老年烧伤的特点与处理

一、致伤特点

老年人因手脚不灵活打翻热食、热水，在家中被热液或火焰烧伤等原因占发病人数的绝大部分，实际上在家中致伤患者估计应高于90%以上，而在外烧伤患者很少；伤前原有内科疾病的患者多，部分患者既往有癫、老年痴呆、身体虚脱、突然晕厥等病史，也会导致烧、烫伤；从年龄段看，75岁以上的老年人行动迟缓，规避危险物品能力大大下降，因此更容易受伤，75岁以下年龄段的老年人，生活自理能力比较强，规避危险物品的能力也比较强，不易受到伤害；从受伤部位看，一是暴露部位如下肢、上肢、头面颈、躯干容易烧、烫伤，二是高龄老人因为移动迟缓，下肢烧烫伤概率更高。

老年烧伤患者的创面特点是，同等程度的热力损伤常造成较青壮年烧伤患者更深的损伤。这是因为老年人皮肤发生退行性改变，皮肤比较薄，加之受伤时自救能力差，常造成深度创面，且在就诊时的表现往往使医生对创面的评估偏浅。

二、老年烧伤的预后

老年人烧伤后病死率高。Zanki报道65岁以上的老年人平均烧伤面积17.2%，病死率为50%。Rittenburg分析65岁以上，烧伤面积大于25%者无一存活；即使烧伤面积小于5%也有18%的病人死亡。第二军医大学分析60岁以上的老年烧伤80例，病死率比成年人高30倍，随年龄增加，死亡率也相应增加，65岁以上为27.0%，70岁以上为41.7%，80岁以上为45.5%；反之，治愈面积随年龄增加而减小。

影响老年烧伤患者预后的涉及因素较多，但主要是多脏器功能不全，其中又以急性肾功能不全和心脏并发症为多见。例如有人分析一组21例60岁以上老年烧伤病人心电图改变与病死率的关系，发现烧伤前即有心脏病者伤后全部死亡。

三、老年烧伤休克与补液

老年烧伤患者休克期处理的主要矛盾是安全范围窄，一方面老年人体液少，常处于循环量不足的边缘状态，严重烧伤后更容易发生休克，需要补液治疗，另一方面，补液复苏治疗与患者耐受能力下降、原有疾病特别是心肺疾病之间的矛盾突出，对额外水分负荷耐受力低下。因此输液的量和速度非常重要，尤其是短期内输入大量液体很容易导致医源性肺水肿、心力衰竭。采用输液泵，定时定量输液是较好的办法。

此外，在补液过程还应注意以下几点：

1.根据伤情轻重，能口服补液尽量口服补液。

2.严格静脉补液的适应证，伤情严重时应立即补液，但在可输液可不输液时则尽量不输，口服补液同样有效但更加安全。

3.严格控制补液速度，应根据尿量、心率、意识状态、末梢循环、心肺听诊情况不断调整补液速度，如有条件，根据中心静脉压、动态血压监测、肺动脉漂浮导管监测肺动脉楔压调整补液则更加安全有效。

以下指标可做调整补液速度和补液量的参考：①尿量>30ml/h，尿pH>7；②患者安静，意识清楚；③脉搏<120/min；④参考平时血压及服药情况，维持血压在140/90mmHg；⑤血细胞比容0.40～0.42。

4.适当增加液体中胶体量。

5.老年患者因烧伤应激或休克出现血压不稳、心率过快、心律失常，可在纠正血容量不足、水、电解质、酸碱失衡的前提下，选用多巴胺、毛花苷C、利多卡因等予以治疗；窦性心动过缓，窦房传导阻滞、心率过慢者，静点阿托品或山莨菪碱，多数病人效果较好。

6.防止输液不当引起并发症，如输液过多发生水中毒，液体中含钠过多引起高钠血症，短时间内血容量迅速增加诱发心力衰竭，输液不当导致酸碱失衡；心力衰竭一旦出现，首选利尿药。

四、老年创面处理

老年人由于其生理特点，皮下组织菲薄，毛囊相对较浅，同等条件下致伤相对较深，加之免疫力、营养条件较差，合并感染往往导致创面加深。能够自愈时，愈合时间也长于一般患者。对经济条件允许者，应用重组人生长激素往往可以加快愈合速度；应用可改善微循环和细胞代谢的药物，如去蛋白小牛血清也有促进组织修复的作用。

对于浅Ⅱ度创面，应保留腐皮，以保持创底湿润，防止暴露、干燥导致创面加深；对于深Ⅱ度创面，除保护残存的健康组织之外，应特别注意防止感染，即便如此，仍会有相当多的深Ⅱ度创面最终演变为Ⅲ度创面。

对于Ⅲ度创面，应积极手术封闭创面，及时有效的封闭创面是救治老年重度烧伤的关键。对于小的Ⅲ度创面，应充分利用老年人皮肤松弛的特点，将创面切除后直接拉拢缝合。对于面积稍大的Ⅲ度创面，可利用腹部、大腿、上臂松弛的皮肤，取全厚皮反削后植皮。对于严重烧伤患者，如伤前无严重的器质性疾病，可在休克期过后、全身状况平稳时，尽早（伤后3～4d）抓住可能时机切痂并适当的覆盖、封闭创面，否则将失去早期封闭创面的时机。一般主张一次植皮面积不宜过大，以5%～10%为宜，力争做到手术迅速、仔细、止血彻底，手术时间控制在1.5h之内，将手术打击减少至最小限度。烧伤面积较大者，应有计划地分期行切、削痂手术，视老年患者术后恢复情况，安排两次手术间隔时间，一般以5～7d为宜，但若创面危及病人生命时，手术间隔时间可缩短。对未能早期切痂者，在焦痂分离至一定面积时，也要及时予肉芽创面植皮。等待大范围的肉芽创面植皮，不仅创面感染，全身负担也加重，而且大面积植皮也增加手术对患者的打击。

