常用麻醉药物与麻醉方法

目前临床麻醉中几乎所有的麻醉药物和麻醉方法都可以应用于烧伤手术的麻醉中，但麻醉医师应熟悉烧伤尤其是危重烧伤患者的病理生理变化特点，根据患者的病情选择对患者最安全和舒适的麻醉药物和麻醉方法。烧伤患者尤其是大面积烧伤患者经多次手术者，多存在痛觉敏化，痛觉阈值降低，以及一系列复杂的心理改变，对手术及麻醉有强烈的恐惧心理。小面积的烧伤削痂植皮手术较简单，所需时间较短，较适合保留自主呼吸的静脉全身麻醉。大部分烧伤手术部位表浅，但刺激强度却较大，局部麻醉很难提供完善的手术镇痛。另外，麻醉不能仅仅停留在无痛的水平，应尽可能消除患者术前的紧张焦虑情绪，使患者对手术过程无知意识、无记忆。因此，应主张烧伤手术麻醉以全身麻醉为首选，其他麻醉方法可以作为全身麻醉的辅助方法，以使患者手术过程平稳，手术后苏醒迅速。

一、烧伤麻醉常用药物

（一）局部麻醉药

局部麻醉药通常按化学结构分为酯类和酰胺类，两者在起效时间和时效上有明显不同。前者的代谢是在血浆内被水解或胆碱酯酶所分解，后者则在肝内被酰胺酶所分解。酯类局部麻醉药所含的对氨基化合物可形成半抗原，以致引起变态反应，因此术前需常规做过敏试验，以普鲁卡因皮试常用；酰胺类则不能形成半抗原，故引起变态反应者极为罕见，偶见高敏反应者，通常不需要单独作过敏试验。属于酯类局部麻醉药的有：普鲁卡因、丁卡因等。酰胺类药物有：利多卡因、布比卡因、罗哌卡因等。

1.酯类局部麻醉药

（1）盐酸普鲁卡因：为酯类局部麻醉药物的代表，它的局部麻醉时效短，一般仅能维持45～60min，pKa高，在生理pH范围呈高解离状态，故其扩散和穿透力都较差，具有扩张血管作用，能从注射部位迅速吸收，因而表面局部麻醉的效能差。由于小剂量对中枢神经表现为抑制状态，呈嗜睡和对痛觉迟钝，所以可与静脉全身麻醉药、吸入全身麻醉药或麻醉性镇痛药合用，施行普鲁卡因静脉复合或静吸复合全身麻醉。普鲁卡因经血浆胆碱酯酶水解产生的氨苯甲酸能削弱磺胺类药物的药效。它与琥珀胆碱作用于相同的酶，故普鲁卡因与琥珀胆碱复合静脉点滴时，可延长琥珀胆碱的肌松作用。抗胆碱酯酶药可抑制普鲁卡因的降解，从而增加普鲁卡因的毒性。先天性血浆胆碱酯酶异常的病人，也将使普鲁卡因代谢发生障碍。大面积烧伤患者通常存在低蛋白血症，体内酶的合成和功能可能存在异常，故不主张静脉滴注普鲁卡因维持麻醉。但其安全剂量相对较大，适合以0.25%、0.5%、1.0%溶液加1:200000肾上腺素行烧伤手术供皮区局部浸润麻醉或肿胀麻醉，其他神经阻滞则可用1.5%～2.0%溶液，一次注入量以lg为限。

（2）丁卡因：是一种长效局部麻醉药，起效时间需10～15min，时效可达3h以上。丁卡因的麻醉效能和毒性均为普鲁卡因的10倍，多用于烧伤后期或整形困难气道患者行清醒气管插管时鼻腔黏膜和气管表面麻醉，常用1%～2%溶液；硬膜外腔阻滞或神经阻滞可用0.2%～0.3%溶液，一次用量不超40～60mg，但目前已很少单独应用，常与利多卡因配成混合液，分别含有0.1%～0.2%丁卡因与1.0%～1.5%利多卡因，具有起效快、时效长的优点。蛛网膜下腔阻滞通常用丁卡因粉针剂，溶于10%葡萄糖液、麻黄碱、生理盐水各1ml（1:1:1比例）配制成的溶液，成年人剂量8～10mg，时效可达120～180min。

