小儿烧伤的治疗

因为小儿在解剖、生理、心理等方面发育不成熟，对疾病的承受能力差，而且在病情发展过程中易发生较大的变化，所以对病情严重程度估计及治疗应予高度重视，尤其是小儿烧伤急救，要求积极稳定。小儿烧伤休克防治原则与成年人相同，但更要强调及早入院，及早补液，维持气道通畅和纠正水电解质紊乱、酸碱失衡，良好的镇静止痛，适当保暖和降温等综合措施。

一、小儿烧伤休克的特点

由于小儿各器官发育尚未成熟，特别是中枢神经系统发育更不完全，体表面积单位所占的血容量相对较少，因此小儿的调节功能以及对体液丧失的耐受性均较成年人差。烧伤后由于疼痛、脱水、血浆成分丢失、水、电解质失调等造成的全身紊乱，远较成年人重。烧伤休克发生率也较成年人高。一般情况下，小儿烧伤面积大于5%者就有发生休克的可能。另外，由于小儿头部面积相对较大，组织较疏松，血运丰富，渗出较其他部位多，且头面部肿胀易于引起呼吸功能障碍，因此小儿头面部烧伤后容易发生休克。

小儿烧伤休克发生率与年龄有关，一般随着年龄的增大，机体的调节功能及对体液丧失的耐受性也逐步增强。对烧伤面积超过40%的病儿，休克发生率都很高，但烧伤面积在40%以下的病儿，其休克发生率与年龄有明显的相关性。年龄在4岁以上和年龄在4岁以下的小儿休克发生率明显不同，年龄越小休克发生率越高。

由于小儿的解剖生理特点，小儿原发性休克较多见，特别是头面、会阴等疼痛刺激敏感部位的烧伤，以后则转为继发性休克。小儿烧伤休克的诊断主要依据临床表现，如口渴、烦躁不安、呕吐、高热、甚至谵妄或惊厥、尿少或无尿、四肢厥冷、面色苍白、发绀、毛细血管充盈反应迟缓，严重者全身皮肤蜡黄，并有青紫斑出现。小儿每小时尿量如少于每千克体重1ml，即为少尿。小儿休克时的精神状态变化大多表现为烦躁不安，在观察精神状态时，应注意不同年龄表现也不一样。1岁以内多表现嗜睡、精神萎靡，此时切莫认为是安静而不予处理。1～4岁多兴奋、躁动不安或反常的安静，以后逐渐转入昏睡。4岁以上者则异常兴奋，多表现紧张和多话。小儿烧伤后常哭闹严重，需与休克的烦躁不安加以鉴别，对1周岁以上的小儿可给予镇静药，如镇静药不能使其安静，应考虑为休克缺氧所致哭闹，应尽快补充血容量。小儿烧伤休克时皮肤颜色变化也较成年人明显，皮肤苍白，花斑状，毛细血管充盈缓慢，而且变化迅速。但当休克纠正时，皮肤的这种微循环变化的恢复又比较缓慢。要充分了解这些特点，以免判断错误而造成输液治疗过度。其次是参考血压、脉搏、呼吸等，因为小儿哭闹时心率、呼吸变化范围极大，只有连续观察变化规律才有诊断价值。严重的小儿烧伤休克时，会出现脉搏快而细弱，可以增至180～200/min以上，呼吸加快，可达60/min以上，血压变低弱最后测不出来，继之心音变钝，心率减慢，最后出现循环呼吸衰竭。小儿烧伤休克发展快，预后差，病死率也较成年人高。

二、气管切开，维持气道通畅并给氧

由于小儿代谢率高、氧耗多，而肺功能的代偿能力又小，不但很容易发生缺氧，而且对缺氧的耐受力也较差，因此在复苏过程中，要特别注意给氧，尤其要注意及时解除引起缺氧的原因。

