头面部烧伤

（一）头面部解剖特点

头部分为颅部和面部，颅部为头发所覆盖的部位，面部为发际外五官所在的部分。头面部组织结构松弛，烧伤后组织水肿明显，特别是颈部水肿可向内压迫喉头、气管造成呼吸道梗阻。面部烧伤可造成患者五官的毁损，影响外观。

颅顶部组织层次由浅入深依次为：皮肤、浅筋膜（皮下组织）、帽状腱膜、腱膜下疏松结缔组织、颅骨骨膜，其中皮肤、浅筋膜（皮下组织）、帽状腱3层紧密连接，难以分开，因此常将此合称“头皮”。腱膜下疏松结缔组织、颅骨骨膜，两层连接疏松，较易分离。

头皮血供丰富，动脉主要来自颈外动脉的分支，由下而上呈放射状走向颅顶，头皮出血时，单一部位的压迫止血往往效果不理想，需要包扎止血；也正是因为头皮的血运丰富，头皮局部皮瓣不容易出现缺血坏死。头皮有丰富的毛囊，血运丰富，头皮烧伤后，创面愈合快，作为供皮区，可反复取皮，很少出现瘢痕。

头皮的静脉回流不同于身体其他部位，它是通过导静脉和板障静脉途径，在头皮内直穿颅骨行走的导静脉将头皮静脉、颅骨板障静脉及颅内硬脑膜静脉窦相通连，使颅内外静脉直接交通，导静脉无瓣膜，正常时可以平衡颅内、外静脉的压力。但若发生感染，可经上述途径继发颅骨骨髓炎或向颅内扩散，引起颅内感染。因此腱膜下间隙被认为是颅顶部的“危险区”。在颅骨烧伤凿除颅顶死骨时要注意防止伤及上矢状窦造成出血。

（二）头皮烧伤的处理

头部烧伤后要剔除头发，清洁创面，保持创面干燥，浅Ⅱ度创面1周内可自行愈合，深Ⅱ度创面可在术中削去表层坏死组织，凡士林纱布覆盖，类似于供皮区的处理方法，有利于头皮创面的愈合。否则，创面坏死组织的存在，可加重创面感染，使创面加深，甚至丧失自行愈合的机会。要注意的是对于大面积烧伤住院时间长、头部反复取皮、头皮出现脓疱或局部有感染，可在手术中取头皮的同时，将感染处一同削除至正常头皮，这是控制头皮感染很有效的方法。

伤及颅骨的烧伤均为Ⅳ度，多见于高压电击伤、酸碱等特殊原因的烧伤，对于颅骨暴露头皮缺损创面处理，比较简单有效的方法是头皮局部随意皮瓣覆盖，可取得很好的效果。头皮血运丰富，将皮瓣设计为任意皮瓣时，不受一般长宽比例的限制，如含有枕动脉、颞浅动脉或耳后动脉等知名动脉的轴型皮瓣时长宽比例可达6:1，血运良好时，更可以扩大转移的范围。对于外露甚至坏死的颅骨，目前的观点是予以适当保留，清除坏死软组织后直接用皮瓣覆盖。X线检查结果发现，保留的失活颅骨可逐渐吸收，作为骨再生的支架对颅骨修复的完整性具有良好的效果。对明显干燥发黑坏死的颅骨还是要凿除，要注意清除顶部坏死颅骨时不要伤及静脉窦，以防大出血。对伴有大面积颅骨外露的头皮缺损，局部皮瓣不能覆盖者，可采用显微外科技术用游离组织瓣移植修复颅骨外露，这已成为修复颅骨外露的新方法。目前文献报道的吻合血管的游离皮瓣有背阔肌肌皮瓣、肩胛皮瓣、股前外侧皮瓣等。对于头皮缺损严重、大面积颅骨暴露，不能用皮瓣覆盖者，则只能等待痂皮溶痂，后期肉芽创面植皮。没有肉芽组织形成时，可颅骨钻孔，等待长出肉芽后植皮。这种方法等待时间长，可能要1～2个月。对坏死颅骨的清创采用超声清创机效果很好，可有效地清除坏死颅骨，同时减少对正常颅骨的损伤。

