传播途径的最好办法是轮流使用病房，轮空期间对病房内一切物品进行熏蒸消毒。解放军总医院第一附属医院于新病房大楼启用后，对空气细菌量进行了调查。结果显示病区启用后细菌量显著高于启用前，说明患者入住是菌量增加的主要原因；病区各部位空气细菌含量情况最大的地点为护士站、外走廊、内走廊，可能与这些地点对外开放、相通有关。病房内菌量最大的地点依次为特护间、六人间、三人间、二人间、单人间，说明相同面积内菌量与患者收住人数有关。因此，烧伤病房应尽量避免人员过多，减少大病房，控制陪护人数。

ICU病房往往是感染的重灾区。烧伤监护病房与普通病房的病员构成、药物使用不同，因此其细菌构成与耐药情况也有区别。根据对解放军总医院第一附属医院2005年一阶段内烧伤ICU病房和普通烧伤病房创面分泌物中分离的细菌进行分析，ICU病房共分离到细菌114株，其中革兰阳性菌35株（30.7%），分别为金黄色葡萄球菌27株（23.6%），屎肠球菌8株（7.0%）；革兰阴性菌79株（66.7%），分别为铜绿假单胞菌38株（33.3%），鲍曼不动杆菌20株（17.5%），奇异变形杆菌7株（6.1%），肺炎克雷伯杆菌5株（4.4%），大肠埃希菌4株（3.5%），阴沟肠杆菌2株（1.8%）；真菌3株（2.6%），均为热带念珠菌。普通烧伤病房同一时间段内共分离到细菌47株，其中革兰阳性菌17株（36.2%），分别为金黄色葡萄球菌12株（25.5%），粪肠球菌4株（8.5%），表皮葡萄球菌1株（2.1%）；革兰阴性菌30株（61.7%），分别为铜绿假单胞菌6株（12.8%），鲍曼不动杆菌8株（17.0%），奇异变形杆菌4株（8.7%），肺炎克雷伯杆菌8株（17.0%），大肠埃希菌2株（4.2%），阴沟肠杆菌2株（4.2%）。ICU病房MRSA为100%，普通病房为91.7%；ICU病房的金黄色葡萄球菌对利福平的耐药率显著高于普通病房；ICU病房的铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯杆菌对多种抗生素的耐药情况明显高于普通病房。ICU病房患者的易感因素远多于普通病房，包括大面积深度烧伤、吸入性损伤、气管切开与机械通气、深静脉置管、留置尿管等，因此使用抗生素的层次也高于普通病房，使敏感菌株被杀灭而高度耐药的菌株成为主要致病菌。为阻断病房之间耐药菌株的传播，必须强调医护人员相对分隔及加强隔离措施（表14-4，表14-5）。

应特别重视对床单位的消毒。床单位是患者住院期间接触最多的物品之一，由于目前医疗条件有限，大多数医院只能更换消毒床单、被罩、枕套，无法对被褥及枕芯进行消毒。床单位的污染已经成为院内潜在感染源。解放军总医院第一附属医院取被子、褥子、枕芯各20样本共计280个采样点进行采样分析，结果显示被褥病原菌检出率高达77.5%，病原菌包括金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、大肠埃希菌、真菌等。因此对床单位表面的消毒远远不能满足感染控制的需要，必须对床单位内部进行彻底消毒，才能达到防止交叉感染的目的。臭氧消毒器除对床单位表面、被褥棉絮、枕芯内部具有较好的消毒效果。臭氧为强氧化剂，具广谱杀微生物作用。对烧伤感染常见病原菌，如金黄色葡菌球菌、表皮葡萄球菌、大肠埃希菌等有明显的杀灭作用。

二、抗菌药物的使用

-：未做

烧伤患者应用抗生素时应足量、足程，果断用药、大胆撤药，不拘泥于逐步升级的阶梯式用药，可采用降阶梯式用药，确保血液中药物的治疗浓度。应注意以下几点：①按照微生物学诊断，科学用药。微生物学检测是关键，通过微生物学检测，明确病原菌，以药敏试验和产酶测定结果作为临床上防治和选药的根据；②主张有针对性地应用窄谱抗生素和必要时应用广谱抗生素，允许必要的联合用药；③主张有计划地轮番用药，反对长期单一用药。二线抗生素应该控制使用，三线药物更要严格管理和控制；④重视毒性作用，肾毒性抗生素不合用、同类的抗生素不合用、禁止全身性抗生素外用；⑤长期应用广谱抗生素容易诱发二重感染。可口服肠道不吸收的制霉菌素进行预防，发生脏器真菌感染或血行播散性真菌病宜采用氟康唑、伊曲康唑。

烧伤后1周左右机体大量体液外渗、血容量不足、组织缺氧、免疫功能低下，又在围术期，是感染甚至脓毒症的高峰时期之一，早期使用抗生素，对预防感染有一定作用。对中、小面积浅度烧伤，如得到及时清创，早期无须全身使用抗菌药物。中等面积以上烧伤，特别是大面积深度烧伤、创面严重污染或延迟复苏和清创患者，均有全身和局部应用抗菌药物的指征。对手术患者，由于外科手术是有创性操作，会加重损伤，促使感染扩散和病原菌入侵，特别是已发生感染的创面，感染扩散的可能性更大；应在围术期全身应用抗生素。术前使用抗生素的最佳给药时机为麻醉诱导期，即在手术开始30min前静脉滴注抗生素，并在30min内滴完。大面积烧伤切削痂手术消毒铺巾时间较长，宜在术前15min给药。手术时间超过3h，应追加1个剂量，照此类推。对术前没有明显感染的病人，术后继续给抗生素1～2个剂量即可，无须使用多日，特殊情况（如高龄、糖尿病人、重度烧伤）可以延长到两天；术前已有感染、术后须继续控制感染者则不受此限制。选用抗生素要注意规律性，也要从实际出发，进行必要调整。剂量应该定在有效浓度和毒性浓度之间，根据半衰期决定给药次数。在联合用药时要注意繁殖期杀菌剂（β-内酰胺类、万古霉素）与静止期杀菌剂（氨基糖苷类、喹诺酮类）有协同作用；静止期杀菌剂与快速抑菌剂（氯霉素、林可霉素、大环内酯类）有累加作用；β-内酰胺酶抑制药只对产生超广谱酶的细菌有效。