2.酰胺类局部麻醉药

（1）利多卡因：为目前应用最广泛的酰胺类局部麻醉药，在烧伤麻醉中也最为常用，有起效快、弥散广、穿透性强、无明显扩张血管作用的特点。其毒性随药物浓度而增加：在相同浓度下，0.5%浓度与普鲁卡因相似，文献报道用低浓度的利多卡因溶液行供皮区或植皮区“肿胀麻醉”，既可达到满意的麻醉效果，又可最大限度地减小其毒性反应；1%浓度则较后者大40%；2%浓度则比普鲁卡因大1倍。除了用于麻醉的目的外，可以静脉注射或静脉滴注利多卡因，以治疗室性心律失常。口咽及气管表面麻醉可用2%～4%溶液（幼儿则用2%溶液），用量不超过200mg，起效时间为5min，可维持15～30min。0.5%～1.0%溶液用于局部浸润麻醉，可维持60～120min，依其是否加用肾上腺素而定。神经阻滞则用1%～1.5%溶液，起效需10～20min，可维持120～240min。硬膜外和骶管阻滞则用1%～2%溶液，起效约需5min，达到完善的节段扩散约需15min，维持90～120min。神经阻滞和硬膜外阻滞，成年人一次用量为400mg，加用肾上腺素时极量可达500mg。

（2）布比卡因：为中长效局部麻醉药，其镇痛作用时间比利多卡因长2～3倍，比丁卡因长25%，加用肾上腺素则可进一步提高麻醉效能，降低血内浓度。临床常用浓度为0.25%～0.75%溶液，成年人安全剂量为150mg，极量为225mg。布比卡因常用于神经阻滞和椎管内阻滞。0.25%～ 0.5%溶液适用于神经阻滞，用于硬膜外阻滞时对运动神经阻滞差。0.5%等渗溶液可用于硬膜外阻滞，但对腹部手术的肌松不够满意，起效时间为18min，时效可达400min，适用于穿刺区无感染的下肢烧伤或整形手术。0.125%溶液与阿片类镇痛药合用适用于烧伤整形术后镇痛，对运动神经的阻滞较轻。布比卡因的毒性为普鲁卡因的8～10倍，尤其是心脏毒性，出现以后很难逆转，可能导致严重的心律失常甚至难复性心搏骤停等严重后果，因此应用时要严格掌握浓度和剂量，并避免药物直接入血。近年来左旋布比卡因已应用于临床，效能与布比卡因相似，心脏毒性较布比卡因低，目前建议临床应用左旋布比卡因一次最大剂量为150mg，24h最大用量为400mg，但为了提高安全性，用大剂量时应分次给药。

（3）罗哌卡因：其化学结构与布比卡因、甲哌卡因很相似，只是在其氮己环的侧链被丙基所取代。与多数酰胺类局部麻醉药有所不同，它不是左消旋混合物，而是单一对应结构体（S-形）。市售的罗哌卡因是含水的盐酸盐，其脂溶性大于甲哌卡因和利多卡因而小于布比卡因，神经阻滞效能强于利多卡因但稍弱于布比卡因，罗哌卡因对A和C类神经纤维的阻滞比布比卡因更为广泛。经肝代谢，动物实验表明经肝摄取大于布比卡因。对心脏兴奋和传导抑制均弱于布比卡因。利多卡因、布比卡因和罗哌卡因的惊厥量之比，相当于5:1:2；致死量之比约为9:1:2。适用于神经阻滞和硬膜外阻滞，常用浓度为0.5%～1.0%溶液，最大剂量分别为200mg和100～150mg，需要注意的是加用肾上腺素不能延长运动神经阻滞时效。

（二）镇静安定药

镇静安定药主要作为术前用药、局部麻醉或部位麻醉的辅助用药以减少麻醉药物用量，缓解患者紧张情绪并预防局部麻醉药毒性反应，以及作为全身麻醉诱导和静脉复合麻醉的组成部分。