头面部烧伤的小儿往往水肿严重，甚至可因肿胀压迫气管引起呼吸困难。特别是火焰烧伤时，患儿常因恐惧大声呼喊致使烟雾吸入，加重吸入性损伤，或者在密闭的环境中，虽无头面部烧伤，亦可引起吸入性损伤，临床表现为烦躁不安、呼吸增快（40/min以上）、同时伴有呼吸困难。小儿气管较细，气管软骨较成年人易塌陷，面、颈部即使是浅度烧伤，组织水肿的压迫也可造成患儿呼吸道梗阻。小儿若合并有吸入性损伤，气管壁只要肿胀1mm，呼吸道阻力就会增加16倍，气流通过减少75%，应立即做气管切开。胸部环形焦痂影响呼吸者，应及时行切开减张术，并注意防止镇静药过量引起的呼吸抑制，影响呼吸交换量。

小儿吸入性损伤，如有气道梗阻或下气道损伤者，应立即行气管内插管或气管切开。小儿气管内插管时，导管应放在咽和气管水肿区，以防气道梗阻，导管经鼻到咽和气管者损害较小。

小儿气管切开时，应注意气管的解剖与生理特点。首先，气管切开的位置应比成年人低，一般在第4、5气管环之间为妥，因为小儿气管弯度大，若切口太高，气管套管插入时易损伤气管后壁及气管后软组织。其次，气管套管的选择应根据小孩的年龄（表23-8）或参考小儿小指和小指指甲大小而定。

根据小儿小指和小指指甲大小选择气管套管号的公式：

Y=（X1+1.4）mm 或Y=（X2-1.2）mm

式中：Y—外套管号；X1—小指指甲宽度（mm）；X2—小指宽度（mm）

当患儿出现呼吸困难，呼吸次数超过35/min，出现低氧血症，PaO2低于8.0kPa；或出现类似成年人呼吸窘迫综合征（ARDS）时，应尽早进行机械通气，采取间歇正压通气（IPPV）或呼吸末正压通气（PEEP）。

三、尽早建立静脉通路，进行液体复苏

小儿烧伤后，失液量较成年人相对多，烧伤面积超过5%的小儿均应经静脉补液。关于补液多少、应用何公式比较安全也有争议。因小儿耐受性差，补液过多或不足都对小儿有严重影响，可发生肺水肿或休克。补液的原则应是使患者平稳度过休克期，因休克度过不平稳者，极易并发各种内脏并发症和脓毒症。

通常采用的小儿烧伤输液公式如下：

第1个24h输液量：①婴儿：胶晶体量为1%烧伤面积2ml/kg，水分为100～150ml/kg；②幼儿：胶晶体量为每1%烧伤面积1.5ml/kg，水分为75～100ml/kg。其中，1/2量于烧伤后第1个8h内输入，第2、3个8h内分别输入估计总补液量的1/4。第2个24h输液量：胶晶体量为第1个24h的半量；水分为每日75～100ml/kg。伤后48h以后，因素复杂，难以制定简易的补液公式，需要根据患儿的具体情况予以调节，补液过程中注意水、电解质变化，预防发生低钠血症、高钠血症和高氯血症，要注意新生儿的血氯值（110mmol/L）高于成年人，而重碳酸盐值（20mmol/L）低于成年人。

调节补液量的临床指标：任何补液公式只能起到一个预算作用，而实际补液量则要结合反应伤员情况的临床指标进行调整。①在输液过程中，应同时密切观察血细胞比容和尿量，力争尿量达到1～1.5ml/（kg·h），并维持正常的血细胞比容，正常小儿的血细胞比容和尿量随年龄增长而增加（表23-9）。在抗休克过程中，过多地追求尿量将增多补液量，会使心肺功能超负荷，是有害的；②神志清楚、安静，无烦躁、躁动等脑缺氧表现；③心搏有力，能扪及足背动脉搏动，维持心率在140/min以下。当心率超过180/min，心脏舒张期缩短，易导致心肌缺血、缺氧。除积极纠正休克外，还应警惕如有肺源性心率加快，可采用心电监护并供氧，必要时应用去乙酰毛花苷（西地兰D)；④肤色正常，外周静脉及毛细血管充盈良好，肢端温暖；⑤维持血压：血压不低于10.7～12.0kPa（80～90mmHg），脉压不低于20mmHg，小儿血压比成年人低，正常小儿血压，收缩压=年龄×0.266+10.64（kPa）或收缩压=年龄×2+80（mmHg），可供临床判断时参考；⑥定期检验：要求以下实验室指标维持在正常范围：a.血细胞比容：0～3岁维持在30%～38%；4～12岁为39%～43%。当血液浓缩，血细胞比容上升时，应补血浆。b.血浆晶体渗透压：280～310mmol/L。c.尿渗透压和血渗透压的比值宜大于1.3～2。