-：未做

严重全身性感染患者的抗生素治疗是烧伤治疗的重点、难点。根据病原菌药敏试验结果选择敏感抗生素，是抗生素治疗的一个重要原则。然而，在未获得创面培养和药敏试验结果之前，或在已应用抗生素而同时发生脓毒症，需经验性应用抗生素。经验性应用抗生素，是指根据烧伤感染常见病原菌和该时期的烧伤创面细菌一般资料，结合患者的临床表现，推断可能的病原菌，并参考细菌耐药现状和根据细菌耐药机制，选用可能敏感的抗生素。但是，也要注意创面分泌物或痰培养结果代表的是不是真正的致病菌。因为有时检验报告结果可能代表的是非主要致病菌，而真正的致病菌并没有被分离出来。因此，不要盲目单凭创面培养或痰培养的细菌学证据和对抗生素的敏感性使用抗生素，而要正确分析检验报告结果的真实性和可靠程度。仔细观察患者的反应，如精神状态、体温、心率、呼吸、血象等变化，才能作出正确的分析和判断。当侵袭性感染发生时，需进行痂下活组织的组织学和细菌定量分析或血培养检查。当怀疑感染源自肺部时，则需进行纤维支气管镜取样行病原菌检查，并根据其结果较有针对性地指导治疗。

在选择抗生素时需要了解细菌对抗生素的耐药机制。细菌对抗生素的耐药既有天然耐药，又有获得性耐药。细菌的耐药机制主要有4类：①细菌产生灭活酶或钝化酶，破坏或修饰抗生素的活性结构；②改变抗生素作用的靶位，使抗生素不能与作用靶位结合或结合力下降；③细菌膜通透改变，使抗生素不易进入或无法进入细胞内；④细菌将抗生素泵出，使抗生素在菌体内达不到有效浓度。一种细菌可同时存在一种以上耐药机制，如既产生灭活酶或钝化酶又存在细菌细胞膜通透性障碍。

细菌产生β-内酰胺酶是对β内酰胺类抗生素耐药的最重要机制。但革兰阳性球菌和革兰阴性杆菌对β-内酰胺类抗生素耐药机制并不完全相同。革兰阳性球菌主要是靶位改变，革兰阴性杆菌则主要是产生β-内酰胺酶。肠杆菌中肺炎克雷伯杆菌、大肠埃希菌主要产生超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）。ESBLs的种类较多，不同的ESBLs对底物水解能力不同。产生ESBLs的菌株对第三代头孢菌素是否耐药取决于该菌株产生的ESBLs水解各种第三代头孢菌素的能力。ESBLs可被酶抑制药如克拉维酸、舒巴坦等不可逆地抑制。细菌对氨基糖苷类抗生素耐药的最重要机制是产生质粒介导的氨基糖苷钝化酶。该类酶可分为3类，不同的氨基糖苷类抗生素可为同一种酶钝化，而同一种抗生素又可被多种钝化酶钝化。细菌细胞膜对氨基糖苷类抗生素通透障碍，使抗生素不易进入细胞内，这是细菌对氨基糖苷类抗生素耐药的另一机制，需较大剂量才能使进入细菌细胞内的药物发生抗菌作用。与阻碍细菌细胞壁合成的β-内酰胺类抗生素合用可能会改善此类耐药性。金黄色葡萄球菌对甲氧西林耐药机制，是细菌产生一种特殊的青霉素结合蛋白PBP2a，降低了与β-内酰胺类抗生素结合力。耐甲氧西林金黄色葡萄球菌同时对几乎全部β-内酰胺类抗生素耐药。肠球菌属对头孢菌素类抗生素固有耐药，对氨基糖苷类抗生素中度或高度耐药，中度耐药性是由于细胞壁通透性改变，而高度耐药性是由于细菌产生钝化酶。对青霉素类抗生素具有固有的低度耐药性，因此，青霉素类对肠球菌属仅具抑制作用，而无杀菌作用。应用青霉素类治疗肠球菌属感染需联合应用抗生素，如氨基糖苷类。

在临床实践中，抗生素的应用应结合细菌培养、耐药情况并结合患者的症状、体征综合分析而定。对严重感染或高度怀疑MRSA感染者，首选去甲万古霉素或盐酸万古霉素。对万古霉素的耐药极少发生。铜绿假单胞菌，对头孢哌酮/舒巴坦（舒普深）、美罗培南、阿米卡星的耐药率相对较低，而对亚胺培南的耐药已相当普遍。感染菌种难以判断者，可选用主要针对革兰阴性杆菌、兼顾革兰阳性球菌的抗生素如亚胺培南加用去甲万古霉素。

（柴家科　李　峰）