神经系统并发症

一、周围神经系统损伤

烧伤后周围神经系统损伤多见于臂丛神经和腓总神经。损伤大多数情况下发生于手术后，因止血带使用不当造成；也可因切削痂手术或瘢痕整复手术直接误伤神经所导致。以下就烧伤病人常见的臂丛神经损伤和腓总神经损伤做一简要介绍。

（一）臂丛神经损伤

主要原因为手术中上肢止血带位置不当、时间过长，或止血带下垫放的纱布垫厚度不足、止血带局部卷曲致压力不均匀等。也可因使用弹力绷带包扎上肢过紧、甚至偶有医生忘记松止血带的情况造成神经损伤乃至更为严重的后果，如肢体坏死。

正确的止血带位置应为上臂上1/3处。禁忌上臂中段上止血带，因为此处为桡神经沟所在部位，桡神经紧贴肱骨，而神经上方的软组织通常较薄弱，易发生桡神经损伤。上肢止血带时间应不超过1h。如果手术时间超过1h，需加压包扎术区，松止血带10～15min后再次上止血带。止血带的压力应根据患者实际情况做相应调整，小儿及消瘦患者应适当减小压力。

臂丛神经损伤的临床表现符合尺神经、桡神经或正中神经功能受损的表现。结合患者症状、术中上止血带的情况回顾及神经电生理检查结果，其诊断多无困难。

（二）腓总神经损伤

1.腓总神经损伤发生原因与臂丛神经损伤基本相似。需要注意的是，腓总神经在腘窝或腓骨小头处位置表浅。膝关节屈曲位时腘窝上方上止血带以及在腓骨小头处上止血带均可造成其压迫损伤。

2.腓总神经损伤的主要表现为：足背屈、外翻功能障碍，呈内翻下垂畸形；伸趾功能障碍；小腿前外侧和足背前、内侧感觉障碍。

3.压迫造成的上述周围神经损伤多为可逆性，主要治疗方法包括：①消除神经压迫的原因，及时打开术区敷料，减压重新包扎；②物理治疗、电刺激、针灸等，防止肌萎缩及纤维化；③每日进行被动活动，锻炼关节动度，防止手、足畸形（如马蹄足、爪形手）；④采用夹板或支架防止瘫痪肌肉过度伸展及肌腱挛缩（桡神经瘫痪可用悬吊弹簧夹板，足下垂用防下垂支架等）；⑤神经营养药物如维生素B1、维生素B6、维生素B12或甲钴胺等。

二、脑水肿

脑水肿是脑内水分增加导致脑容积增大的病理现象，可致颅内高压，严重者可导致脑疝，危及生命。脑水肿是烧伤后较为常见的并发症，尤其易发生于小儿患者，发生通常与补液不当密切相关。

（一）发病机制

1.基本机制　烧伤后脑水肿的基本发病机制是脑毛细血管通透性的增高以及细胞钠泵功能的减退。前者使大量血管内液渗出至脑细胞外间隙，导致细胞外水肿；后者使脑细胞转运Na+的能力下降，脑细胞内Na+和水积聚，造成脑细胞水肿。

正常情况下，脑毛细血管内皮细胞孔隙少而小，内皮细胞间彼此重叠覆盖、连接紧密，内皮细胞被一层连续不断的基底膜包围，基底膜之外更有许多星形胶质细胞的终足包绕。这些结构构成的血脑屏障，只容许一些小分子溶质通过，血管通透性很低。大面积烧伤后，由于全身炎症反应启动，大量促炎症介质释放。炎症介质可对内皮细胞造成直接损害，导致内皮通透性升高；此外，由于缺血-再灌注损伤引起的大量氧自由基释放，过度的脂质过氧化反应也能造成内皮细胞损害，导致毛细血管通透性增高。

钠泵功能减退的主要原因是脑缺血缺氧损害。脑组织对缺氧极其敏感，缺氧可使细胞ATP合成能力减退，致依赖于ATP提供能量的钠泵功能减退，Na+不能通过耗能方式向细胞外运转，造成过量Na+和水在脑细胞内积聚。烧伤本身可引起脑灌注减少，缺血缺氧损害；当合并吸入性损伤，或面颈部明显肿胀、存在气道压迫时，均可造成通气、换气功能障碍，加重脑细胞的缺氧损害。