1.巴比妥类镇静药　巴比妥类药是过去最常用的镇静药，这类药物抑制中枢神经系统的程度随剂量不同而异：小剂量产生镇静，即为镇静药；中剂量有催眠作用，称为催眠药；大剂量则产生全身麻醉作用，称为静脉麻醉药。由于巴比妥类药的副作用较多，容易产生依赖性，加之许多效能好而副作用少的新药问世，这类药已逐渐被其他药物所取代，在临床上已很少作为镇静药应用，目前仅苯巴比妥钠等少数药物与抗胆碱药物联合应用于烧伤手术的术前用药。

2.苯二氮类　地西泮（安定）有抗焦虑、肌松、顺行性遗忘和抗惊厥作用。对人体的作用依其剂量大小和用药途径而异。小剂量口服只产生抗焦虑作用，不影响意识；大剂量静脉注射则产生嗜睡，甚至意识消失。与哌替啶等药物合用时，则产生显著的遗忘作用。地西泮本身虽无全身麻醉作用，但可增强其他全身麻醉药的麻醉效能。临床剂量的地西泮对呼吸和循环影响轻微，较大剂量则可出现呼吸抑制。口服后吸收完全而迅速，30～60min血药浓度达到峰值。肌内注射后吸收缓慢，且不完全，其血药浓度峰值不及静脉注射后的20%。烧伤患者不主张肌内注射途径给药，在重症监护病房少量水送服，可延长镇静时间，降低呼吸抑制的风险，作为术前用药则尽量静脉途径给药。由于地西泮与血浆蛋白的结合率达到90%～98%，对低蛋白血症的烧伤患者血浆游离药物增加，应降低用药剂量，对老年和重症患者要注意观察用药后的生命体征。地西泮与氯胺酮并用，可减少氯胺酮用量，减轻氯胺酮的高血压反应和精神运动性反应。

咪达唑仑（咪唑安定）具有苯二氮类所共有的抗焦虑、催眠、抗惊厥、肌松和顺行性遗忘等作用。其效价为地西泮的1.5～2倍。根据剂量不同，可产生不同程度的效应。临床观察发现，其个体差异较大，可能与血浆蛋白浓度、表观分布容积以及术前是否用药等因素有关。此药本身无镇痛作用，但可增强其他麻醉药的镇痛作用。咪达唑仑有与剂量相关的呼吸抑制作用。此药对正常人的心血管系统影响轻微，表现为心率轻度增快，血管阻力和平均动脉压轻度下降，以及左室充盈压和每搏量轻度下降，但对心肌收缩力无影响。单次静脉注射后分布半衰期相当于地西泮的1/2，消除半衰期约为地西泮的1/10。与血浆蛋白的结合率为94%±1.9%。血液总清除率，相当于正常肝血流量的1/3，故清除受肝灌注的影响，在烧伤尤其是休克期其清除时间将显著延长。此药静脉输注的药动学与单次静脉注射相似，停止输注后血药浓度迅速下降，无蓄积现象，可持续静脉输注以用于烧伤患者镇静或麻醉。咪达唑仑由于具有水溶性和消除半衰期短的特点，是目前应用最广的苯二氮类药，主要用于下列情况。①麻醉前用药：经口服、肌内注射或静脉注射都有效，肌内注射剂量为5～10mg，注射后10～15min产生镇静效应，经30～45min产生最大效应，对呼吸和循环无明显影响。口服剂量须加倍。对小儿可用直肠注入，剂量为0.3mg/kg。②全身麻醉诱导和维持：静脉注射咪达唑仑作全身麻醉诱导，剂量0.1～0.4mg/kg，根据患者年龄、体重和患者病情和是否术前用药而定。用于静脉复合或静吸复合全身麻醉的维持，可采取分次静脉注射或持续静脉输注的方法，并与其他有镇痛效能的药物（芬太尼、氯胺酮等）合用，或同时应用吸入麻醉药。③局部麻醉和部位麻醉时作为辅助用药：可产生镇静、松弛、遗忘作用，并可提高局部麻醉药的惊厥阈。适用于短小的烧伤创面清创植皮、局部改型术等，也可与镇痛药联合应用，行烧伤换药术、表浅的清创术等操作。一般剂量为0.1～0.15mg/kg，如与镇痛药合用，则应适当降低剂量。④ICU病人镇静：对于行气管切开，需用机械通气支持的烧伤患者，可持续静脉输注小剂量咪达唑仑使病人保持镇静，控制躁动；对于高代谢期的患者，持续有效的镇静则可显著降低患者的代谢率，但应根据患者病情差异进行剂量调节；对未排除脑水肿的烧伤患者，应谨慎使用，以免掩盖脑水肿征象而延误治疗。

