小儿烧伤常见并发症

一、胃肠功能紊乱

胃肠功能紊乱在小儿烧伤中比较常见，发生率约为20%。大多发生于3岁以下小儿。小儿生长发育快，所需营养物质较多，消化道负担较重。但由于小儿消化系统发育不成熟，胃液分泌能力差，酸度较低，各种消化酶分泌少，活性低，消化功能不足，因而对食物的耐受性较差。另外，小儿神经系统发育不成熟，对胃肠道的调节功能较差，在受外界刺激时易发生消化功能紊乱和代谢失调。此外，小儿肠壁薄，血运丰富，一旦肠内感染，肠内毒素极易进入血液循环。

1.病因　小儿烧伤后，引起消化不良的常见原因有以下几个方面。

（1）肠外感染：肠外感染中较多引起消化功能紊乱的是脓毒症、创面脓毒症、上呼吸道感染、肺炎等。这主要是由于毒素影响机体调节功能，使消化酶的活性降低，胃肠运动功能失调所致。

（2）肠内感染：与一般肠道感染一样，主要是由于食物和食具不洁及抵抗力下降所致，创面上的细菌如金黄色葡萄球菌、克雷伯杆菌、沙雷菌、变形杆菌均可进入肠道，导致消化道感染。此外，长期使用抗生素而导致肠道内菌群失调（如金黄色葡萄球菌肠炎、真菌性肠炎等），也可引起肠内感染。

（3）饮食因素：烧伤后，特别是感染以后，小儿食欲减退，消化功能失调。尤其是婴幼儿，烧伤以后需改用人工喂养，一时多不能适应，而医务人员为了补充烧伤后的大量消耗，急于给小儿增加营养，以致造成喂食过多或食物配制不当或时间安排过紧等，导致胃肠负担过重，从而影响消化和吸收，造成腹泻或呕吐。

（4）其他：烧伤以后，创面液体大量渗出，血容量下降，机体神经-内分泌系统兴奋，重新调整全身和器官供血量，使胃肠道血供减少，影响正常消化功能。另外，烧烫伤发生后，局部剧痛及精神上的打击也影响着胃肠消化功能。此外，还有许多原因都可引起小儿的消化功能紊乱，如药物影响、代谢障碍、腹部受凉、甚至小儿对环境的恐惧等。单纯营养不足使胃肠道水肿，也可发生腹泻。还需注意的是消化不良也常常是烧伤后其他并发症的表现，如严重休克、尿毒症、脓毒症等。

2.临床表现　轻者以消化道症状为主，如食欲减退，恶心、呕吐，大便次数增多，每日数次至十余次，大便为“蛋花样”或稀糊便，酸臭味，有少量黏液，但无脓血。镜检有大量脂肪球、不消化食物残渣和少许血细胞。重者大便增至数十次，呈水样便。呕吐频繁或出现肠麻痹，并可伴有脱水、酸中毒，低钾血症等一系列水与电解质平衡的紊乱。由于肠内毒素的吸收，小儿常呈现中毒症状，如精神萎靡、嗜睡或躁动不安，甚至惊厥、昏迷。

3.防治

（1）重点在于预防：采取积极措施控制创面感染，及早消灭创面，预防脓毒症及其他并发症的发生。同时，还应将小儿的喂养作为烧伤后一项重点治疗护理工作，除注意饮食卫生外，在小儿胃肠道能承受的情况下，逐步并最大限度地增加小儿饮食量。饮食选择要注意营养，适合于小儿的消化功能。

（2）细致分析发病原因，并进行针对性处理：如属于肠道感染，应给予敏感抗生素；如是菌群失调症，则应调整抗生素；如系喂养不当，应予纠正等。

（3）合理调节饮食：不论是何种原因引起的消化功能失调，均应注意饮食的调节。轻度者，适当减少饮食量，并选择易消化的食物。牛奶用糖水或米汤稀释成1:1或1:2、1:3。密切观察大便性质，如消化情况有所改善，可逐渐增加饮食量或牛乳浓度。如未见改善，应考虑短期禁食，同时静脉补液以维持液体的补充和营养的支持。重度者，应立即禁食，并进行静脉输液，一般持续12～24h。然后依情况先从流汁开始，逐渐增加饮食量。如系婴儿可先给米汤和稀释的牛奶，牛奶量应比正常量少1/2～1/3，4～6h 1次，不足的水分在两次之间补充。牛奶以脱脂牛奶为佳，加糖1%～2%。待病情改善后，渐渐增加饮食量，切忌猛增。如情况不能改善，需要禁食时间较长时，可考虑补充静脉高价营养液。