静脉输液中应注意的问题：

1.胶体液应用血浆为好，不使用胶体者往往会使休克期度过不平稳。小儿所需血浆量不大，一般不采用血浆代用品。

2.注意液体质和量的调控。由于小儿肾发育尚不完善，盐水输注不当可引起血清钠异常。电解质液、葡萄糖液和胶体液应当交替使用，或者将电解质液混在葡萄糖液中输入，切忌在短时间内输入大量水分而引起严重低钠血症、脑水肿和肺水肿，临床有严重的抽搐表现。电解质液以采用平衡盐溶液为宜，有酸中毒或血红蛋白尿需要碱化尿液时，再酌情增加碱性药物的比例。如果在短时间内输入大量全血或者血浆有可能引起心力衰竭。因此在液体复苏中不仅要调整好输液的总量，还应调整好不同液体的搭配、输液顺序和单位时间内输注速率。

3.休克期少尿，首先要考虑血容量不足，应加快补液；但若对补液治疗的反应不佳，补液量亦较充足，其他休克症状不明显，而尿量仍少时，如尿管通畅，可在补液的同时应用利尿药物，如溶质性利尿药、呋塞米或者利尿合剂。

4.小儿烧伤休克期高热、昏迷、抽搐常是严重休克或者是脑水肿的表现，出现这种情况需要紧急处理。使用异戊巴比妥止痉；用冰袋等降温；对于脑水肿者需脱水，可用呋塞米或者甘露醇静脉滴注；还可考虑应用激素，如地塞米松或氢化可的松。

四、创面处理

小儿烧伤创面处理基本上和成年人相同。在创面处理时，一定要轻柔、快捷、彻底，避免不良刺激及再损伤。在态度上温和，在技术上精益求精，使病儿感到亲切，为以后的治疗打下基础。应考虑以下特点：①小儿体温中枢不稳定，小儿的皮肤血管系统相当发达，血管网比成年人更接近表皮，因此其对内外环境影响的反应也更为强烈、灵敏，体温易受环境温度影响，因此夏季温度高时，包扎面积过大易引起发热，而应以暴露为主，但在有空调设备情况下，尽可能包扎。冬季气温低时则以包扎为主；②由于小儿体表面积与体重的比例相对地较成年人为大，创面用药浓度及用药面积不宜过大，以免引起药物吸收中毒，特别在广泛应用磺胺嘧啶银、10%磺胺米隆时，谨防创面吸收中毒。磺胺米隆可引起变性血红蛋白症，导致呼吸抑制和酸中毒。由于小儿皮肤娇嫩，应妥为保护，尤其是使用浓度较高或刺激性较大的药物时，防止药物刺激正常皮肤引起皮炎、湿疹或糜烂，甚至引起脓皮症，增加创面处理的难度；③创面感染时常出现皮疹、瘀斑、出血点、麻疹或猩红热样皮疹，严重全身感染可于创面周围出现脓疱疹。铜绿假单胞菌脓毒症时创面坏死斑多见。遇有以上情况，应立即切除坏死组织和焦痂，但切痂范围一次不宜过大，以防失血过多，血容量锐减，引起休克和全身器官缺血、缺氧。一次手术时间宜控制在2h以内；④小儿皮肤嫩薄，附件少，创面感染后易加深，但小儿生长力较强，只要处理恰当，有效地防治感染，创面愈合速度较成年人快。手术取皮时要特别注意不能过厚，以免供皮区不愈合。如果因为功能部位植皮需要全厚皮片或者中厚皮片，供皮区宜采用缝合或者用刃厚皮片再封闭供皮区；⑤小儿正处在生长发育时期，功能部位的深度烧伤要妥善处理，以免形成瘢痕，影响功能，妨碍发育，造成畸形，给病儿带来终生痛苦。颜面、手及其他功能部位深度烧伤创面，应在休克期顺利度过以后，病情稳定的状态下，尽可能采取早期切痂植皮术；⑥创面在愈合过程中，皮肤瘙痒明显。在此期间，应注意对患儿采取制动措施，并保护刚刚愈合的创面，防止被患儿抓破，造成感染或遗留瘢痕。

