烧伤后有炎症用什么药

一、急性呼吸窘迫综合征

急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）是指有除左心衰竭以外的其他病因所引起的一种急性呼吸衰竭综合征，以明显的呼吸窘迫、顽固性严重缺氧、呼吸顺应性降低和肺广泛的渗出性水肿为特征。ARDS的命名一直以来经历过很多争议，曾使用过20多种名称，包括湿肺综合征、肺透明膜病、创伤性湿肺、成人呼吸窘迫综合征等。根据对此症认识的进一步深入，最终被命名为急性呼吸窘迫综合征。ARDS与急性肺损伤（acute lung injury，ALI）具有相同的病理生理改变，主要为肺微血管通透性增高导致的肺泡中出现大量蛋白性渗出液及肺透明膜形成，可伴有肺间质纤维化。ALI进展到一定阶段，通常PaO2/FiO2≤200mmHg时，即被定义为ARDS。

（一）病因

在烧伤患者，引起ARDS的病因至今尚未完全清楚，故通常用危险因素来代替病因解释其发病原因。可分为间接危险因素和直接危险因素。在所有因素中，以脓毒症、休克、胃液误吸、肺挫伤、大量输血、多发性骨折、淹溺和急性胰腺炎这8种原因引起的最为多见，故这8种因素成为ARDS的最危险因素。

1.间接危险因素　烧伤后的间接危险因素主要包括休克、脓毒症和大量输血等。休克是烧伤后早期发生ARDS的关键因素。烧伤后机体立即出现应激反应，SIRS启动后大量促炎细胞因子释放，全身微血管通透性增高（包括肺微血管），血管内液大量渗入到组织间隙。这些反应可造成肺灌注不足、缺血缺氧、间质及肺泡水肿等损害。大量的研究显示，烧伤后体液渗出的高峰可在烧伤后1h左右即发生。此外，延迟复苏时的缺血-再灌注损伤可产生大量氧自由基，氧自由基可引起几乎涉及肺内所有细胞和组织的肺部损害。

休克和感染时都会出现SIRS，而SIRS被认为是造成急性肺损伤的重要原因。脓毒症时，除肺部感染造成的损伤外，细菌释放的内、外毒素也可沉积于肺部，导致直接损害。

2.直接危险因素　有毒物质或浓烟的吸入是烧伤后并发ARDS的直接危险因素。伴有吸入性损伤时，除热力和烟雾直接损伤呼吸道外，还可立即激发全身炎症反应，产生大量细胞因子和氧自由基，通过体液循环达到肺部或加重肺毛细血管通透性的增高，从而造成肺损伤。此外，一些有毒气体如NO2、NH3、Cl2的吸入也是引发ARDS的原因。

（二）发病机制

现已明确，ARDS是肺内过度、失控的炎性反应导致肺泡-毛细血管膜的急性弥漫性损伤。其具体发病机制复杂，至今尚未完全了解。多种炎症细胞和炎症介质参与其发病进程，这些炎症细胞和炎症介质构成了其炎症反应的免疫调节的“细胞网络”和“细胞因子网络”。主要参与致病的炎症细胞包括多形核细胞、肺巨噬细胞、肺血管内皮细胞等；炎症介质主要包括各种蛋白酶、前列腺素、肿瘤坏死因子、花生四烯酸及氧自由基等。以下列举几种主要的与ARDS发生有关的炎症细胞和介质。

1.多型核白细胞（PMN）　PMN可谓是急性肺损伤（ALI）发病的“元凶”。早期PMN即可在肺毛细血管内扣押、聚集，继而转移至肺泡腔。PMN可通过黏附蛋白与血管内皮细胞黏附，经活化及呼吸暴发后释放氧自由基、脂类介质、蛋白酶等细胞毒性物质，损伤肺泡上皮细胞、毛细血管内皮细胞及肺间质。动物实验表明，用黏附蛋白抗体治疗ALI 动物，能够改善病情。可见，PMN与肺毛细血管内皮的黏附可能是ARDS发病的一个重要途径。此外，PMN的清除与ALI的缓解关系密切，其主要途径是细胞凋亡。研究表明，ARDS的发生与PMN凋亡被抑制，从而使炎症反应的时间延长而加重ALI有关。Sookhai等人研究发现，增加PMN的凋亡可减轻ALI的组织损伤程度，降低动物的死亡率。