3.吩噻嗪类　氯丙嗪是吩噻嗪类的代表药物，具有安定、镇吐、治疗精神分裂症等作用，过去常与异丙嗪、哌替啶（1:1:2）组成I号冬眠合剂，作为麻醉前用药、辅助用药或静脉复合麻醉的组成部分，但长期用氯丙嗪有锥体外系症状、注射刺激痛、黄疸等副作用，现已较少应用。

异丙嗪（非那根）对中枢神经系统也有类似氯丙嗪的抑制作用，但没有抗精神病作用，镇静作用较氯丙嗪强，用药后易入睡，也有镇吐作用。对心血管系统无明显影响，对呼吸系统有松弛支气管平滑肌和抑制分泌的作用。有突出的抗组胺作用，临床上常用于治疗过敏性疾病，如术中的药物过敏反应和输血过敏反应。临床麻醉中此药作为麻醉前用药，有较好的镇静和抗呕吐作用，与哌替啶合用，俗称“杜非合剂”，常用于辅助硬脊膜外和神经阻滞的辅助用药，也可用于烧伤重症病人的镇静、换药。

4.丁酰苯类　氟哌利多，又名氟哌啶或达哌丁苯，是目前临床麻醉中应用较广泛的强安定药，有较强的安定作用和镇吐作用并可增强巴比妥类药和麻醉性镇痛药的效应。肌内注射5～10mg可作为麻醉前用药，静脉注射后5～8min生效，持续时间3～6h。此药也对心肌收缩力无影响，但有轻度α-肾上腺素受体阻滞作用，口服或肌内注射后对血压无明显影响，静脉注射则可使血压轻度下降，血容量不足的病人要慎用。对呼吸和肝、肾功能无明显影响。无明显降温作用，但可使全身耗氧量减少20%～30%，这一特性在烧伤休克期后的镇静镇痛中尤其适用。氟哌利多与芬太尼合用，用于实施神经安定镇痛，可用于部分面积不大的烧伤换药，也可作为局部麻醉下整形手术的辅助用药，以及术后自控镇痛药物的组成部分。氟哌利多也可产生锥体外系症状，小儿较成年人多见，表现为肢体震颤、肌张力增高、运动减少、角弓反张、静坐不能等，一般在停药后可消失，症状严重时可用抗胆碱药治疗。

（三）非巴比妥类镇静与静脉麻醉药

1.氯胺酮　是唯一具有镇静、镇痛和麻醉作用的静脉麻醉药，具有较好的镇痛作用，尤其体表镇痛效果好，且对呼吸和循环系统影响较轻。这一特性决定了氯胺酮虽已问世近半个世纪，但仍为体表短小手术及烧伤手术麻醉及镇痛的主要用药之一。研究发现，氯胺酮可干扰炎症级联反应，减少促细胞炎因子白细胞介素-6（interleukin-6，IL-6）等的释放，抑制炎症反应，降低烧伤后并发脓毒症大鼠的死亡率。静脉注射1～2mg/kg或肌内注射4～6mg/kg，分别于30s及3～5min意识消失，麻醉后出现睁眼凝视及眼球震颤，肢体肌力增强，呈木僵状态；眼泪、唾液分泌增多，术前用抗胆碱药可避免或减少发生；对交感神经和循环有兴奋作用，表现在血压升高、心率加快、眼内压和颅内压均升高、肺动脉压及心排血量均高，但它对心肌有直接抑制作用，对心功能较差或循环衰竭病人更为突出。大剂量应用时，可出现呼吸抑制和呼吸暂停，对肝肾功能无明显影响。在麻醉恢复期常有恶心、呕吐发生，部分小儿患者有一过性复视主诉，常引起患者家属惊慌。麻醉医师应耐心解释，不必处理，随药物进一步代谢而恢复正常。

