烧伤合并骨关节损伤

一、诊断

对烧伤怀疑合并骨关节损伤的伤员，早期诊断以病史、体征为主，如主诉疼痛、局部压痛、叩击痛。X线检查需在病人没有重要内脏伤和严重休克时进行，最好在急诊室内用小型X线摄像机在不搬动病人情况下摄片。X线片可确定骨折部位、类型，对诊断和治疗均有帮助。严重多发伤，特别是交通伤或其他挤压伤后，骨盆骨折发生率较高，骨盆骨折凭体征极易查出，表现为骨盆部畸形，耻骨联合、髂骨翼部的触痛，常伴有股骨上端或转子骨折。骨盆骨折本身多无致命危险，但骨折同时发生的盆腔脏器伤或后腹膜大血管伤、腹膜后血肿易漏诊，髂部血管伤后进行性腹膜后出血，常致伤员死亡。

二、急救

急救处理与单纯烧伤或骨关节伤大致相同。但注意后送时将伤肢妥善固定、伤口予以适当加压包扎，不要因烧伤而忽视。抗休克处理时输液和输血量亦应较单纯烧伤者为多，尤其是合并血管损伤大出血的伤员。

三、骨关节损伤的处理

一般应在休克被控制、全身情况稳定后再进行，但有大出血的伤员，必须立即手术；开放性骨关节伤者手术也应尽早实施。抗休克复苏的同时妥善固定伤肢，以减少疼痛，防止骨折移位造成的骨断端损伤血管，加重出血。

对局部皮肤无烧伤的骨关节伤处理，其方法与单纯骨关节损伤基本相同。

对局部皮肤有烧伤的骨关节伤，原则上无论烧伤面积大小，应在积极防治休克的同时，尽可能争取在伤后6～12h内进行清创。利用肌肉或应用局部皮瓣、肌皮瓣将骨折端封闭覆盖，同时削除或切除骨关节周围烧伤焦痂组织，游离移植自体皮或自异体皮混合移植，封闭创面。对合并大血管损伤者，应及早手术进行血管吻合、修补或自体静脉移植术，以挽救肢体。除非肢体已烧毁，否则不要轻易截肢。对合并头、面、颈和脊椎等特殊部位的骨关节伤，一般对其他创面的处理影响较小，可暂不作特殊处理。其处理方法大致如下：

1.大面积烧伤合并闭合性骨关节伤，一般早期不宜做过多的骨关节伤处理，只要伤情允许，深度烧伤创面争取早期切痂植皮，尤其骨关节损伤处优先考虑。至于骨折的处理方式依伤情而定，若伤员情况良好，切痂植皮同时采用切开复位内固定或外固定架固定。

2.小面积深度烧伤合并闭合性骨关节伤，最好一次全部切除坏死组织，应用大张自体皮游离移植或轴型皮瓣覆盖创面，术中视骨折情况行手法复位外固定或切开复位内固定。

3.小面积浅度烧伤合并闭合性骨关节伤，若能手法复位者，可采用复位后加压包扎，外用固定架固定，1周左右检查创面，若无创面感染征象，可固定至骨折基本愈合为止；若有感染迹象，应加强创面换药，有针对性地使用抗生素。不能手法复位者，如股骨骨折、小腿或前臂双骨折等，可考虑行骨牵引。牵引针尽可能避免通过烧伤创面，若必须经过创面，则进针处的局部深Ⅱ度或Ⅲ度创面应先削除烧伤组织，植自体皮后再进行，以减少感染的机会。

【典型病例】

患者：张某，男性，33岁。因车祸并起火伤及双上肢及左下肢。右上肢及胸部严重烧伤，表皮呈焦痂状，左上肢有多个散在伤口，有鲜血流出，左下肢疼痛剧烈、畸形并觉有骨擦感，活动受限。伤后曾在当地医院治疗，伤后2d转来我院。入院专科查体：右上肢除手掌部分掌面正常外，其余均为Ⅲ度烧伤创面，面积约为11%，外侧已切开减张，有较多的渗血渗液，运动较正常。左下肢肿胀畸形，左股骨中段，左胫腓骨中段、左尺桡骨远端压痛、伴有骨擦音及反常活动，左股骨髁上及跟骨持续牵引，力线良好，牵引重量分别为6kg和3kg，肢体远端血运良好，感觉正常，左上肢、左下肢及面部有多个散在的不规则皮肤挫裂伤口，已清创缝合。X线示：左股骨骨折、左胫腓骨骨折、左尺桡骨远端骨折伴有腕关节脱位。

入院诊断：①烧伤11%，Ⅲ度，右上肢及胸部；②多发骨折：左股骨、左胫腓骨、左尺桡骨远段骨折；③左腕关节脱位。

治疗过程：入院后根据其辅助检查结果，给予支持治疗并完善术前准备，行右上肢削痂植皮、右大腿取皮术，大张异体皮加微粒皮植皮术。术中，同时行左股骨、左胫腓骨骨折手法整复外固定架固定术，左尺桡骨骨折手法整复、外固定架固定术，术中在透视下对骨折进行手法整复，骨折对位良好，用外固定架经皮外固定，骨折稳定牢固。术后复查X线片示骨折均接近解剖对位。经过1周的严格规范治疗，病情得以明显好转。后经过复诊及追踪治疗显示病人恢复较好，骨折愈合速度正常，压痛消失，纵向叩击痛存在，皮肤挫裂伤痊愈。右上肢异体皮经过良好的护理，1个月左右异体皮排斥，微粒皮生长良好，创面完全愈合，肢体功能恢复良好。

治疗经验：患者由于为复合伤，急性失血较多（股骨骨折失血800～1000ml，胫腓骨骨折失血400～600ml，左尺桡骨骨折失血100～200ml）加上Ⅲ度烧伤的右上肢、胸部创面的渗出，同时机体消耗也增加，蛋白质合成减少或受限。在基层医院未予及时补充蛋白质等，致使患者来院时一般情况较差，呈低蛋白血症、贫血状态，经过加强支持治疗及足量补充蛋白质（白蛋白200g，悬浮红细胞16U，血浆2000ml）后一般状态才得以纠正，创造了手术条件。通过一次手术，同时完成切痂、微粒皮加大张异体皮覆盖，减少了创面的丢失，骨折给予了手法整复和牢固的外固定，达到了尽快封闭创面、缩短愈合时间的目的。

（柴家科　曹卫红　刘　伟）

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