2.肺巨噬细胞　肺巨噬细胞是肺的正常细胞成分。近年来的研究表明，肺巨噬细胞在ALI的启动中可能具有重要作用。肺巨噬细胞可根据分布的部位不同而分为肺泡巨噬细胞（AM）、肺间质巨噬细胞（IM）、肺血管内巨噬细胞（PIM）等。AM主要分布在肺泡腔内，其数量众多，与空气直接接触，构成肺的第一道屏障。AM能分泌上百种炎性介质；IM为较强的IL-1、IL-6分泌细胞；PIM可产生溶酶体酶、前列腺素、白三烯等炎症介质。在正常情况下，上述炎性介质参与肺的损伤修复；一旦炎症反应失控，则成为ALI的致病机制。值得注意的是，肺巨噬细胞产生的多种细胞因子都具有PMN趋化活性，能诱导PMN在肺毛细血管内皮细胞的扣押和聚集。

3.中性粒细胞弹性蛋白酶（neutrophil elastase,NE）　NE主要来源于中性粒细胞、T淋巴细胞、单核细胞和肥大细胞，属丝氨酸蛋白酶家族。NE能降解许多蛋白成分，包括弹性蛋白、胶原蛋白、纤维连结蛋白、肺泡表面活性物质、免疫球蛋白、补体因子、凝血因子等。除此之外，NE还能通过诱导内皮细胞趋化因子的产生、上调中性粒细胞黏附分子的表达等机制，促进炎症细胞趋化、激活和迁移。

目前通过对NE的一系列研究发现：在ALI/ARDS患者及动物血清及支气管肺泡灌洗液中均发现NE水平增加；应用NE可产生典型的ALI症状；用NE抑制剂预处理后，ALI/ARDS动物模型复制成功率明显降低；NE抑制剂可减轻ALI/ARDS患者及动物的症状。可以推断，NE在ARDS发病机制中占有重要的地位。

综上所述，ARDS的发生与全身性炎症反应关系密切，其机制非常复杂，很难用简单几种炎症细胞或炎症介质来解释。全身炎症反应一经启动，各种效应细胞和介质将形成一个庞大的网络，相互作用，将效应级联放大，形成恶性循环。

目前观点认为，大面积烧伤病人无论休克期或感染期都不可避免的会出现全身炎症反应，但同时亦会出现代偿性抗炎反应（compensatory anti-inflammatory response syndrome，CARS）。当全身炎症反应占据主导作用时，则可进一步发展为SIRS，通过炎症介质的级联放大作用启动ARDS；而当CARS 占据主导时，抗炎介质可下调炎症反应的强度，有利于ARDS病情好转。由此产生了“二次打击”学说：机体在经历严重烧伤等“第一次打击”后，免疫细胞被激活，如在此基础上出现延迟复苏或脓毒症等“第二次打击”，即使程度并不严重，也可引全身炎症反应占优势，引发SIRS。因此，对临床上存在ARDS危险因素的患者，不但要尽快去除危险因素，还要尽可能避免 “二次打击”的伤害。

（三）病理生理

ARDS的基本病理生理改变是基于血管内皮细胞和肺泡上皮细胞通透性增高所致的含有血浆成分的渗出液渗漏到肺泡腔内而出现的肺水肿。除细胞通透性增高的因素外，由炎症反应导致的血液凝固纤溶系统功能障碍，肺微血管内血栓形成亦是肺水肿发生的重要因素。

ARDS的病理生理变化可经历三个阶段。①急性期（发病第1周）：肺泡和间质水肿，肺泡内可见透明膜形成，Ⅰ型肺泡上皮细胞坏死，肺血管内白细胞聚集，内皮细胞坏死，微血栓形成；②亚急性期内（第2周）：肺泡膜和间质纤维母细胞增生，透明膜纤维化，Ⅱ型肺泡上皮细胞过度增生；③慢性期（2周后）：肺间质和肺泡膜重构，肺泡壁因纤维化而肥厚，出现小囊泡性蜂窝样变，Ⅱ型肺泡上皮细胞过度增生，支气管受牵拉而扩张，血管中膜增厚，肺动脉内血栓机化。