（4）抗生素治疗：非侵袭性细菌感染所致的急性肠炎多为自限性疾病，尤其是症状较轻者，仅用支持疗法常可痊愈。一般认为适当应用抗生素可使腹泻量减少，缩短大便排菌时间。侵袭性肠炎一般均需用抗生素治疗。病毒性肠炎缺乏特效疗法，以饮食疗法和支持疗法为主，不需要应用抗生素。

（5）注意水与电解质平衡紊乱的纠正：根据患儿脱水的程度、性质、选择补液的种类和张力，调整好扩容阶段、补充累积损失为主阶段和维持补液阶段的输液速度，并注意纠正酸中毒，合理补充钾、钙、镁。

（6）除能肯定系非肠道感染或饮食失调所致的轻度腹泻，可考虑应用小量止泻药，如复方樟脑酊、氢氧化铝等收敛药。其他情况忌用止泻药。

（7）可应用调脾胃、清理湿热的药物治疗，也可采用针刺疗法，或针法与灸法合用。

（8）要注意隔离、清洁、腹部保暖，以及口腔护理，准确记录出入量。

二、高热

小儿烧伤后一般均有不同程度的发热。烧伤小儿体温超过39℃者十分常见，一般不需要特殊处理。但如体温持续在39.5℃以上，就要积极寻找发热原因，进行紧急处理，以免延误并发症的治疗或引起惊厥、昏迷等严重后果。

1.病因　由于小儿体温调节中枢尚未成熟，易因各种因素的刺激而发生高热。常见的原因有以下几种。

（1）创面感染：常表现局部潮湿、积脓或有臭味等，早期创缘蜂窝织炎明显，严重的表现为创面脓毒症，或可以看见创面有“虫噬样”侵袭性感染，肉芽创面暴露过大也可引起高热。

（2）脓毒症：体温骤升或持续高热常常是脓毒症的早期症状之一，应予注意。除高热外，一般多有脓毒症的其他症状。

（3）创面包扎过多过厚，致散热不良：夏天多见，一般改为暴露疗法后，体温可迅速下降。

（4）“换药热”：常因换药面积太大，扰动太多，尤其是对创面进行浸泡后，致使毒素吸收较多，易引起明显发热。这种高热多为一次性，与换药有明显的关系。同样，湿敷面积过大也可引起高热。

（5）环境温度过高：多见于夏天或冬季保暖温度过高时，致使小儿体温发散不好。常见于年龄较小的儿童，但有时也见于年龄较大的儿童。

（6）肺部感染者：常伴有呼吸道症状，如咳嗽、气促、肺部有湿啰音等。X线片多可证实。

（7）合并颅脑损伤：是因影响到体温调节中枢而引起的中枢性高热，多有受伤史。

（8）输液输血反应：多为一过性，持续4～6h。若是严重血液或液体污染所致，则可能有持续高热。

（9）过敏性反应：由某些药物过敏引起。

（10）药物热：尤其多在持续应用大量抗菌药物以后出现。

（11）脱水热：主要是高渗性脱水，系脑脱水所致。除高热外，有时还可出现惊厥或昏迷。纠正脱水后，症状可以缓解，体温下降。

2.预防及治疗

（1）病因治疗：小儿高热重点在于预防。针对引起高热的各种原因积极采取措施，以避免高热发生。如患儿已出现高热，应细致研究发生的原因。针对相应原因采取适当措施，不要盲目依赖抗生素治疗。

（2）降温处理：在未找到高热原因以前或虽找到原因，但体温一时难以下降时，应采取降温处理，以防发生惊厥等严重后果，常用降温方法有：①物理降温。温水擦浴，多用于高热初期伴有寒战时。此时不宜用冰水降温，应采用温热毛巾擦洗。当寒战停止后，可采用冷敷或酒精擦浴：即可采用冷敷、冰袋（放在大血管处）或用酒精擦浴直至皮肤发红为止；②冷盐水灌肠。1岁幼儿用50～100ml，3岁幼儿用300～600ml，并可在盐水中加水合氯醛、阿司匹林等，剂量可与口服量同；③药物降温。烧伤小儿体质虚弱，特别是大面积烧伤，使用退热剂要特别慎重，以免出汗过多，引起虚脱。只有在物理降温效果不好时才可应用药物降温，如阿司匹林等，但要减量使用。必要时也可小剂量应用冬眠药物，如氯丙嗪等；④也可应用肾上腺皮质激素，如地塞米松等。