2.医源性因素　主要是由于休克期内补充过多的水分或晶体，大量水分渗出至脑细胞外间隙，使细胞外液增多、稀释；随后，细胞外液中的水分又可顺渗透梯度进入脑细胞内；最终的结果是脑细胞内、外液均发生水肿。小儿由于神经内分泌系统及肾功能均未发育成熟，对体内过多的水缺乏精准而快速的调节，故补液过多时极易发生水中毒，导致脑水肿。因此，在小儿患者抗休克治疗时尤其需注意补液的总量、单位时间的补液量及各种补液成分的配比。

（二）临床表现和诊断

烧伤后并发脑水肿的临床表现有其自身的特点。早期多表现为烦躁、嗜睡或谵妄；进一步发展，则可出现颅内压增高的表现，如抽搐、昏迷、双侧瞳孔改变、视盘水肿、代偿性血压升高等；如病情进一步加重，可出现中枢神经的呼吸、循环系统功能衰竭，或并发脑疝。小儿患者可出现惊厥、谵妄、呼吸减慢或不规则、高热、脉搏洪大有力等表现，需与高热引起的惊厥相鉴别。通常根据典型的临床表现，结合患者面颈部严重烧伤、缺氧及过多液体摄入等相关病史，诊断并无困难。

（三）治疗

1.病因治疗　需密切控制补液量，以维持基本尿量为宜，或使患者处于轻度脱水状态，提高胶体液的比例，尤其是人血浆白蛋白的比例。人血浆白蛋白可以通过迅速提高胶体渗透压从而减轻脑水肿。

2.对症治疗

（1）脱水疗法：渗透性利尿药甘露醇为最常用的脱水药，通过提高血浆渗透压，使脑组织中的水分向血管内转移，从而达到减轻脑水肿的作用。常用剂量20%的甘露醇250ml静脉滴入，每日2～4次。甘油果糖脱水作用持久，但强度较弱，可引起溶血、血红蛋白尿，甚至急性肾功能衰蝎等并发症，故临床上已基本不用。非渗透性脱水剂七叶皂苷具有稳定血管内皮细胞、抗氧自由基及糖皮质激素作用；其脱水作用持久，半衰期可长达30h左右，无颅压反跳现象。常用剂量为10～20mg静脉滴注，每日1次。呋塞米和利尿酸钠为高效利尿药，可通过大量排尿间接脱水，但应用时应注意血液电解质监测，防止低钾。呋塞米常用剂量为20～40mg静脉滴入，每日2～4次；利尿酸钠25～50mg静脉滴入，每日2次。

（2）糖皮质激素：大剂量地塞米松可抑制炎症介质的损害，稳定脑细胞膜，促进钠泵功能恢复，改善线粒体功能，减轻氧自由基引起的脂质过氧化反应。常用剂量为40～80mg静脉滴注，每日1～2次。

（3）控制血压：避免高血压或低血压。血压高时会加重脑水肿，血压低时会引起脑灌注不足。

（4）降温治疗：物理或药物降温，必要时可采用冬眠疗法，改善机体代谢率，有利于脑水肿的治疗。

（5）其他：促进脑细胞代谢的药物，如三磷腺苷、辅酶A、胞磷胆碱等。

三、脑脓肿

脑脓肿是指由于化脓菌侵入脑内引起的化脓性炎症和局限性脓肿。烧伤患者并发脑脓肿多因脓毒症时化脓菌经血行途径传播引起，此外，颅骨电击伤的患者可因病原菌直接经坏死的颅骨入侵而并发脑脓肿。该病如果早期诊断及时、治疗得当，可取得很好的疗效。