（四）诊断方法

参照欧美1994 发表的ARDS诊断标准：①急性起病；②PaO2/FiO2<200mmHg（不论PEEP值是多少）；③前位胸片示双侧肺浸润；④肺动脉嵌压（PAWP）<18mmHg或临床上无左心房高压的证据。

ALI的诊断标准除PaO2/FiO2<300mmHg外，其余与ARDS诊断标准一致。可见ALI和ARDS具有共同的病理生理过程，ALI发展至严重阶段即为ARDS。

需要指出的是，ARDS早期诊断存在一定的困难，主要因为临床上几乎没有特异性的诊断指标。危重烧伤病人本身即存在休克、感染等多种危险因素，因此发生ARDS的风险很高。当突然出现的呼吸增快，血氧饱和度进行性下降时，应立即想到此症。患者往往伴有憋气、发绀、烦躁等缺氧表现，肺部听诊可闻及双肺吸气相细湿啰音。胸部X线片早期可正常，或仅表现为双肺纹理模糊；如出现双肺大片浸润影，则可能已发展至ALI或ARDS。动脉血气分析是最重要的检查手段，可藉此判断肺部损伤的严重程度，机体代偿情况，判断是否出现酸碱平衡紊乱。早期因过度通气，PaCO2多降低，晚期因肺泡通气量减少，PaCO2通常升高，血气分析提示呼吸性酸中毒。

（五）治疗

ARDS和ALI都属于呼吸衰竭的范畴，其基本治疗原则主要包括：原发病治疗，呼吸支持和抗过度炎症反应。

1.原发病治疗　去除ALI/ARDS危险因素，包括有效的抗休克和抗感染治疗。

（1）休克期应尽快、足量补液。一方面缩短肺缺血时间，防止肺的缺血-再灌注损伤；另一方面预防肠道菌群移位及内毒素血症造成的肺损伤。

（2）抗感染治疗一定要在尽早切、削痂植皮手术的基础上进行。早期植皮手术是切断全身最大的感染源——创面感染源的最好手段。此外，还要经常性地进行创面、痰液等处的细菌培养和药物敏感试验，以便及时明确感染的菌种；当一旦发生全身或肺部感染时就会有据可依，尽可能避免经验性应用抗生素，为抗感染治疗乃至挽救患者生命争取到宝贵的时间。

2.呼吸支持　绝大多数患者一经诊断为ALI/ARDS，即对鼻导管或面罩给氧无效，须立即给予呼吸机辅助呼吸。机械通气的指征为FiO2>4mmHg、PaO2<60mmHg、动脉血氧饱和度<90%。

呼气末正压通气（PEEP）是最常采用的呼吸模式，通常以其他模式与PEEP联用，能使呼气末肺容量增加，萎陷的肺泡重新开放，通气/血流得到纠正，肺的顺应性增加，达到改善氧合功能的目的。临床上，PEEP能有效地提高PaO2，延长患者的存活时间，为综合治疗争取时机。

关于ARDS患者机械通气时潮气量的选择，国内外学者曾出现较大争议。2000年美国国立卫生研究院组织的多中心随机对照研究表明，841例年龄>18岁的ARDS患者中，相对常规大潮气量通气，6ml/kg的小潮气量能有效避免机械通气性肺损伤，明显降低患者病死率。至此，小潮气量通气策略得到了更多人的支持。小潮气量的主要缺点是可能造成通气量不足，致PaCO2升高，体内呼吸性酸中毒，甚至加重肺泡萎陷。事实上，人体对于逐渐升高的PaCO2具有较好的耐受性，允许PaCO2适当升高。此外，研究显示，平台压的控制对机械通气性肺损伤有着重要的关系。通常要求平台压力控制在35cmH2O以下。