对颅骨坏死全层缺损，神经外科采用二维或三维钛网进行修补，是近年来采用的新方法，可以借鉴。

（三）颜面部烧伤

颜面部皮肤松弛，烧伤后肿胀明显，颜面部为五官所在部位，眼、耳、鼻、口烧伤后可出现眼睑外翻，上下唇肿胀呈鱼嘴状。另外，颜面部烧伤后常伴有吸入性损伤。

1.眼烧伤　面部烧伤时常伴有眼烧伤，不同致伤因素对眼烧伤的严重程度不一。火焰烧伤时，由于眼睑条件反射，上下眼睑瞬间闭合，常常造成上下眼睑烧伤，而角膜、结膜由于眼睑的保护较少发生严重的烧伤，但接触性烧伤（如化学烧伤）则可造成严重的角膜和结膜的烧伤。对于角膜、结膜烧伤常常要请眼科医师协助治疗。对眼睛的化学烧伤，现场要立即用清水冲洗，持续10～15min，这是简便有效的方法，对酸碱中和的处理方法则不必过于强调。对眼结膜红肿、角膜轻度损伤可用0.25%氯霉素滴眼液滴双眼，每日3～4次，0.5%红霉素眼药膏涂双眼，每日1次，以防止感染。对严重的角膜、晶状体化学烧伤需要由眼科处理。

2.眼睑烧伤　眼睑由皮肤、皮下组织、眼轮匝肌和上睑提肌、睑板、睑结膜组成。眼睑皮肤柔软松弛，烧伤后容易肿胀，严重烧伤后可出现眼睑外翻，特别是上睑，伤后2～3d最明显，致使角膜暴露、损伤，大部分水肿消退后外翻可复位。眼睑外翻出现的另一原因是创面愈合后瘢痕挛缩造成。长时间角膜暴露可导致角膜炎，因此对眼睑外翻需要松解植皮使其复位。手术时间可分为烧伤早期和晚期，早期在烧伤后3～5d对不能复位的眼睑外翻，可切除坏死组织，行松解植皮，供皮区可选择上臂内侧、锁骨上窝等皮肤比较细腻的部位。后期眼睑外翻多是因瘢痕挛缩造成，可行瘢痕松解植皮，植皮后打包固定，眼睑血运丰富，术后7d即可拆线。更严重的眼睑化学烧伤可造成眼睑缺损，修复比较困难，需要转移额部筋膜瓣进行修复。

3.耳烧伤

（1）耳烧伤的特点：临床上耳烧伤通常是指外耳烧伤，外耳包括耳廓和外耳道，以耳廓烧伤为多见。耳廓的上部以弹性软骨为支架，外覆皮肤，皮下组织少。耳廓皮肤较薄，尤其前外侧皮下组织少，与软骨膜紧密连接不易分离，感染后皮肤肿胀及压痛明显。耳廓后内侧皮肤稍厚并有少量疏松的皮下组织，较为松动。耳软骨薄，且有弹性，可弯曲，构成耳廓的支架。耳软骨血运差，发生耳软骨炎时，容易感染坏死。