用法与用量：①全身麻醉诱导：成年人按体重静脉滴注1～2mg/kg，维持可采用连续静脉滴注，每分钟不超过1～2mg，即按体重10～30μg/kg，如加用苯二氮类药，则可减少其用量； ②镇痛：成年人先按体重静脉滴注0.2～0.75mg/kg，2～3min注完，之后连续静脉滴注每分钟按体重5～20μg/kg；③基础麻醉：临床个体间差异大，小儿肌内注射按体重4～6mg/kg，必要时追加1/3～1/2量。

不良反应：①麻醉恢复期可出现幻觉、躁动不安、恶梦及谵语等，青壮年发生率高且严重；②术中常有泪液、唾液分泌增多，血压、颅压及眼压升高；③偶有呼吸抑制或暂停、喉痉挛及气管痉挛，多在用量较大、分泌物增多时发生，多见于婴幼儿患者，给予足量抗胆碱药可降低其发生率。

使用须注意：①颅内压增高、脑出血、青光眼患者、癫患者禁用；②避免快速静脉推注，否则易致一过性呼吸暂停；③预先应用镇静药，如苯二氮类，可减少苏醒期出现的恶梦、幻觉等精神症状；④应用于失代偿的休克病人或心功能不全病人可引起血压剧降，甚心搏骤停，应避免使用。

药物的相互作用：①氯胺酮与苯二氮类及阿片类药物并用时，可延长作用时间并减少不良反应的发生，应酌情减少剂量；②与氟烷等含卤素吸入全身麻醉药同时使用时，氯胺酮的作用延长，可能导致苏醒迟延；③与抗高血压药或中枢神经抑制药合用，尤其是氯胺酮用量偏大，静注过快时，可导致血压剧降和（或）呼吸抑制；④服用甲状腺素的病人，氯胺酮的交感兴奋作用可能引起血压过高和心动过速。