ARDS患者的机械通气一般遵循以下原则：①选择可支持患者适当氧合和气体交换的通气模式，所选模式应是医生熟练掌握的；②给予适当的氧浓度（通常<50%），并从5cmH2O的PEEP开始往上加，最高不超过25cmH2O，目的是维持SO2≥90%；③调节潮气量，最低可调至5ml/kg，以维持吸气平台压低于35cmH2O（允许略高于35cmH2O）；④为限制平台压，可采用“允许性高碳酸血症”策略（有禁忌证时除外）。应用镇静药或肌松药抑制患者自主呼吸，逐渐减少潮气量，允许PaCO2逐渐升高，维持pHi大致正常水平（不低于7.25）；⑤不能维持SO2≥90%时，可采用降低氧耗的措施，如镇静药、麻醉药等；⑥仍不能维持SO2≥90%时，可改用通气模式，如IMP+PSV、压力支持反比通气等；⑦若以上方法均不能维持适当氧合，或平台压难以维持低于35cmH2O，慎重选用高频通气、体外膜氧合或使用高压氧舱等；⑧病情好转后，及时调整潮气量和PEEP，逐渐过渡到脱机。

3.抗过度炎症反应

（1）NE抑制药：许多NE抑制药被应用于治疗ALI动物和临床实验研究，并取得一定的疗效。西维来西钠（ONO-5046）是一种强烈的中性粒细胞弹性蛋白酶抑制药，已被证实能够减轻内毒素、佛波酯、油酸和再灌注引起的各种动物的ALI/ARDS症状，降低动物的病死率。SARS期间国家药品监督管理局批准将其作为用于治疗的试验用药，在肺损害发生后72h内给予ONO-5046治疗有效率为15%，超过72h给药有效率为54.15%。

（2）抗细胞因子药物：多数仍处于动物及临床实验中，例如抗TNF-α抗体、IL-1受体拮抗药（IL-1ra）等。部分抗细胞因子药物已被证实能降低SIRS动物模型的病死率，但在实际应用方面仍需进一步探索。

（3）肾上腺糖皮质激素：其应用于ARDS的治疗存在较大争议。小剂量肾上腺糖皮质激素能改善ALI动物模型的病情，降低病死率。SARS期间有报道提出，糖皮质激素与山莨菪碱联用可降低患者病死率。但大剂量的应用不但不能降低，甚至反而会增加患者病死率。这可能与大剂量使用肾上腺糖皮质激素导致免疫系统的过度抑制以及其他副作用有关。

（4）抗氧化剂：大量的研究证实抗氧化剂包括N-乙酰半胱氨酸、维生素C、维生素E和硒元素等在肺损伤中具有保护作用。

4.其他　ARDS最主要的病理生理表现是肺水肿。在纠正原发病的前提下进行减轻肺水肿的治疗措施尤为重要。应密切监测血流动力学，严格控制静脉补液量，在血流动力学稳定的情况下可应用利尿药。PICCO导管法是近年来应用较广的血流动力学监测方法，测量心脏前负荷结果可靠，创伤小且具可重复性，有条件时可以采用。

营养支持治疗对增强机体免疫力、改善烧伤及ARDS期间高代谢状态导致的机体防御能力下降、抗感染及肺修复均有重要的作用。可采用肠内营养+静脉营养支持。值得注意的是注意热量的适当控制，避免CO2生成过多，导致撤机困难。

综上可见，ARDS无特异性的治疗方法，重在早期消灭危险因素、进行预防。药物治疗大多处于实验阶段，真正应用于临床的为数甚少。目前对ARDS主要是采取呼吸支持为主的综合治疗措施，休克、感染仍是烧伤治疗领域的重要阶段，如能平稳度过则是对ARDS最好的预防。

二、感染性肺炎

肺炎是危重患者较为常见的并发症，多发于老年及儿童患者。对于烧伤患者来说，绝大部分肺炎是由于感染致病原所致，故称为感染性肺炎。感染性肺炎的发生率与年龄、烧伤严重程度密切相关。通常有休克和脓毒症者感染性肺炎的发生率显著高于无休克和无脓毒症者。随着医疗技术的提高和大量高级抗生素的广泛应用，感染性肺炎的发病率和病死率不但没有降低，反而呈增高趋势。这可能与各种高级生命支持技术损害了患者呼吸系统的宿主防御功能以及抗生素的广泛应用导致细菌耐药性增加有关。

（一）病因

烧伤病人的感染性肺炎多为院内获得性肺炎，其病原菌获得途径主要包括以下5种：①经气管套管、呼吸机或吸痰管等；②经空气吸入；③口咽部或胃内寄植菌误吸；④创面直接传播；⑤远处感染灶经血行传播。

