烧伤合并胸腹部和内脏损伤

当烧伤合并胸腹部、尤其是内脏损伤时，常因大出血、血气胸、腹膜炎等，对呼吸循环功能产生严重的干扰，加速、加重了烧伤病理过程，致使休克不但出现早，而且非常严重，如不及时抢救与治疗，伤员常在短期内死亡。

一、诊断

开放性胸腹部内脏损伤的诊断一般无困难，而闭合性损伤的诊断，由于严重烧伤后的剧烈全身反应以及烧伤创面的存在，使内脏损伤的特征可能被掩盖，例如在伴有胸腹联合伤者，明显的胸部伤口和引人注目的呼吸困难征象，常会使医务人员的注意力集中于胸部伤而忽视了腹部伤的检查，从而发生腹部伤的漏诊或误诊。对此，除详细询问受伤史，进行全面体格检查外，关键是考虑复合伤的可能性，要密切观察伤员对治疗的反应，一旦出现伤情与烧伤的严重程度不相符，或对治疗反应差的伤员，应高度警惕，必要时作一些辅助检查，如X线检查、胸腔穿刺、腹腔穿刺、灌洗等，力争尽早做出明确诊断。

二、治疗

（一）合并胸腹部损伤的处理原则

与非烧伤伤员基本相同，如果合并伤危及伤员生命时，在积极复苏抗休克的同时予以处理，否则待休克被控制后尽早处理。胸腹部复合伤病情多危重，其诊治原则为先抢救再诊断，首先保持呼吸道通畅、吸氧，行血压、心电图、呼吸、血氧饱和度等监测，留置尿管，对已出现休克或早期休克者，迅速建立2～3条静脉通道，在输注平衡盐、代血浆的同时，快速备血，尽早输血，迅速有效地补充血容量，以保证重要脏器血供；在积极扩容的基础上，必要时可使用血管活性药物调整血压，并常规行胸、腹腔穿刺术。对于血气胸根据病情及时放置胸腔闭式引流，改善胸腔容积；对诊断不明的胸腹部外伤，病情允许时及时行立位X线检查，并行B超检查；对明确或高度可疑有腹腔脏器破裂者，应尽早行剖腹探查术；血气胸放置胸腔闭式引流管后经观察有手术指征者及时行剖胸术；对有心脏压塞体征，怀疑心脏损伤者，立即行开胸探查术。

（二）急救

1.同单纯烧伤与胸腹部伤，但应特别注意：①制止活动性大出血；②解除呼吸道梗阻；③恢复胸腔的完整性，使开放性气胸变为闭合性气胸；④严重胸腹伤或头面部烧伤，估计有呼吸道梗阻征象者，应尽早作气管切开或插管。

2.防治休克，怀疑有胸腹部伤者，即使烧伤面积不大，亦应及早进行吸氧、输液等抗休克治疗。

3.如果怀疑有腹腔内脏损伤或骨盆损伤时，应避免应用下肢输液，以防因下腔静脉破裂，不仅输液不能起到应有的作用，而且可加速失血。

4.接诊疑有胸腹部损伤的伤员，应充分暴露身体各部分，以防遗漏受伤部位，开放性伤口较小者应先行消毒，然后于局部麻醉下探查深度，再行包扎；对于腹内组织、器官脱出者则先用生理盐水纱布覆盖，再以无菌换药碗罩盖；胸部开放性伤口经探查后，应先行清创缝合，变开放性伤口为闭合性伤口。

（三）合并胸部损伤

轻的仅伤及胸壁软组织，重的可伤及肋骨、胸膜、肺、心脏及大血管。这些损伤常可同时存在，因此伤情更为严重，有时合并胸腹部脏器伤，更增加了伤情复杂性。烧伤合并胸部损伤的治疗原则，与无烧伤基本相同，但应注意以下几点：

1.有胸壁烧伤的开放性气胸，可先切除烧伤的焦痂，应用自体皮封闭创面；如有较大的胸壁缺损，可以游离一部分肌肉作为转移肌瓣来修补缺损部。在前胸壁可以用胸大肌，在下胸部和后胸壁可利用背阔肌，它们都有丰富的血液供应，转移肌瓣要够大，缝合后不要有张力，以防坏死和裂开。放置胸腔引流管，裸露的创面行自体或自异体混合游离植皮。

2.通过烧伤创面进行胸部手术者，放置引流管后，同时即将术区周围坏死组织彻底清除，切口周围最好植自体皮。

3.单纯的闭合性气胸，胸腔积气量少不影响呼吸功能者，一般不作处理，待其自行吸收；中等量气胸治疗需进行胸膜腔穿刺抽气或行胸腔闭式引流；积气量大影响气体交换时，若不会因一次抽气超过400～1000ml引起纵隔突然摆动或移位，造成呼吸及循环障碍，发生休克者，可采用一次穿刺排气的方法，避免反复穿刺，尤其是通过创面者，以减少对胸腔感染的机会；凡伤后早期即出现大量气胸者，应尽早插管做胸腔闭式引流。在处理气胸的过程中，不要忽略张力性气胸的存在。

4.除活动性大出血，胸腔积血进行性增多需立即开胸探查外，一般少量积血可自行吸收，可暂不穿刺；中等量以上的血胸，不应通过创面反复穿刺，尽量一次抽净血液，效果不佳者应作胸腔闭式引流，以减少脓胸形成的机会。

5.选择穿刺点和放置胸腔引流管的位置应远离或避开烧伤创面，达到治疗目的后，应尽早拔除引流管，以减少感染的途径。

6.单纯单根肋骨骨折，一般无需特殊处理，可采用肋间神经封闭术，用1%～2%普鲁卡因溶液3～5ml，直接注射到骨折处或注射到骨折部近端的肋间神经周围，应包括受伤肋骨的上、下各两条肋间神经。止痛效果不佳，或必须通过烧伤创面反复穿刺封闭者，可考虑应用止痛药。

