炎症的局部症状和全身反应概要

炎症是机体对外来损伤的反应，这些损伤可能是机械性的、化学性的、物理性的（如高温低温、辐射、电流等），或是由于微生物侵入体内而致。无论是何种原因引起的炎症，都是一种机体防御反应的表现，借以调动局部和全身的防御机制，限制损伤作用的扩散，消除入侵的损伤物质，移除已破坏的组织、细胞，启动愈合机制，促进修复。以微生物侵入为例，经过一定的时间，局部炎症可能消退，也可能导致局部组织坏死，或是向邻近组织或身体远处扩散。在炎症发展的过程中，轻则全身可不呈现任何明显症状，重则即有相应的全身症状，如体温的变化，血液内一些细胞和成分的变化等。如果机体抵抗力强，病原菌致病力弱，则这些全身炎症反应的表现随着局部炎症消散而逐渐消退；但是如果侵入的致病微生物侵袭性很强，体内缺乏应对的特异抵抗力，或体内防御功能低下或发生紊乱，则全身可诱发一系列剧烈的，而且具有破坏性的反应，产生众多的不利于机体的病理生理变化。如果这剧烈的炎症反应是由于微生物引起的，在临床上就形成所谓脓毒症。必须强调脓毒症并非是一种合乎疾病定义的通常在临床上所认识的“疾病”，甚至不能称为“综合征”，而仅是由于微生物侵入人体而引致的具有损伤性的激烈全身反应的一组临床症状，是机体对感染的失控的应答。换言之，微生物侵入人体可以导致感染，如果机体应答正常，所接受的治疗得当，并不至于发生脓毒症。但是如果机体由于各种原因处于某种内环境失衡的状态，微生物乘虚而入造成异常的应答反应，或是某些致病的微生物具有强烈的致病性侵入机体后导致激烈的内环境失衡，以致机体对感染的应答失控，均有可能导致脓毒症。

一、烧伤脓毒症的诱因

脓毒症多发生于危重烧伤和早期有较严重休克或复合伤的病人，免疫力低下为其内因，感染为其外因，感染绝大多数由细菌引起。如前所述，引发烧伤后脓毒症的细菌和细菌毒素的来源有两个方面：一方面是外源性感染，主要有创面感染、呼吸道感染、泌尿系逆行感染、导管性感染等，其中创面感染是诱发烧伤脓毒症最常见原因；另一方面是内源性感染，主要是肠道细菌内毒素移位引起。这与肠道黏膜屏障功能破坏有关。肠道黏膜屏障主要由三个方面构成。①机械屏障：由肠黏膜上皮紧密连接构成；②免疫屏障：由分泌型IgA和黏膜基底的潘氏细胞分泌的杀菌物质构成；③生物屏障：主要由肠道细菌间的微生物平衡构成。大面积烧伤后普遍存在肠道血供障碍，特别是当有休克时血供障碍更为严重。现已证明肠道血供障碍可以破坏肠道三个屏障功能，诱导细菌、内毒素易位，进而诱发脓毒症。

二、烧伤脓毒症的发病机制

脓毒症是细菌和毒素进入体内后诱导机体炎症反应的结果。其中发挥主要作用、研究也比较透彻的是细菌内毒素；参与炎症的主要细胞是单核-巨噬细胞（Mφ）。内毒素进入体内后，先与血浆中游离的脂多糖结合蛋白结合（LBP）。LBP将内毒素转运至Mφ细胞膜上的内毒素受体CD14并与之结合，通过一系列信号转导诱导细胞激活，分泌炎症介质，诱导机体炎症反应。近年来发现Mφ细胞膜上具有内毒素受体功能的，除了CD14外还有CD11b-CD18和Toll样受体等，这些受体功能各有差异，其确切信号转导途径和效应尚未十分明了。在Mφ所释放的炎性介质中，以TNF-α、IL-1、IL-6的作用最为突出。其中TNF-α可能起核心作用。这些炎性介质，可进一步激活中性粒细胞、内皮细胞、淋巴细胞和血小板等效应细胞，释放化学介质或生物活性物质，如脂质介质、溶酶体酶、细胞因子（白细胞介素和肿瘤坏死因子等）、磷脂酶A2和肽类物质，引起发热、白细胞增高、心率呼吸增快等炎症反应，同时产生细胞毒作用、诱导微循环障碍、组织细胞代谢紊乱等。上述反应也可由细菌外毒素引发。

一般情况下，机体在炎症启动同时也有抗炎机制的激活，其中巨噬细胞产生的IL-4、IL-10、IL-13和TGF-β1被认为是最重要的抑炎因子。近年来发现，热休克蛋白在抑炎反应中发挥重要作用。机体炎症反应失控所致脓毒症不仅与细胞因子等炎症介质子过度表达、分泌有关，也与机体内源性抑制物产生相对不足有密切关系。内毒素除能通过激活Mφ产生炎性效应外，还是强有力的补体激活触发物，它可激活补体启动“瀑布效应”，诱导炎症反应。

细菌外毒素诱发脓毒症的效应与上述过程类似，但作用机制更为复杂。它可能先与淋巴细胞受体TCR结合，诱导T淋巴细胞，诱导β-干扰素，进而激活Mφ，产生炎症介质，介导炎症反应。

脓毒性休克的发病机制主要通过以下四条途径：①刺激神经系统，内毒素是神经毒，通过神经系统而发挥作用；②体液因素，包括血管活性物质、内源性介质和氧自由基；③细菌毒素对细胞的直接损害；④弥散性血管内凝血。