（2）耳烧伤的处理：浅Ⅱ度烧伤只要保持创面干燥，防止受压，均能自行愈合。对于深Ⅱ度以上的耳烧伤处理上要注意：①保持创面清洁干燥，及时清除分泌物，对干燥痂皮可以保留，但要注意痂下有无分泌物，对已溶痂的部分要及时清除；②防止受压，侧卧时耳周要垫耳圈或棉垫等柔软物品；③耳烧伤处理中最重要的是要防止耳软骨炎的发生。耳软骨炎主要发生于深Ⅱ度耳烧伤，一般在伤后2～3周，主要原因与感染和受压有关，创面感染是最主要原因，所以要特别强调耳创面的清洁和预防感染的重要性，并注意观察外耳创面的变化。发生耳软骨炎时典型的症状和体征是耳剧痛和肿胀，体温升高。耳软骨炎疼痛剧烈，止痛药难以奏效。耳软骨炎最早多发生在耳廓，继续发展可成为全耳软骨炎。对耳软骨炎的处理，保守的方法为清洗创面，创面湿敷。解放军总医院第一附属医院采用二甲基亚砜加庆大霉素湿敷的方法治疗耳软骨炎取得了较好的疗效，因二甲基亚砜具有渗透性高的特点，对减轻水肿和控制炎症都有很好的临床治疗效果。对非手术治疗无效的耳软骨炎要及早切开引流，清除坏死耳软骨。对于耳肉芽创面可行清创植皮修复创面。耳廓植皮时可取刃厚皮，因耳廓皮肤薄，形状不规则，厚皮不易贴敷，而薄皮可随耳廓外形贴附于创面。

4.鼻烧伤　鼻部位于面部中央并向前突出，常造成鼻毛烧焦，合并吸入性损伤。烧伤时鼻尖部往往偏深，常造成鼻翼的部分缺损，使鼻孔变大。对鼻部烧伤处理同颜面部处理，对于浅的鼻部烧伤采用保守换药处理，待其自行愈合；对深度鼻烧伤的可采用剥痂植皮的方法。鼻子植皮按面部植皮分区的原则应单独植皮，植皮后包扎，不必打包，鼻孔内放置软胶管，防止鼻塞。

5.颜面部烧伤的处理　颜面部烧伤创面采用暴露疗法，保持创面干燥，清洁创面，可外用抗菌药物，防止感染，应用生长因子类药物促进创面愈合。Ⅱ度创面大部分能自行愈合。对面部Ⅲ度创面的处理，目前在植皮时间和方式上尚存在不同的观点。有的学者主张颜面部深度烧伤创面早期切痂植皮，防止创面感染加深，以减少瘢痕形成，但早期切痂其深度不容易掌握，出血多，容易损伤面部肌肉，影响面部表情，形成“面具脸”。多数人主张2～3周后采取剥痂植皮，出血少，植皮成活率高，面部丰满，表情丰富，但溶痂等待时间长，有感染加深的可能。有的学者比较了两种方法的植皮成活率和后期外观效果，认为延期剥削痂植皮术中出血少，术后外观、功能恢复好。不论是早期切痂还是晚期溶痂植皮各有利弊，还要根据病人具体情况而定。对于大面积烧伤病人颜面部烧伤面积比例小，不会对患者生命构成威胁，且皮源受限，手术操作要求精细，手术时间长，很少有条件早期切痂植皮。虽对于面部深度烧伤采用溶痂后肉芽创面上植皮是否影响植皮成活率的问题仍有争议，但面部血运丰富，肉芽创面植皮容易成活。但对于小面积或只限于颜面部的深度烧伤，特别是痂皮厚，很难溶痂，需要等待时间特别长的，还是应尽早行切痂植皮手术，如硫酸烧伤，基底坏死组织界限清楚，早期切痂植皮仍是首选的创面处理方法。对面部植皮供皮区的选择，只要条件允许，要选择皮纹细腻色泽与面部接近的部位。上臂内侧是首选部位，可取全厚皮，覆盖面部创面，供皮区再用刃厚皮覆盖。手术操作虽然繁琐，但植皮效果比较理想。即使条件不具备的也要尽量选用大张皮覆盖面部创面。全颜面部植皮要根据面部表情肌的分布区域，采用六区域植皮，即额部、上下睑、鼻部、上唇部、下唇部、两侧面颊部。分区植皮的优点是使面部表情肌充分表达，防止“面具”脸。皮片之间缝合时要尽量对齐对严，减轻皮片之间瘢痕的形成。面部植皮难以打包包扎，采用一般加压包扎。术后进流食，防止咀嚼活动影响植皮成活。