关节并发症

一、化脓性骨髓炎

化脓性骨髓炎的本质为病原菌引起的骨组织化脓性感染。所谓骨组织，包括骨膜、骨密质、骨松质及骨髓组织在内，“骨髓炎”实则是该病的惯用名称。

（一）病原菌种类及来源

在严重烧伤病人或电击伤病人，引起化脓性骨髓炎的病原菌多种多样，但几乎都与创面细菌培养一致。病原菌的来源通常包括以下四种途径：①骨周围的软组织出现化脓性感染，病原菌直接扩散，侵犯骨组织；②深度烧伤直接伤及骨组织，死骨长期暴露，导致化脓性感染；③全身感染时或其他部位出现化脓性感染灶时，病原菌经血行途径播种至骨组织；④烧伤或电击伤合并开放性骨折，或合并闭合性骨折，经手术切开复位、内固定手术后出现的继发性感染。烧伤或电击伤后并发的化脓性骨髓炎以第一种方式最为多见。

（二）发病部位

烧伤后化脓性骨髓炎通常发生在外周软组织薄弱的四肢长骨如指（趾）骨，胫骨等处。原因是上述部位在严重烧伤后易形成Ⅳ度创面，伤及骨组织；或伤后末梢循环完全受损，造成指（趾）骨的干性坏死，长期暴露。

（三）临床表现及诊断

血源性骨髓炎在急性期可表现出明显的全身感染症状，如寒战、高热、肢体肿胀、疼痛等；其余两种由局部感染蔓延造成的化脓性骨髓炎通常除局部感染症状外，不会出现典型的全身症状。化脓性骨髓炎的骨骼X线片在急性期后可表现出骨组织的影像学改变及周围软组织肿胀等表现。根据X线片结果及上述临床表现可对该病做出诊断。

（四）治疗

化脓性骨髓炎的治疗方案主要包括：①针对化脓性骨髓炎的发病原因，早期清除局部感染创面对于预防本病意义重大；②对于早期因大面积切削痂植皮而暂未予以处理的指（趾）骨末节，应涂2%的碘酊预防感染，尽量拖延其溶痂时间；③对于烧伤合并开放性骨折的患者，更应在黄金时期（伤后6～8h）内行清创术，尽可能将开放性骨折变为闭合性骨折；④急性血源性骨髓炎应在疑似诊断时即给予足量抗生素治疗，通常发病5d内使用有效的抗生素可取得较好的疗效，而超过5d或细菌对抗生素不敏感则疗效明显降低，抗生素的应用应以创面细菌的药敏试验结果作为指导；⑤有全身表现者还要注意综合治疗，如增强机体免疫力、营养支持、水电解质平衡紊乱的纠正等；⑥化脓性骨髓炎出现局部脓肿时，要重视切开引流、持续负压吸引、抗生素持续冲洗及坏死组织和死骨的清除等。

二、急性化脓性耳软骨炎

急性化脓性耳软骨炎是指耳软骨及软骨膜的急性化脓性炎症。耳软骨炎在耳部烧伤患者中的发病率，国内不同文献报道有较大差异（从1.5%～27%不等），其原因可能与各医疗单位对耳部创面处理方法不同有关。

（一）耳廓的解剖特点

耳廓的轮廓支架由弹性软骨构成，其外表凹凸不平；软骨血供来自外层软骨膜，软骨膜感觉神经丰富而血运较差；软骨膜外由极少的软组织及菲薄的皮肤覆盖。

由于上述解剖特点，耳廓发生深度烧伤后，具有如下几个特点：①耳廓容易发生Ⅳ度烧伤，直接损伤耳软骨，致耳软骨坏死；②分泌物易在耳廓的低凹处聚积，不易引流；③耳软骨抗感染能力差，易被周围坏死组织或脓液中的细菌直接侵犯，造成化脓性感染；④耳软骨一旦发生感染，细菌极易沿耳软骨膜扩散，导致全耳软骨炎；⑤耳软骨感染后，因其感觉神经丰富，故疼痛明显。

（二）临床表现与诊断

当病人发生化脓性耳软骨炎时，早期常有耳廓灼热、肿胀、疼痛感；形成脓肿后可出现波动感，疼痛加剧；如脓肿破溃，可有脓液流出。根据上述典型的临床表现，即可诊断该病。

（三）预防

临床上救治大面积烧伤患者时，耳部创面易被忽视。而早期积极、正确地处理耳部创面，注重细节，加大预防力度，可以大大降低耳软骨炎的发生率。以下细节的重视对预防化脓性耳软骨炎具有重要的意义：①耳部Ⅲ至Ⅳ度烧伤时，创面早期宜采用暴露疗法，涂1%的碘酊或其他抗菌溶液，防止感染致过早溶痂；深Ⅱ度创面可采用半暴露方式并经常更换敷料，敷料最好具有一定的可塑性，能够紧贴创面。②利用小枕或环形垫保护耳廓，防止其受压。③如渗出液较多，需用棉球填塞外耳道并及时更换，促进渗出液引流。④如果耳廓焦痂开始溶解，需每日至少清创1～2次，去除已溶解的坏死组织，基底采用半暴露或包扎治疗（可应用二甲亚砜+庆大霉素混合溶液，利于抗生素向深部组织渗透）。⑤耳部Ⅲ度创面可以早期行切痂植皮进行覆盖。⑥注重耳部创面细菌培养。

（四）治疗

以往的观点认为，当脓肿形成后可行切开引流，充分敞开并持续换药。目前有学者指出，该方法病程长，换药工作量大，且增加患者的痛苦。新观点认为，为了尽可能保留耳廓外观，一旦耳软骨炎的诊断明确，无论是否出现波动感（即脓肿是否形成），均应立即行手术切开。术中需彻底清除坏死组织，包括肉眼不易发现的失活、感染的组织。

（杨红明　沈小鹏）

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