感染病原菌主要为革兰阴性杆菌，其他还有金黄色葡萄球菌、厌氧菌、真菌等。对于伴急性肺损伤、气管切开和机械通气的患者，肺炎病原菌最常见的是铜绿假单胞菌或为多种细菌混合感染；引起呼吸衰竭的风险高，病死率大于50%。

烧伤后机体免疫力下降、伴有吸入性损伤、经颈部创面长期留置气管插管、长时间的机械通气、气道护理不当、长期卧位、咳嗽无力或因疼痛不敢咳嗽致排痰不畅、病房隔离条件不足以及全身感染等因素均是引起感染性肺炎的危险因素。所以，临床上特大面积烧伤患者救治过程中几乎不可避免都会并发肺部感染。

（二）诊断方法

诊断依据主要是根据患者的临床表现，结合胸部X线片、血常规、痰培养和痰涂片。细菌感染者白细胞和中性粒细胞常增高，而支原体感染者可不升高，病毒感染者反而降低。经常性的痰培养和药敏试验可及时发现和明确诊断并指导合理的抗生素应用，且对患者无害，具有极其重要的临床意义。感染性肺炎的临床表现主要为咳嗽、大量咳痰（多为脓痰），可伴有高热、呼吸频率加快、呼吸困难、发绀等。需注意的是，肺炎所引起的许多症状和体征常与烧伤本身所引起的症状相重叠，如不注意观察，容易漏诊。烧伤毒素的吸收会引起高热、高代谢状态，尤其脓毒症时会出现呼吸频率加快及缺氧症状；液体负荷过重会出现左心功能不全，肺部可闻及湿啰音等。当出现与烧伤本身病情严重程度不符的寒战、高热、呼吸浅快、血液白细胞或淋巴细胞计数增高等表现，应警惕感染性肺炎的发生。在老年病人，并发肺部感染时，白细胞常不增高，呼吸系统症状也可不明显，甚至无明显发热，需要密切关注胸片及痰细菌学检查。

（三）预防和治疗

1.预防　烧伤后感染性肺炎的病原菌获得途径多种多样，其病原菌与烧伤创面的病原菌基本相似，即主要来自于烧伤创面。因此，早期的创面处理对预防肺部感染尤为重要。

对气管切开后的患者，除了尽早进行切削痂植皮手术外，还应注意保持面颈部创面的干燥，防止过早溶痂；经常更换气管套管下方的喉垫，消毒气管切开口周围，定期更换套管避免套管内痰痂的聚集。此外，要切断可能的病原迁移途径，规范吸痰时的无菌操作，鼓励患者排痰；在病情允许的情况下，尽早睡翻身床翻身治疗，有利痰液引流。

2.治疗上应采取以合理使用抗生素为中心的综合措施

（1）抗生素应用：抗生素的应用分为三个阶段：①在尚未明确病原菌时的经验性应用；②有痰涂片革兰染色结果时的经验性用药；③病原菌及耐药谱明确时的选用。因细菌变异复杂，各地甚至各医院均有其自身的特点，故经验性用药可能存在着明显的地域差别。

（2）一般性治疗：①高热时可予物理降温或解热镇痛药；②痰液黏稠者应予化痰药物如羧甲司坦、氨溴索等；③有喘息者予平喘药物如二羟丙茶碱（喘定）、氨茶碱等；④还应注意全身水、电解质平衡的维持，适当增加补液量。

（3）胸部理疗：尽早上翻身床可有效避免长期卧位引起的坠积性肺炎，利于排痰；卧位时予叩背按摩、振动排痰；鼓励并教育患者进行有效咳嗽。

（4）雾化吸入：雾化吸入可降低痰液黏稠度，便于黏液纤毛的廓清。雾化液中可加入抗生素、氨溴索，利于增加肺内抗生素局部浓度、液化黏痰；伴有支气管痉挛时可加入β2-受体激动药。

（5）呼吸支持：有呼吸困难和缺氧表现（PaO2<60mmHg）时，应给予氧疗；严重缺氧或伴CO2潴留者需使用呼吸机进行辅助呼吸。