（3）镇静止痉药的应用：小儿高热，尤其是突发高热，容易发生惊厥，故宜在降温的同时应用镇静止痉药，防止惊厥发生。如应用苯巴比妥钠、水合氯醛等，也可使用冬眠合剂。如已发生惊厥，则应迅速采用措施。除应用抗惊厥药物外，还要注意迅速降温。

三、惊厥

惊厥是大脑功能失常的严重临床表现，是小儿常见的病象，往往是抽搐与昏迷同时存在。这是因为小儿的大脑皮质发育不完善，神经细胞分化不完全，一般倾向于扩散和泛化，有的以昏迷为主，有的以抽搐为主，惊厥是指两者兼有。惊厥多见于3岁以下的婴幼儿，且年龄愈小愈多见。如持续较长，可使脑组织缺氧，造成脑损害，也可因惊厥引起窒息，甚至造成呼吸、心搏停止，危及生命。故应积极处理，及时抢救。

1.病因　烧伤患儿发生惊厥的常见原因有以下几种。

（1）高热惊厥：以0.5～3岁小儿多见，5岁以后则渐少见。常于发热开始时出现，为大发作，持续数分钟即可自行缓解，较长的可达十几分钟，甚至半小时以上。惊厥缓解后，可立即恢复正常。无神经系统症状和体征。发作次数一般不超过2～3次，热退惊止，但有半数病儿在下次发热时再次发生惊厥。

（2）中毒性脑病及中枢神经系统病变：由烧伤脓毒症引起，多系中毒性脑病，其惊厥前有发热、谵妄或狂躁不安等感染中毒症状，发作后多有昏迷，同时伴有全身肌肉强直；有时有阵发性大发作，并在昏迷中不断反复发作抽搐，重者常持续较长时间，可达数天。

（3）脑缺氧与脑水肿：因烧伤后休克或吸入性损伤、头面部严重烧伤、气体交换不足等因素引起的脑缺氧、脑水肿都可引起惊厥。

（4）水与电解质平衡紊乱：较多见于严重高渗性脱水（高血钠）、血钙过低、水中毒（低血钠）、低血糖、酸中毒及酮症等，都可引起惊厥。

（5）营养不良：如维生素B1缺乏（脑型）、维生素B6缺乏。

（6）高血压脑病：尿毒症性高血压，小儿烧伤后的急性高血压也可引起惊厥。

（7）药物过敏或中毒：如抗生素过敏或中毒、磷烧伤而致磷中毒、有机磷中毒等。氯胺酮过量也可引起惊厥。

（8）其他：如癫、破伤风、感染性血栓、脑出血坏死、脑膜脑炎、颅内出血或积液等。

2.诊断　主要依靠临床表现进行诊断。如出现典型的症状，一般诊断无困难。但有时，特别是早期，症状可能不典型，临床差异较大。如仅见一肢体抽动，或一肢体抽动后变为另一肢体抽动；有时短暂出现于一侧口角、眼角抽动，进而颈强直，角弓反张等表现。因此，必须及早发现，早期诊断，及时防治，不要等到大发作时才诊断，否则不仅处理困难，而且会延误时机。诊断的另一方面是要明确病因，应根据病象和病史及检查结果作出鉴别诊断，才能进行病因治疗。此外还要进行仔细的神经系统检查及全面体检，包括眼底检查、化验或其他特殊检查等。

3.防治　重点在于预防，关键在于针对可能发生惊厥的诸多原因进行预防，如降温、防治脓毒症和及时纠正水电解质失调。如已发生惊厥，应及时抢救。

（1）急救：取侧卧位，松解衣服及领扣，清除口鼻咽喉分泌物和呕吐物，防止吸入窒息及吸入性肺炎，保持呼吸道通畅。将患儿口扩开，安置牙垫，以防止咬伤舌部，但牙关紧闭时不可用力撬开，以免损伤牙齿；抽搐时间较长可引起窒息或青紫者应注意保持呼吸通畅，必要时及时施行人工呼吸；立即给氧，并密切观察呼吸及心率情况，必要时可给予1%洛贝林和强心药，不用尼可刹米、咖啡因一类呼吸兴奋剂；创面要妥善保护，以免擦伤或加深。