2.丙泊酚　又名异丙酚，是一种新型的快效、短效静脉麻醉药，苏醒迅速而完全，持续输注后不易蓄积。目前普遍用于麻醉诱导、麻醉维持、门诊及短小手术麻醉、诊断性器械检查的麻醉等，也常用于麻醉中、手术后与ICU病房的镇静。单次静脉注射丙泊酚后，由于在体内迅速再分布以及代谢与排泄，全血丙泊酚药物浓度很快下降。根据丙泊酚的特性，此药适合于按三室模型描述，其初期与慢相分布半衰期分别为1～8min与30～70min，消除半衰期为4～23.5h。连续输注不同剂量的丙泊酚，其清除率超过了肝血流量，提示丙泊酚可能有肝外代谢。丙泊酚具有很强的亲脂性，故注入体内后能迅速而广泛地从血液分布到各器官和身体各部位的组织中。丙泊酚到达峰效应的时间为92s，故其起效很快。丙泊酚的药代动力学参数受诸如性别、年龄、体重、伴发疾病与同时所用药物的影响。女性的分布容积与清除率高于男性，但消除半衰期相似。老年人清除率低，但中央室容积小。儿童的中央室容积大，且其清除率高。3岁以上儿童，其分布容积与清除率需按体重调整，3岁以下者药代学参数应与体重成正比例，其中央室与全身清除率较成年人与大龄儿童要高。上述药代学参数的变化可解释儿童期剂量应增大的原因。丙泊酚麻醉时心排血量下降、肝血流减少，从而使其室间的清除与肝自身的清除受影响。在大面积烧伤患者休克期切/削痂植皮手术时应用丙泊酚诱导或维持麻醉时，要综合考虑患者的心血管和肝肾功能对药物的分布、代谢、排泄的影响。根据动物实验的结果和危重烧伤患者的病理生理变化特点，可以预知，在烧伤休克期静脉应用丙泊酚时，药物的分布和消除较慢，因此药物起效慢而作用时间可能延长。应根据其病理生理和药动学特点，降低丙泊酚的用药剂量和注药速度、延长间隔时间，最好能做到个体化用药，以达到合适的血药浓度，提高围术期的安全性。若持续输注维持麻醉，则在烧伤手术结束前应尽早停止输注，以避免药物代谢缓慢而使呼吸循环抑制、苏醒延迟。静脉注射丙泊酚诱导起效迅速、经过平稳，无肌肉不自主运动、咳嗽、呃逆等副作用。丙泊酚苏醒后患者常有安宁感。对颅内压正常与升高的患者，丙泊酚均可降低颅内压，具有脑保护作用，且可降低脑氧代谢率，适用于并发有脑水肿的烧伤患者的麻醉维持和镇静。与氯胺酮升高眼内压相反，丙泊酚能快速使眼内压降低30%～40%，因此，可与氯胺酮联合应用于烧伤手术的麻醉。丙泊酚注药后先有瞬间的呼吸急促，然后呼吸呈轻度抑制，呼吸减浅、变慢，潮气量、每分通气量和脉搏氧饱和度（pulse oxygen saturation，SpO2）均稍下降，但持续时间很短便恢复正常的呼吸，一般不用处理。若注药过快，或与阿片类药并用，部分病人可出现呼吸暂停，时间能长达30s以上，对此应引起重视。即使短小手术如人工流产、内镜检查、烧伤换药、烧伤拆线的麻醉时，亦应备有人工呼吸用具。丙泊酚有外周血管扩张与直接心脏抑制的双重作用，且呈剂量与血药浓度依赖性，诱导剂量的丙泊酚对心血管系统有明显的抑制，可使动脉压显著下降，静脉注射丙泊酚2～2.5mg/kg，收缩压下降可达25%～40%，舒张压与平均动脉压的变化亦是如此。动脉压的下降与心排血量、心脏指数、每搏指数和全身血管阻力的减少有密切关系，且对心血管系统的抑制作用与患者年龄、注药速度以及病情的轻重缓急有关，对于休克未完全纠正或并发有脓毒症的烧伤患者，应谨慎使用。在丙泊酚静脉输注麻醉维持阶段，收缩压一般较麻醉前水平低20%～ 30%，而心脏指数与每搏指数可无显著改变。此药对心肌的抑制与外周血管扩张作用均为血药浓度依赖性，故连续输注对血压的影响较诱导时单次注射轻微。由于丙泊酚维持麻醉时心率可增加、减慢或保持不变。心肌血流与心肌氧耗量明显减少，提示心肌整体氧供/需能保持平衡。丙泊酚诱导时最明显的副作用是呼吸与循环抑制，对严重烧伤休克期手术的患者尤其明显。其他的副作用还有注射点疼痛、肌阵挛与较少见的血栓性静脉炎等，自同一静脉先注射利多卡因或与利多卡因20～40mg混合后静脉注射能有效地预防此种疼痛。麻醉维持一般采用连续静脉滴注或以微量泵持续输注，也可在麻醉诱导后每隔数分钟追加10～40mg维持麻醉。连续输注或滴注时，一般在诱导后持续给100～200μg/（kg·min),然后根据患者对手术刺激的反应调整注药速度。由于丙泊酚缺乏镇痛作用，故麻醉维持常与氧化亚氮或阿片类药物如吗啡、芬太尼或阿芬太尼相复合，此时药量宜减少至50～150μg/（kg·min），芬太尼先给3μg/kg 继以0.02μg/（kg·min）滴注。对于烧伤患者手术麻醉，手术操作主要在体表，而氯胺酮对体表镇痛较好，可以丙泊酚100～ 200μg/（kg·min）复合芬太尼或瑞芬太尼持续泵入，在取皮或削痂前静脉间断推注0.5～1mg/kg的氯胺酮，可保留自主呼吸，患者苏醒也较快。但如果是使用芬太尼持续泵入，随着泵入时间延长，芬太尼半衰期延长而在体内蓄积，可能会发生呼吸抑制和术后的延迟呼吸抑制。