五、镇静止痛

小儿烧伤后，由于疼痛刺激、哭闹、烦躁不安等都增加氧耗量，易加重休克。同时，由于躁动可增加创面的再损伤，因此要适当的镇静止痛。在应用止痛药物时应注意以下问题：①小儿刚到陌生的医院，常因恐惧而哭闹，因此医护人员应设法消除其恐惧心理，否则，即使给予镇静药也常常收效甚微；②使用适当镇静药仍不能使小儿安静时，应当检查补液量，而不宜盲目增加镇静药的用量；③为避免休克时皮下或肌内注射吸收不良，镇静药最好采用静脉滴注；④在血容量未补足时，应避免使用冬眠药物，以免发生血压骤然下降。

六、营养支持

小儿烧伤修复过程中，营养供应是一个重要的问题，关系到整个病程发展及治疗效果。在治疗上应针对病儿营养状况、摄食及消化能力、饮食爱好、年龄等特点精心计算，选择营养丰富、花样齐全、色香味合适的食品，鼓励进食。对于不能进食者或严重营养不良者，可静脉高营养输液，或少量多次输新鲜血或白蛋白。

七、小儿烧伤感染的防治

小儿烧伤后的全身感染——脓毒症和创面脓毒症的发生期、致病细菌都与成年人大致相同，但发生率、病死率略高于成年人，在小儿烧伤死亡原因中居首位。

1.小儿烧伤脓毒症的临床特点及诊断

（1）体温：小儿烧伤后体温易受换药、环境等影响，因此单纯高热不能作为脓毒症的诊断依据，但持续高热在40℃以上或骤然下降至36℃以下者则具有诊断意义。体温持续不升常常是严重脓毒症病情加重的表现。年龄较大的小儿，发热之前或发热过程中可能出现寒战，一日可数次。婴幼儿还可能出现抽搐。

（2）心率：成年人感染期心率增快常是脓毒症诊断的敏感指标，而小儿心率极不稳定，任何刺激均可使其增快，不足以作为诊断依据，但心率持续数小时达160/min以上时，则应引起重视。如果心率达180～200/min以上，洋地黄治疗无效，尤其伴有心律失常者则有诊断价值。

（3）呼吸：呼吸改变较体温、心率变化更有诊断意义。烧伤脓毒症时，小儿呼吸增快出现较早，比心率改变早，开始浅而快，可达50～60/min，有时尚有呼吸状态的改变，如呼气延长性呼吸费力、呼吸窘迫或呼吸停顿等，并常常并发肺部感染或肺水肿。

（4）精神症状：6个月以内的婴儿常表现为反应迟钝、不哭、不食、精神萎靡、疲软、表情淡漠、嗜睡、易惊醒或梦中惊叫哭闹或整夜不眠。有时也可表现为兴奋、烦躁不安、原因不明的哭闹、摸空、摇头、四肢乱动或持续不断的细微颤动、惊厥。3岁以上儿童则可出现幻觉，迫害妄想或者贪食等成年人常见的脓毒症精神症状。少数可发生双侧视神经萎缩至双目失明，待创面消灭，感染控制2～3个月后，视力可恢复。也有表现癫持续状态者。