7.多处多根肋骨骨折，尤其伴有胸壁软化（浮动胸壁）者，在严重烧伤病理生理紊乱的基础上，再加上胸壁的反常呼吸运动，较烧伤合并胸壁损伤者更易引起呼吸和循环功能障碍，包括肺水肿和肺不胀，组织缺氧将会更加严重，对此必须采取紧急措施。关键的治疗方法是制止胸壁的浮动，稳定呼吸功能。肋骨牵引是制止因胸壁软化所致胸壁反常呼吸运动的有效方法，但若通过烧伤创面进行肋骨牵引，可能增加感染的机会。此类伤员呼吸困难、缺氧，常较严重，气管切开应及早进行，并加压给氧，以改善缺氧状态，但应避免长时间吸入高浓度氧，以防发生氧中毒；呼吸机辅助呼吸，最好采用呼气末正压通气（PEEP）的方式。通过正压辅助呼吸，利用正压使肺膨胀，以对抗胸壁反常呼吸运动，可维持良好的呼吸和循环功能。因此，在早期接受正压辅助呼吸者，可暂不考虑肋骨牵引。对有剖胸探查指征的，宜在胸内病变处理结束后，以钢针做断端内固定，此法尤其适用多根双骨折患者；如范围小，位于后背者可采用棉垫加压包扎；位于前胸部，可做肋骨悬吊牵引。

8.预防肺水肿，关键是制止胸壁的反常呼吸运动造成的纵隔摆动。抗休克的补液量应考虑烧伤本身的需要量，并把胸部外伤后的失血量估计在内，以能使临床休克指标满意为度；并适当增加全血、血浆和人体白蛋白的输入量，减少电解质和水分的入量，以预防肺水肿的发生；有条件的单位应在Swan-Ganz导管或PICOO血流动力学的监护下指导液体复苏；测定血管外肺水量变化以了解肺水肿的消长情况；适当地应用血管扩张药以改善肺脏的微循环。治疗中经常进行肺部听诊，随时发现有无湿啰音，一旦有肺水肿的征象，立即给予相应的处理，首选利尿药的应用等。

9.心脏压塞为胸部刺伤的最严重症状之一，35%～40%心脏压塞病人有颈静脉怒张、脉压差降低、心音遥远等明显的特征性Beck三联征。怀疑有心脏损伤者，在积极抗休克的同时应立即开胸探查。

10.对开放性胸部损伤、胸腔内安置闭式引流和胸部手术者，应经常检查有无胸膜腔感染迹象，做到及早发现，及时处理。

（四）合并腹部损伤

处理原则与无烧伤者大致相同。烧伤合并腹腔实质性脏器破裂者，抗休克复苏补液量应将脏器破裂后的失血量预计在内。腹壁有烧伤的伤员应注意以下几点。

1.一旦腹腔穿刺有不凝积血，即多为肝脾破裂或腹部大血管损伤，不必进行过多辅助检查，尽量缩短术前时间，在抗休克的同时紧急行剖腹探查术，此时纠正失血性休克的关键是手术止血，企图通过输血、补液纠正休克而忽略剖腹探查是本末倒置。腹部外伤经X线、B超等检查诊断仍不明确，不能除外腹腔内脏器损伤者，可采用诊断性腹腔灌洗术，吸出液有下列一项者即为阳性：①肉眼血液、胆汁、肠内容物；②显微镜下白细胞计数大于0.1×109/L，红细胞计数大于0.1×1012/L；③淀粉酶大于520U/L。

2.如不妨碍手术操作，切口应尽量选择在健康皮肤；切口经过烧伤创面者，因这种手术切口边缘有大量失活组织，术后易发生坏死和感染，会导致切口裂开及内脏脱出等并发症。因此术中应一并切除切口周围的烧伤组织，如果腹腔内无明显污染，腹壁切口可直接缝合。切痂处尽量行自体皮移植，覆盖创面，如果躯干前为广泛深度烧伤，自体皮源不足，可在远离切口处行异体皮加微粒自体皮覆盖。术后腹膜外置乳胶管引流，24～48h拔除，切口多可一期愈合。

3.腹部开放性伤口，应采用减张缝合和腹膜外置引流管，这种方法特别适用于开放性伤口周围有创面者，如果创面为Ⅲ度，同时切痂植皮。一般腹膜外引流管于术后48h拔除。

4.腹腔内是否放置引流管，依伤情而定。腹腔污染严重、弥漫性腹膜炎时，手术后可放置多根双套管引流并加持续负压吸引。此外也可采用含抗生素的等渗盐水腹腔灌洗。注意引流管应经腹壁适当位置引出：①尽量避免通过烧伤创面，另作腹壁戳口引出体外，以减少感染的机会；②应考虑引流路径最短，这样便于引流管的引出；③戳口不可过小，以免引流不畅，亦不可过大，以防小肠和网膜脱出；④引流管应用缝线或别针妥善固定于腹壁上，防止脱出或滑入腹腔。腹腔内引流管放置的时间应根据损伤脏器的种类及手术类型而定，如引出的液体逐渐减少，48h后即可拔除。对为预防可能发生的吻合口瘘及某些实质脏器损伤，尤其是肝损伤后为充分引流而放置的引流管，放置时间应适当延长，一般为3～5d，减少感染的发生。

5.烧伤合并腹部损伤，腹腔内虽经止血，病灶清除引流，但有时由于切口经过烧伤创面，腹腔内感染的机会较无烧伤者为高，故应注意腹膜炎和腹腔内脓肿的发生，应及时发现，及时处理。