3.依托咪酯（宜妥利） 对心血管和呼吸系统影响较小，可用于休克或创伤患者的全身麻醉诱导，不增加组胺释放，可降低脑内压、脑血流和眼内压。静脉注射后，迅速分布至脑和其他组织，通常在1min以内起效，血药浓度在30min内迅速降低。本品呈三室分布，血浆蛋白结合率较高，78%与白蛋白结合，并有3%与球蛋白结合。烧伤患者白蛋白减少，用药时游离部分增多，相同剂量的药物效应可能增强，副作用增加，用药剂量应个体化。成人静脉注射0.3mg/kg，于30～60s内注完，用作静脉全身麻醉诱导，但该剂量既可降低血浆皮质激素浓度，且可持续6～8h，使肾上腺皮质对促肾上腺皮质激素（adrenocorticotropic hormone，ACTH）失去正常反应，出现水盐失衡、低血压甚至休克。烧伤危重患者、感染性休克，多发性创伤或肾上腺皮质功能低下的病人应该谨慎使用。若出现此不良反应，术中或术后应补充肾上腺皮质激素，用后常见恶心呕吐、呃逆，氟哌利多对此有较好的预防作用。该药还可使肌肉发生阵挛，与芬太尼配伍使用时，则可出现不自主的肌肉强直或阵挛，诱导时使用氟哌利多、地西泮等可减少肌阵挛的发生。此药与任何降压药合用，如与中枢性抗高血压药可乐定、甲基多巴、利血平等，利尿性抗高血压药，钙通道阻滞药等均可能导致血压剧降，应避免配伍使用。并发有癫病人及肝肾功能严重不全的烧伤患者禁用。依托咪酯虽有较多副作用，但因对呼吸和循环系统影响轻微，因此在循环状态不稳定的危重烧伤患者麻醉诱导时仍为可用的选择。

（四）麻醉性镇痛药及其拮抗药

1.吗啡　为传统的阿片受体激动药，有较强的镇痛作用和明显的镇静、镇咳作用，吗啡使呼吸中枢对二氧化碳的敏感性降低，过量可致呼吸衰竭而死亡。吗啡可兴奋平滑肌，增加肠道平滑肌张力引起便秘，并使胆道、输尿管、支气管平滑肌张力增加，还有一定的组胺释放作用。皮下和肌内注射吸收迅速，吸收后迅速分布至肺、肝、脾、肾等各组织，主要在肝代谢，经肾排出。成年人使用时仅有少量吗啡透过血-脑脊液屏障，但已能产生高效的镇痛作用，适用于其他镇痛药无效的急性锐痛，如严重创伤、战伤、烧伤、晚期癌症等疼痛，但因其耐药性和成瘾性，不适宜慢性重度癌痛和烧伤病人的长期使用。成年人皮下注射一次5～15mg，一日15～40mg；极量：一次20mg，一日60mg。静脉注射镇痛时常用量5～10mg。镇痛剂量的吗啡连用3～5d即产生耐药性，1周以上可成瘾，需慎用，其他的副作用主要有恶心、呕吐、呼吸抑制、嗜睡、眩晕、便秘、排尿困难、胆绞痛等，偶见瘙痒、荨麻疹、皮肤水肿等过敏反应。因烧伤患者疼痛剧烈而持久，疼痛的发生机制及疼痛类型复杂，吗啡的这些副作用限制了其在烧伤镇痛中的应用，可应用于缓解轻中度表浅烧伤患者的初期剧痛，但用药前应了解患者有无支气管哮喘、甲状腺功能减退、皮质功能不全、前列腺肥大等病史，静脉注射拮抗药纳洛酮0.005～0.01mg/kg，成年人0.4mg可拮抗吗啡的作用。