（2）止痉：惊厥发作十分危急，必须立刻止痉。

药物止痉：可依次选择一种或同时联合应用两种药物以迅速止痉。苯巴比妥钠每次8～10mg/kg，肌内注射。本药为基本抗惊厥药，兼有阻止产热作用。地西泮每次0.3mg/kg，肌内注射或静脉注射，6～8h可重复应用一次，一次量最大不超过10mg。新生儿破伤风时剂量可高至每次1～2mg/kg，静脉缓注。本药显效快，1～3min可发挥作用，但作用时间短。本药有抑制呼吸、心跳和降低血压三个副作用，尤其对用过巴比妥类药者，更应注意备齐复苏措施。10%水合氯醛每次50mg/kg，保留灌肠。副醛每次0.1～0.2mg/kg，加5倍温盐水灌肠，本药作用快，约2～3min即可奏效。氯丙嗪及异丙嗪每次各0.5～1mg/kg，同时肌内注射或静脉滴注，必要时可4～6h重复应用。异戊巴比妥钠（阿米妥钠）每次5mg/kg，加入生理盐水或葡萄糖液中稀释成5%～10%的浓度，以每分钟不超过1ml的速度缓慢静脉注射，注射时如发现抽搐停止，立即停止注射。2.5%硫喷妥钠（戊硫巴比妥钠）10～15mg/kg加生理盐水稀释成1%或2.5%溶液静脉注射，最大量不过300mg，因此药的止痉作用甚强，抑制呼吸亦强，需谨慎使用，新生儿及婴幼儿尤应慎用。苯妥英钠3～10mg/（kg·d），是抗癫发作的首选药。也可用丙戊酸钠20～50mg/（kg·d）。应用止痉药时，注意勿在短时间内反复用多种药，使用两剂药之间应间隔一定时间，避免两药协同作用而引起呼吸抑制。

（3）窒息的处理：呼吸困难出现皮肤黏膜青紫者，应立即给氧，必要时人工呼吸或机械通气。

（4）并发症的处理：惊厥反复发作或持续不止可引起脑缺氧、脑水肿，必要时可给予20%甘露醇或25%山梨醇，其剂量是每次1g/kg，也可用20mg呋塞米行脱水治疗。同时还应密切注意呼吸和心功能状况，随时给予必要的处理。

（5）病因治疗：病因治疗是关键，是控制惊厥的根本所在，如加强创面处理，彻底引流，及早消灭创面，积极防治脓毒症，及时纠正水与电解质紊乱及酸碱平衡失调等。

四、猩红热样金黄色葡萄球菌感染

多见于小儿，以往关于病因的猜测较多，1972年Melish等发现其致病因子为金黄色葡萄球菌的一种外毒素，称作红疹毒素。该毒素能使新生鼠产生皮肤剥脱。此毒素为噬菌体分类中的第Ⅱ类菌株产生的，被认为是引起“葡萄球菌烫伤样综合征”的病原。猩红热样皮疹就是此综合征的一部分。此毒素对表皮的颗粒层细胞有选择性的损害，而皮肤的其他层则不受累及。

1.临床表现

（1）体温：突起高热，一般在39～40℃以上。

（2）皮疹：发热1～3d后，先于创面周围健康皮肤出现，以后迅速扩散到全身。皮疹为弥散性细小丘疹，大小约1mm。初起稍平，以后稍隆起，扪之略感粗糙。皮疹甚密，普遍发红，压之能暂时褪色，数秒钟后恢复原状，有时面部及全身潮红，并有“环口苍白”。数日后皮疹隐退，随后脱皮（脱屑或大块脱皮）。严重者皮疹密而多，甚至出血，压之不褪色。有些小点状红疹逐渐融合，极似荨麻疹，皮疹一般持续1～2d，最长4～5d，少数病例可反复发疹，直到创面完全愈合。有“草莓舌”者较少见，多数只表现味蕾粗大，这一点似与典型猩红热有所不同。

