肾替代疗法治疗烧伤后高钠血症

水、电解质和酸碱平衡紊乱是大面积烧伤后常见的并发症，严重时可危及生命。轻度的水、电解质和酸碱平衡紊乱，可根据病因调整补充量和排出量而纠正。严重的水、电解质和酸碱平衡紊乱往往病因复杂、危害大，仅仅通过一般方法难以及时纠正。

烧伤休克期发生高钠血症往往与补充钠盐过多，以及悬浮床或烤灯烘烤创面导致大量水分丢失有关。及时控制钠盐、增加水分补给可以缓解轻度的高钠血症，血钠浓度过高（血钠浓度大于160mmol/L）时可采取血液净化治疗，一般情况休克期高钠血症通过血液净化治疗都能及时纠正。

严重感染引发的烧伤脓毒症常常并发高钠血症，救治非常困难，病死率极高。目前烧伤脓毒症时高钠血症发病机制尚不明确，可能与机体内钠的异常分布有关，此时虽然限制钠盐入量，或适量补充水分，但多不奏效。解放军总医院第一附属医院的回顾性研究显示：重症烧伤并发高钠血症病人的预后与外周血钠离子浓度峰值、持续时间、机体感染程度、患者精神症状关系密切。合并脓毒症和序贯性多器官衰竭的重症烧伤病人（死亡率50%）中，多数死亡病例合并有高钠血症。此类患者均发病突然，发展迅速，以出现精神症状或原有精神症状加重为突出表现，如烦渴、躁动、神志恍惚、谵妄，甚至昏迷。高钠血症对病人的损害是多方面的。高钠血症大鼠模型及临床研究都表明高钠引起的血浆渗透压持续异常和血浆渗透压的急剧变化与病人发生中心性脑桥髓鞘破坏有密切关系。持续的细胞内、外钠离子浓度的变化可诱发肌肉组织有氧糖酵解代谢紊乱。另外，高钠血症患者均发病突然，病情发展迅速。这就要求临床上在发现病情变化后，一定及时治疗，尽量缩短外周血高钠状态的时间；但同时，又要重视治疗过程中避免外周血渗透压发生急剧变化，造成组织细胞水肿。

肾替代疗法是模拟机体肾脏滤过功能，清除体内多余的溶质和液体，从而维护内环境稳定的一类治疗方式的总称。它包括血液透析和血液滤过等多种方式。近年来，肾替代疗法在危重烧伤救治中的应用越来越受到重视，在纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱，滤除炎症介质调控炎症反应反面发挥了重要作用。

解放军总医院第一附属医院利用持续性血液滤过具有补液方便、内环境和水平衡控制较好、血流动力学稳定、改善气体交换参数等优点，通过不断检测血钠浓度，调整置换液钠离子浓度，逐渐地降低病人外周血钠离子浓度，使血液和细胞外液及细胞外液和细胞内液之间在治疗过程中始终保持较小的渗透压差，直至最终恢复生理水平，从而既避免了血液渗透压和细胞外液渗透压急剧变化带来的不良后果，又在较短时间内将血钠浓度恢复至生理水平，改善了临床症状。

常规的血液透析方法全身使用抗凝剂，对于大面积烧伤患者有致命的危险，其原因为：①严重烧伤患者本身即有血细胞破坏、凝血机制障碍等情况；②患者凝血机制的紊乱有可能诱发早期手术创面的大量出血、渗血和继发创面感染、植皮失败；③严重烧伤患者易发生应激性溃疡，凝血机制的紊乱有可能导致严重的消化道出血等。基于此，柴家科等人在国内率先开展了使用无肝素血仿膜透析疗法治疗危重烧伤脓毒症，纠正高钠血症，取得了满意的疗效。并在此基础上，进一步探讨了肾替代疗法改善烧伤脓毒症患者病情的机制。结果发现，通过肾替代疗法可有效清除脓毒症患者血内的内毒素和致炎介质，调整电解质平衡，稳定血流动力学，并能改善动脉氧饱和度、血氧分压，使组织氧摄取率显著升高。

总之，大面积烧伤病人由于创面短时内无法完全封闭，很难避免创面感染。加强创面处理，从根本上控制、消除感染源，为控制炎性介质提供前提条件，在此基础上，结合肾替代疗法部分清除体内致炎介质，促进机体抗炎介质和致炎性介质平衡的恢复，减轻机体炎性反应，并保持体内电解质水平稳定，这将对烧伤脓毒症的防治有重要的意义。