五、老年烧伤的内脏并发症

并发症的预防和处理是治疗老年烧伤的一大特点。在老年烧伤患者中，伤前的健康状况是影响老年烧伤患者预后的重要因素，也是造成伤后内脏并发症的重要原因。而伤前疾病数的多少，反映伤前健康状况。伤前无疾病记录的烧伤患者，伤后内脏并发症的发生率明显低于伤前有疾病患者的发生率，而伤前有二种或三种以上疾病的老年烧伤患者伤后更易发生内脏并发症。年龄越大，发生伤后内脏并发症的概率越高，说明低龄的老年烧伤患者，可能比高龄的老年患者更能耐受创伤引起的内脏损害，内脏器官也具有较好的调节和代偿功能。

心血管、肺、肾、肝并发症，以及糖尿病是老年烧伤患者伤后主要的内脏并发症。伤前的心血管疾病对烧伤后心血管系统并发症的发生具有很强的相关性，约有2/3的心律失常和全部的高血压并发症均与其原发病有关，对于此类烧伤患者应基本按照伤前的治疗方法治疗心血管疾病。另外，大面积烧伤、早期液体复苏的不均衡、血流动力学的不稳定，也是造成烧伤后早期并发心肌缺血、心绞痛和心力衰竭的主要原因。肺部并发症是伤后最常见的内脏并发症，烧伤程度是影响伤后肺部并发症的主要原因，烧伤总面积和Ⅲ度烧伤面积直接影响肺部并发症的发生，这可能与大面积烧伤引起的创面感染、全身炎症反应综合征对肺部的损害有关。大部分肾并发症均发生在伤后早期，这与老年患者肾对低灌注的耐受力下降、代偿功能差有关，深度烧伤引起肌红蛋白和血红蛋白尿也是其原因之一；而创面脓毒症、多脏器衰竭及抗生素肾毒性是造成后期肾损害的主要因素。肝并发症与原发疾病多无直接关系，而早期的ALT升高可能与烧伤后消化道血流下降造成临时肝功能损害有关，后期肝功能损害多与药物毒性、大量输血、毒素吸收等因素有关。糖尿病是老年烧伤患者常见的并发症，75%的伤后并发症都与其伤前的糖尿病史有关，一旦血糖控制不佳，将影响病程和预后。现多主张胰岛素强化治疗，使血糖控制在8.3mmol/L以内。

六、老年烧伤患者的营养支持

营养状态是对预后重要的影响因素，特别是老年患者，受传统饮食习惯的影响，多以饮食清淡、限食、较少动物性食物摄入乃至素食为健康生活方式，常造成较高的营养不良发病率。我国外科住院的老年人营养不良的发生率约为40%，潜在营养不良人数约20%。烧伤是一种严重创伤，将造成严重的应激反应，分解代谢加强，创面修复、合成急性相蛋白都需要大量能量和营养物质，进一步加剧了老年患者业已存在的营养不良，对营养和代谢支持治疗提出了更高要求。

对于轻、中度烧伤或胃肠功能恢复良好的老年患者应提倡肠内营养支持，直至恢复经口饮食。肠内营养的优越性包括：营养全面，符合生理需要；方法简便，无需特殊监测；食物刺激胃肠激素增多，促进肠蠕动，有助于消化；保护胃肠黏膜，促进黏膜代谢与生长，维持肠道组织结构与屏障功能，预防菌群失调，减少肠源性感染机会。肠内营养的能量和氮量确定应参考肠外营养方案并适当提高，但需考虑到肠内营养液的吸收及肠道的药物不良反应。肠内营养难以达到充分提供营养基质时亦可以肠外营养补充。目前市场的肠内营养制剂各有其优点和特点，可根据病情选用。

老年人烧伤患者的营养方案可参考：总能量需要20～25kcal/（kg·d），葡萄糖占热量的50%～70%。葡萄糖用量按人体能耐受量决定，根据研究人体能耐受葡萄糖量为2～3mg/（kg·min），最大耐受量为6mg/（kg·min),老年人应以每日150～200g为宜。对于已有糖耐量减低或糖尿病病人在输入葡萄糖同时，补充适量胰岛素。葡萄糖+脂肪乳作为双能源营养支持方案应用较为普遍，脂肪乳剂渗透压与血浆渗透压接近，且提供热量高，应激反应时脂肪分解加速，作为严重烧伤病人的能源基质较适宜。应注意，老年人高脂血症发病率较多，血清三酰甘油水平高于3mmol/L时应慎用脂肪乳剂。经静脉输入脂肪乳剂占热量的20%～30%，在一般人脂肪乳剂输入按80mg/（kg·h），持续18～20h可以达到较好的血浆廓清和耐受，对于老年人应用时应根据情况减量，一般用量为50g/d或隔日50g。过量输入脂肪乳剂可引起肝脏脂肪沉积。老年人术后肠外营养的氮源补充，以结晶氨基酸作为氮源，在高代谢期按1g/（kg·d）以内补充。蛋白合成的最大刺激是提供大约1.5g/（kg·d），提供再多的蛋白质不会增加对蛋白合成的刺激作用。当有严重感染时，人体蛋白分解代谢明显增加，而此种分解代谢不能被输入外源性底物所抑制，任凭应用各种营养手段，其蛋白丢失仍为0.5～1.0g/（kg·d）。矿物质和微量营养素供给，原则上按每日建议量（recommended daily allowance，RDA）标准作参考，根据病情增减用量。

（李　峰）

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