（3）中毒症状：小儿精神差，嗜睡，严重者可出现昏迷或惊厥，较一般猩红热的中毒症状为重。

（4）咽部症状：一般较轻，不表现呼吸道症状。

（5）创面改变：发疹时可见到创面感染加重，上皮生长停滞或呈侵蚀性感染，有“虫蛀样”表现。

（6）化验检查：白细胞计数上升，在（10～20）×109/L以上，咽部未发现乙型溶血性链球菌，而创面均有致病性金黄色葡萄球菌生长。

2.预后　如能及时控制金黄色葡萄球菌感染，预后良好，且多不遗留心肾等并发症。

3.治疗

（1）一般支持疗法：输新鲜血有中和毒素的作用。

（2）全身应用有效抗生素：一般根据创面金黄色葡萄球菌敏感度选药。

（3）加强创面处理，清除感染源是根本的办法：如加强创面引流与清洁，及时消灭创面等。

（4）这种细菌容易造成交叉感染，应注意创面隔离。

（5）小儿抵抗力低，易患此症，要设法提高其抵抗力。

五、脓皮病和创面溃疡

小儿（特别是新生儿）皮肤抵抗力低，平时即易受葡萄球菌等化脓菌感染。而烧伤后新愈合的创面或植皮后的上皮均极薄，抵抗力更低，且创面细菌繁多，如果这些创面周围欠清洁或因保护不妥，被搔抓或被单衣服擦破而接触感染，可造成极广泛的脓皮病。

深Ⅱ度创面残存的皮肤附件内若有大量细菌生长，且有皮脂腺的分泌，而外口引流不畅，常可形成瘢痕下脓肿。脓肿经久不愈，反复破溃，可形成剧烈瘢痕增生和溃疡形成，使创面极难愈合。

处理方法：①全身抗生素的效果往往不好，一般外用药物也多难以奏效。重点应当放在皮肤的经常清洁与保护上，避免弄破或擦伤，预防此病的发生；②如果已发生，则应及时处理，以免泛滥。除可根据细菌敏感度选用合适的外用抗菌药物外，最主要的仍是局部清洗，可以减少菌量，加速愈合。此外应加强全身支持治疗；③对反复感染的瘢痕溃疡，只有彻底切除后移植中厚皮片才能彻底治愈；④对于3周还不能自愈的深Ⅱ度创面，宜行自体植皮，不宜消极等待自愈。对这些创面最好早期切削痂后进行自体皮片覆盖，有利于防止创面的瘢痕溃疡和功能障碍。

六、小儿高血压

小儿烧伤后，如烧伤面积大于20%时，可出现明显血压升高。高血压的原因不明，常在伤后7～10d出现，在创面封闭后下降。大多数患儿没有症状，少数患儿出现头痛、精神错乱。当婴幼儿收缩压超过13.3kPa，就应该诊断为高血压。对于高血压的治疗，可给予肼屈嗪，剂量为0.15mg/kg，分2次静脉注射或肌内注射。如果无效，也可用甲基多巴，剂量为5～10mg/kg，30min内静脉滴注完，每6小时1次，可降低小儿血压。收缩压被控制在13.3kPa以下3d后，肼屈嗪可改为口服，5岁以下剂量为0.75mg/（kg·d），每6小时1次；5～7岁者5mg，每4～6小时1次；7岁以上者10mg，每4～6小时1次，每日总量不超过200mg。在小儿烧伤治疗中，如发现有烦躁不安，特别是液体输入过快时，可出现血压升高，此时给予地西泮（安定），限制输液，特别限制输入生理盐水，血压即可降低。

（庹晓晔）

参考文献

[1] Serour F，Stein M，Gorenstein A，et al.Early burn related gram positive systemic infection in children admitted to a pediatric surgical ward.Burns，2006，32（3）：352-356.

[2] 杨宗城.烧伤治疗学.3版.北京：人民卫生出版社，2006：391-406.

[3] John AD Settle.Principles and practice of burns management.New York：Edinburgh：Churchill Livingstone，1996.

[4] Herndon DN.Total burn care.Edinburgh，Philadelphia：Saunders，2007.

[5] 黎鳌.黎鳌烧伤学.上海：上海科学技术出版社，2001:246-253.