【典型病例】

病例1：男性，20岁，既往健康。工作事故中被热水烫伤。烧伤总面积98%，其中Ⅲ度面积47%，深Ⅱ度面积48%，浅Ⅱ度面积3%。患者伤后2h急诊入院，在严密的血流动力学监测下，接受常规复苏抗休克治疗。一般状况稳定，血流动力学指标及各项实验室检查结果均维持正常范围。伤后29h行四肢创面切痂，大张异体皮、微粒自体皮植皮术，手术面积42%TBSA。经过一周的持续治疗，患者一般状况维持良好。然而，在伤后第9天出现严重的肺部感染合并ARDS，体温持续在39.5℃以上，心率120/min以上，呼吸频率28/min，并出现谵语、嗜睡等精神症状，血白细胞计数达12×109/L。同时，血清钠迅速从140mmol/L升至158mmol/L，而血肌酐和尿素氮水平则无显著升高。对此，我们将透析液成分调整为：Na+130mmol/L，K+3.5mmol/L，Cl-98mmol/L。经过连续4d，每天一次的透析，患者血清钠从158mmol/L降至136mmol/L。其他临床体征和实验室检查结果也明显好转。在进一步的综合治疗下，患者伤后两个月创面愈合出院。

病例2：男性，22岁，既往健康。因弹药爆炸起火致全身烧伤。烧伤总面积97%，其中Ⅲ度面积90%，深Ⅱ度面积7%，合并重度吸入性损伤。患者伤后2h被送至当地医院。予补液抗休克、抗感染、气管切开、胸、背部切开减张，全身创面涂磺胺嘧啶银等治疗，休克期度过不平稳，前48h处于浅昏迷状态，伤后4d乘直升飞机转来我院。入院查体：体温不升，呼吸28/min，烦躁、口渴明显，心率140/min，双肺呼吸音粗。全身除头部有2%，左大腿前面及根部、双腋有1%的皮肤未烧伤外，其余全部烧伤，创面呈皮革样，无触痛，后背臀部创面受压潮湿，部分痂皮脱落，其表面可见栓塞血管网。辅助检查：WBC 4.0×109/L HGB 109g/L，PLT 33×109/L，K+3.3mmol/L，Na+168mmol/L，Cl-115mmol/L。入院后予补液抗休克，并先后3次行血液净化治疗，改善脓毒症症状、纠正电解质紊乱。入院第3天，患者精神好转，安静，口渴感消失，尿量维持在100ml/h左右，心率：90～100/min，心肺听诊无异常，肠鸣音3～4/min，辅助检查：Na+146mmol/L，K+3.9mmol/L，Cl-108mmol/L，遂于全身麻醉下行四肢切痂，自体微粒皮加大张异体植皮，头腹部取皮术。手术顺利，术后病情进一步好转，在进一步的综合治疗下，患者伤后一个半月创面愈合。

（柴家科　申传安）

参考文献

[1] 叶任高，杨念生，陈伟英.补液疗法.上海：上海科学技术出版社，2003.

[2] 袁仕安，杨晓东.烧伤后水电解质失调及酸碱失衡.实用医药杂志，2004，21（6）：566-569.

[3] 葛绳德.烧伤后水电解质和酸碱紊乱.中华整形烧伤外科杂志，1995，11（2）：144-147.

[4] 郭振荣.烧伤休克期补液的思考.中华烧伤杂志，2005，21（5）：321-323.

[5] 孙永华.重烧伤后液体复苏及早期救治的进展.中华外科杂志，2004，42（7）：385-387.

[6] 陈玉林.严重感染与高钠血症.上海医学，2002，25（9）：601.

[7] 向继斌.56例烧伤并发高钠血症相关因素分析与治疗.医学临床研究，2006，23（10）：1668-1670.

[8] Fried LF，Palevsky PM.Hyponatremia and hypernatremia.Med Clin North Am，1997，81：586-609.

[9] Patricio A，Pazmino B，Patricio P.Treatment of Acute Hypernatremia with Hemodialysis.Am J Nephrol，1993，13（4）：260-265.

[10] Chai JK，Diao L，Sheng ZY（Sheng CY），et al.Heparin-free hemodialysis in the tretment of hypernatremia in severely burned patients.Burns，2000，26（7）：634-637.

[11] 柴家科，盛志勇，高建川，等.111例烧伤脓毒症的发生特点及转归.中国危重病急救医学，1999，11（12）：721-724.

[12] Soupart A，Peaninckx R，Namias B，et al.Brain myelinolysis following hypernatremic in rats.J Neuropathol Exp Neurol，1996，55（1）：106-113.

[13] Ann C，McKee MD，Marc D，et al.Central pontine myelinolysis in severely burned patients：Relationship to serum hyperosmolality.Neurology，1988，38（8）：1211-1217.

[14] 柴家科，刁力，盛志勇，等.脓毒症大鼠骨骼肌有氧糖酵解过程与细胞内钠离子浓度改变的关系.中华医学杂志，1999，79（7）：546-548.

[15] 柴家科，申传安，李冀军，等.血液滤过对烧伤脓毒症病人血中炎性介质的清除作用.中华医学杂志，2001，81（15）：943-944.

[16] 柴家科，郭振荣，盛志勇，等.血仿膜肝素吸附无肝素血液透析治疗烧伤患者高钠血症.中华医学杂志，1998，78（8）：619-620.