（5）消化系统症状：较成年人出现早，较常见，起初多为腹胀、食欲缺乏、厌食、呕吐、肠鸣音亢进、腹泻，每日数次，甚至数十次，大便稀薄，含黏液较多，但多无脓血。镜检可见少量血细胞及吞噬细胞。重者可出现肠麻痹，腹胀如鼓、胃扩张，严重脱水与酸中毒。

（6）皮疹：皮疹、瘀斑、出血点及荨麻疹等较成年人烧伤脓毒症时常见。金黄色葡萄球菌感染还可引起猩红热样皮疹，且多见于婴幼儿，而成年人则极为罕见。

（7）舌象：大多数并发脓毒症的小儿舌质绛红、青紫、舌苔焦黄、焦黑或光剥（镜面舌）、少津、干裂芒刺。

（8）创面变化：小儿烧伤脓毒症时，创面变化较多、较快。表现为新鲜的创面颜色变暗，部分溃烂，有时有出血点，或有溃疡面。肉芽创面质地变硬，色泽晦暗或变紫，基底化脓或创面边缘突然呈刀切样凹陷，创面不断加深。创面、创周发生炎性水肿、脓疱疹、血管栓塞、生长停滞。组织水肿不消退，或消退后再次出现水肿。有时创面上可见点状或小片状的坏死斑，坏死斑较成年人多见，创面和邻近烧伤的皮肤均可出现出血性坏死斑，坏死斑内血管外膜和肌层中可见细菌密集存在。常见细菌是铜绿假单胞菌和致病性金黄色葡萄球菌。

（9）实验室检查：①白细胞计数增高，（20～30）×109/L者多见，有明显的核左移现象，并有中毒颗粒和空泡。有些患儿白细胞可极低。低于正常以下者，表明可能发生革兰阴性杆菌脓毒症。②血培养阳性。③小儿铜绿假单胞菌脓毒症时可出现绿珠蛋白尿。④电解质紊乱，易发生酸中毒、低钾血症、脱水或脓毒症肾功能改变，表现为尿素氮增加、肌酐升高、肌酐清除率降低。

2.小儿烧伤脓毒症的防治

（1）平稳度过休克期（详见前述）。

（2）正确处理创面，清除感染来源。创面感染是脓毒症的主要原因，因此尽快封闭创面是防治烧伤脓毒症的根本。发生脓毒症时创面处理的原则是：①尽量保护未受感染的创面，使之完整、干燥，争取浅度烧伤获得痂下愈合。②清除病灶，肯定的感染灶如坏死的肌肉组织，一定要彻底切除；肢体广泛坏死者，应及时截肢；有栓塞性静脉炎者，应结扎其近端；化脓性静脉炎者应切除整段静脉并予以敞开。③脓毒症期，应加强创面检查，痂下积脓者，应及时剪除痂皮，以利引流；暴露创面用抗生素纱布覆盖；肉芽新鲜后，及时植皮。脓毒症时创面无明显感染者可待脓毒症稍稍控制后再行切痂植皮手术；但若焦痂感染严重，可能是脓毒症来源，特别是出现局限性出血坏死斑时，会导致全身症状迅速严重，应立即切除感染坏死的焦痂，并及时植皮，有时能挽救垂危的病人；广泛感染的脱痂创面，或切痂后皮片不长的感染创面，经清洁后，可用新鲜异体（种）皮作生物敷料覆盖创面，并多次更换，直至皮片生长。有的创面坏死物质太多，感染严重，覆盖皮片下积脓明显时，可用抗生素液湿敷数日，待肉芽稍新鲜后，再移植新鲜异体皮；也可再次手术，彻底削除一层坏死组织后行异体皮覆盖，待创面及全身情况好转后行自体皮片移植术。