（一）脑脓肿的分期

脑脓肿的发生实则是病原菌在脑实质内感染逐步发展的过程，临床上为方便描述，通常将其分为三期：

1.急性脑炎期　化脓菌侵入脑实质后，感染灶中心软化、坏死，出现小液化区，周围脑组织水肿。此期患者可出现急性感染的全身表现，如病灶邻近脑膜，可出现脑膜刺激症状。

2.化脓期　脑实质坏死灶逐渐液化，液化区可相互融合形成脓肿，未融合的液化区之间则出现间隔。此期患者全身感染的表现可有所好转。

3.包膜形成期　脓腔外围由纤维组织及神经胶质细胞增生而形成肉芽组织，使脓腔初步稳定（10～15d），肉芽组织进一步纤维化而形成稳定的包膜（4～8周）。包膜形成的快慢与致病菌种类、毒性、抗生素的应用以及机体抵抗力有关。

（二）临床表现和诊断

急性炎症期的患者通常表现为畏寒、高热、头痛、呕吐等全身症状。初期表现可被烧伤后脓毒症本身的症状所掩盖。如伴发脑膜炎，脑膜刺激征呈阳性。当感染发展至化脓期，上述表现有时会出现一定程度的好转。脓肿形成并进一步扩大后，即可出现典型的颅内压增高症状。患者头痛、呕吐症状好转后又出现，并较前期加重；有脉缓、血压升高，可伴视盘水肿；严重者可有意识障碍（嗜睡、谵妄或昏迷）。如感染进一步发展，可出现脓肿破溃或脑疝，病死率高。此外，依据脑脓肿所发生的不同部位，还可出现特异性的神经系统定位体征。例如小脑脓肿的头痛多在枕部，可出现眼球震颤，共济失调；额叶脓肿常表现为表情淡漠、记忆力减退，可伴有偏瘫和运动性失语等。

烧伤后并发脑脓肿的病例并不多见，通常与创面迟迟没有得到封闭，出现脓毒症，全身感染未得到有效控制有关。根据病史、典型的临床表现及头颅CT或MRI检查，可明确诊断。

（三）预防和治疗

早期切削痂手术，尽快封闭全身创面，避免脓毒症的发生是预防该病的关键。对于颅骨电击伤的患者，当坏死死骨感染、分离后，应尽快去除，防止感染扩散。一旦确诊脑脓肿，需立即予以治疗。

1.抗菌药物　通常认为首选抗菌药物治疗的指征是：直径较小，位置较深，位于重要功能区，无明显占位表现，全身感染症状轻，无颅内压增高或表现不明显的单发或多发性脓肿。脑脓肿在急性脑炎期多伴有血脑屏障的破坏，已证实许多抗生素可透过破坏的血脑屏障及脓肿包膜进入脓腔，达到治疗浓度。

抗生素的疗效与病灶的大小及病程长短有关，对于病灶直径<2cm并处于急性脑炎期者效果最佳。烧伤后并发脑脓肿的致病菌通常与血培养检查出的结果一致，因此，可依据血培养的结果应用敏感抗生素。抗菌药目标治疗提倡早期、足量、足疗程、联合用药原则，疗程至少持续4～8周。

2.类固醇激素　因为激素具有免疫抑制的副作用，通常不作为常规治疗。但当因脓肿破溃入脑室等原因出现严重中毒症状时，可考虑在应用足量抗菌药物的基础上进行大剂量、短程突击疗法。

3.CT引导下的立体定向穿刺引流术　该方法安全、准确、创伤小，是治疗脑脓肿极为有效的方法，能显著提高脑脓肿患者的治愈率。以往认为穿刺引流仅适合于单发和单房的脑脓肿；而最新研究表明，多发、多房的脑脓肿可采用一次或分次技术进行穿刺，同样安全可靠。甚至有研究提出一旦脓肿部位确定，无论包膜是否完全形成，均应尽快行穿刺引流。脓腔穿刺引流后，可留置引流管、进行抗生素持续冲洗脓腔等治疗，动态观察脓液的病原菌变化。

4.手术治疗　一般认为手术切除的指征为：①非功能区、位置表浅的脓肿；②穿刺引流术效果不理想者；③反复发作的脑脓肿；④脓腔内存在异物或碎骨片者。手术的优点在于脓肿清除彻底，不易复发；缺点在于具有较高的风险，创伤大，且手术如破坏功能区将造成明显的后遗症。