烧伤合并颅脑损伤

颅脑损伤是烧伤复合伤中较为常见的一种复合伤，此类患者伤情较重，病情一旦恶化，往往救治极为困难，病死率较高，所以应引起医护人员的高度重视。

一、诊断

开放性颅脑损伤由于症状、体征较为直观，所以诊断相对容易明确，而闭合性颅脑损伤往往由于严重烧伤的存在而被掩盖或忽视。大面积烧伤或合并有中毒症状的烧伤患者，由于烧伤创面、休克、严重电解质紊乱或中枢神经中毒等因素存在，伤员本身即存在肢体感觉、运动障碍，加之颜面水肿严重，常规的体格检查往往难以做到迅速有效的诊断。另外，对于严重烧伤伤员，医护人员会把注意力过多地集中于烧伤救治，从而可能会忽略脑外伤等复合伤的早期诊治。因此，对于有头部外伤史，伤后意识丧失或昏迷的患者，应高度怀疑颅脑损伤的发生，在密切观察伤员的意识状态、生命体征、神经反射活动等的同时，应尽量做到系统全面的检查，及时行头颅CT或MRI检查，必要时请相关科室会诊，以便及早诊治。一些伤员在抗休克治疗后仍存在意识模糊、烦躁、呕吐，此时应考虑：①抗休克复苏的液量如何？②结合受伤史（特别是有车祸、爆炸伤、高处坠落伤者），应怀疑是否合并有颅脑损伤。一些伤员即使入院时头颅CT未见异常，经补液后，随着休克的纠正、血压的回升，加重颅内出血，脑挫裂伤可发生脑水肿。因此对可疑伤员应复查头颅CT，以期及时诊断颅内血肿和脑水肿。

除注意检查意识状态、瞳孔外，要特别注意血压、脉搏、呼吸的变化。严重烧伤常伴有脉搏增快至100～120/min以上，血压下降，脉压缩小等休克表现；呼吸减慢者少见。而合并颅脑损伤者，血压往往明显上升，脉压增大超过40～50mmHg，心率、呼吸变慢等。特别应注意的是因受烧伤的影响，颅脑伤伤员心率变慢是相对的，一般很少低于80/min，这有别于单纯颅脑伤。

二、治疗

（一）非手术治疗

对于烧伤合并轻微颅脑损伤，如脑组织挫裂伤、颅骨裂缝骨折等，以保守治疗为主。但当合并大面积烧伤时，应在积极抗休克的同时，注意预防脑组织水肿的发生。

1.适当的补液量、补液速度和补液成分　在血流动力学稳定的前提下，应依据伤员烧伤面积、尿量、生命体征等适当控制输液量，一般尿量维持在50ml/h左右即可。同时注意控制补液速度，在相对确定伤员当日输入液体总量后，强调匀速输入和交替输入晶体、胶体和水分，并适当增加胶体比例，必要时晶体：胶体比例可达1:2，以适当提高胶体渗透压，预防脑组织水肿。有条件时，可在抗休克的同时进行有创血流动力学监测和动态颅内压测定，以精确控制输入液体总量，从而达到有效抗休克和防止脑水肿的双重目的。

2.脱水药的应用　脱水药是颅脑损伤治疗中常用的药物，能迅速减轻组织水肿程度。颅脑外科中常用的是渗透性脱水药——20%的高浓度甘露醇，在烧伤合并颅脑损伤的救治过程中，高浓度甘露醇虽然可降低颅内压，预防脑疝的发生，但同时也会造成血容量的相对不足，加重烧伤休克程度，不利于烧伤休克的治疗。在烧伤治疗中建议将20% 甘露醇稀释为5%的浓度后静脉滴入，这样既不易引起严重的脱水与电解质紊乱，又能达到复苏抗休克、防治脑水肿的双重目的。脱水性利尿药如呋塞米等在烧伤合并颅脑损伤伤员救治中的应用，目前主张谨慎使用，在补足血容量和纠正水电平衡紊乱的前提下，可适当给予利尿药，但不主张长期、大剂量使用利尿药。

3.糖皮质激素的应用　肾上腺糖皮质激素具有抑制炎症反应、减轻机体应激反应、稳定细胞溶酶体膜、抑制氧自由基诱导的脂质过氧化反应、减轻血管通透性等作用。因此，糖皮质激素已被广泛应用于临床治疗，在烧伤合并颅脑损伤的治疗中主张短时间、小剂量给予糖皮质激素，以防止加重感染等糖皮质激素副作用的发生。常用药物如地塞米松20mg/d，连用3d；或右倍他米松磷酸钠5mg/d，连用3d。

4.适当控制体温　烧伤后的发热反应是烧伤合并颅脑损伤患者常见的体征之一，高体温会导致脑组织氧耗增加，代谢异常增高，加重脑组织缺血缺氧的程度，加重脑组织水肿。因此，降低全身或局部温度是减轻烧伤合并颅脑损伤后脑水肿发生发展的重要措施。研究表明，颅内温度每下降1℃，脑耗氧量即可降低6.7%，脑脊液压力可降低5.6%。目前，降温的方法很多，较为公认的是头部局部物理降温，它可以直接降低脑组织耗氧量和代谢反应，抑制脑水肿的发展。冰帽是降低颅脑温度最常用的方法。另外，适当给予降温药物如赖氨匹林、吲哚美辛等也可较好地控制全身体温，减轻脑组织水肿。

（二）手术治疗

烧伤合并颅脑损伤伤员如有开放性颅骨骨折、急性硬膜外血肿等明显症状者、急性硬膜下血肿厚度大于1cm或中线移位大于5mm者、脑内血肿有明显症状者、闭合性凹陷性颅骨骨折骨片下陷1cm以上者，应在积极处理烧伤休克的同时，于伤后24h内紧急施行手术治疗，以挽救伤员生命，减轻后期神经功能障碍的发生。

（三）治疗的矛盾与对策

大面积烧伤早期需补液行抗休克治疗，休克必须及时纠正，不能因颅脑损伤而限制补液量。休克缺氧势必加重脑水肿，只有纠正了休克，方可能控制脑水肿。具体处理方法是①补液：适当地控制输液总量，特别是水分，同时增加胶体液的比例，可使晶胶比达到1:1甚至1:2，力求输液速度要均匀。②降颅压：降颅压可采用20%甘露醇、20%白蛋白。笔者认为在休克期不宜使用呋塞米降颅压，因呋塞米易致电解质紊乱，不利于烧伤休克的纠正，从而影响脑水肿的纠正。在高颅内压形成之前，可将20% 甘露醇稀释为5%后静滴，或用人血白蛋白10～20g，每4～6小时重复静脉给予一次。③保证氧供充足：保持呼吸道通畅，充分给氧。头颈部深度烧伤、中度吸入性损伤，气管切开指征宜放宽，改善脑缺氧与脑循环状况，减轻脑水肿的发生。④降低脑的氧消耗：抑制代谢、降低脑耗氧量，头置冰帽为颅内降温最常用的方法。⑤急诊手术：颅内血肿危及生命者，在抗休克同时急诊开颅手术清除血肿。