（3）营养支持。如果能提供足够的热量和蛋白质，使小儿达到正氮平衡，将对提高烧伤小儿的抵抗力，特别是免疫球蛋白的形成十分有益。小儿处于生长发育期，代谢率高，对热量（334.72～418.4J/kg）和蛋白质（3～5g/kg）的正常需求就高，烧伤后，特别是合并感染以后，分解代谢旺盛，需要量更高，热量可达418.4～837.8J/kg，蛋白质4～6g/kg。在营养配比上，蛋白质热量要占总热量的25%～30%为宜；水分除正常需要量外，还要增加创面蒸发的水分；要补足维生素和微量元素。补充营养主要靠口服，但往往达不到需要量，且口服过量易引起呕吐、腹泻，反而使营养更难补充。近年来的临床经验表明，经胃十二指肠喂养管，持续点滴接近体温的等渗营养饮食，能使病儿耐受增加补充的营养量，从而达到较高要求。此外还应多次少量输血、血浆、白蛋白和丙种球蛋白等。

（4）合理使用抗生素。按细菌敏感度选择有效抗生素，一般是大面积严重烧伤早期即应用强有力的敏感抗生素，如有血培养阳性时，可根据敏感度用药直到脓毒症得以控制。

八、心理治疗及功能康复

小儿心理发育不成熟，在治疗过程中注意发现心理问题，积极消除病儿心理负担，减轻心理创伤，培养和树立病人的自尊心、自信心，特别是因深度烧伤而致残、毁容的刚懂事的孩子。

出院后治疗是住院治疗的延续，对功能部位的康复至关重要。烧伤愈合后应在医师指导下主动锻炼。小儿怕疼或因其他原因不愿锻炼的，医师和家长应予说服指导。否则，某些部位会由于不锻炼，长期废用而形成畸形，功能出现障碍（详见第37章）。

九、小儿烧伤后常用药

1.解热镇痛药　小儿体温中枢不稳定，容易发生高热、惊厥，因此当肛温达39.5℃以上时，就应该选用解热药。常用解热药主要有：

（1）氨基比林：婴儿每次0.015～0.06g，幼儿加倍，儿童用量为成年人的1/3～1/2。多采用肌注。用药0.5h后可起到降温作用。降温时出汗多，注意水、电解质平衡。

（2）吲哚美辛（消炎痛）：有降温、镇痛作用，每次0.5ml/kg，口服后0.5h后可降温，出汗多，对前列腺素有抑制作用。对高热不退者，可用0.5ml/kg，每6小时1次，使体温控制在38.5℃以下。现在临床应用的吲哚美辛肛栓适于小儿。当然在降温处理中，物理降温仍是安全有效的首选方法。

2.小儿麻醉前用药　麻醉前用药的目的是使患儿安静；抑制呼吸道分泌物和唾液分泌；对抗麻醉及手术中所引起的不良反应；提高痛阈，降低新陈代谢和氧的消耗。小儿麻醉前用药剂量因年龄、体重不同而异，因此术前用药量应根据小儿具体情况而定（表23-10）。

3.常用抗生素　小儿免疫力低，白细胞的吞噬能力下降，感染机会多，全身感染也较成年人多见。凡烧伤面积大于10%或有特殊部位及深度烧伤的患儿，均常规应用抗生素，回吸收期要强化抗生素的应用。以后根据患儿具体情况，如手术、创面及全身感染时细菌及其对抗生素敏感度来调整抗生素。小儿常用抗生素的剂量、用法和副作用，见表23-11。

了解抗生素吸收、分布和排泄的特点。有些可透过血脑屏障（如氯霉素），而青霉素、卡那霉素、头孢类抗生素、红霉素等透过血脑屏障者较少。多黏菌素不透过血脑屏障。抗生素主要经肾排泄，尿液中含量高。对于有肾功能不全者，应慎用抗生素，最好不用多黏菌素或庆大霉素，选用其他抗生素，或者根据肾功能损害程度，适当的延长抗生素间隔时间。