2.哌替啶　是目前最常用的人工合成阿片受体激动药，中短效镇痛药。其作用类似吗啡，效能约为吗啡的1/10～1/8，无吗啡的镇咳作用。肌内注射后10min出现镇痛作用，可持续2～4h。能短时间提高胃肠道括约肌及平滑肌的张力，减少胃肠蠕动，但引起便秘及尿潴留发生率低于吗啡。其对胆道括约肌的兴奋作用使胆道压力升高，但较吗啡弱。常用的肌内注射发挥作用较快，10min出现镇痛作用，血药浓度达峰时间1～2h，持续2～4h，如行烧伤换药镇痛，则应把握提前量，以获得最佳镇痛效果。其主要经肝脏代谢成哌替啶酸、去甲哌替啶和去甲哌替啶酸水解物，然后与葡萄糖醛酸形成结合型或游离型经肾脏排出。尿液pH值酸度大时，随尿排出的原形药和去甲基衍生物有明显增加，肝功能不全时消除半衰期可显著延长。哌替啶适用于各种剧痛，如创伤性疼痛、手术后疼痛、麻醉前用药，或局部麻醉与静吸复合麻醉辅助用药等，也可与氯丙嗪、异丙嗪组成人工冬眠合剂应用。对内脏绞痛应与阿托品配伍应用。作为麻醉前用药，通常在麻醉前30min前按体重肌内注射1.0～2.0mg/kg，较少用于全身麻醉维持。术后镇痛，成年人肌内注射单次25～100mg，一日100～400mg；一次极量150mg，一日600mg，静脉注射成年人一次按体重以0.3mg/kg为限。哌替啶也有一定的耐受性和成瘾性，其程度介于吗啡与可待因之间，一般不应连续使用。治疗剂量时可出现轻度的眩晕、出汗、口干、恶心、呕吐、心动过速及直立性低血压等。

3.芬太尼　为人工合成的强效麻醉性镇痛药，镇痛作用机制与吗啡相似，为阿片受体激动药，作用强度约为吗啡的100倍，具有弱成瘾性。与吗啡和哌替啶相比，其作用迅速、维持时间短、不释放组胺、对心血管功能影响小，能抑制气管插管时的应激反应，对呼吸的抑制作用弱于吗啡，但静脉注射过快则易抑制呼吸，纳洛酮等能拮抗本品的呼吸抑制和镇痛作用，具有弱成瘾性。静脉注射1min即起效，4min达高峰，维持30～60min；肌内注射7～8min起效，可维持1～2h。主要在肝代谢，代谢产物与约10%的原形药由肾排出。据相关文献报道，芬太尼在大面积烧伤高代谢期患者体内药动学参数较对照组发生显著改变，表现为清除率和分布容积增大，血浆浓度降低，这种改变可以部分解释烧伤麻醉及镇痛中患者对芬太尼耐药的现象。芬太尼适用于麻醉诱导、麻醉维持及术后的镇静与镇痛，是目前复合全身麻醉中常用的药物，并可作为辅助用药与全身麻醉及局部麻醉合用于各种手术。氟哌利多2.5mg和本品0.05mg的混合液，麻醉前给药，能使病人安静，对外界环境漠不关心，但仍能合作，是用于困难气道处理慢诱导的理想用药，但老年及体弱患者应减量。烧伤患者使用时须注意：①务必在单胺氧化酶抑制药（如呋喃唑酮、丙卡巴肼）停用2周后方可给药，而且应先试用小剂量（1/4常用量），否则可能发生难以预料的、严重的并发症；②芬太尼不能替代静脉全身麻醉药，虽然大量快速静脉注射能使意识消失，但病人的应激反应依然存在，常伴有术中知晓；③快速推注本品可引起胸壁、腹壁肌肉僵硬而影响通气，可用肌松药处理；④芬太尼反复注射或大剂量注射后，可在用药后3～4h出现延迟性呼吸抑制，临床上极应引起警惕。

4.瑞芬太尼　瑞芬太尼为最新人工合成的有酯键的芬太尼衍生物，其性能独特，被誉为21世纪的阿片类药。瑞芬太尼是纯粹的μ受体激动药，临床上其效价与芬太尼相似，注射后起效迅速，药效消失快，为真正的短效阿片类药。对呼吸有抑制作用，但停药后恢复较快，停止输注后3～5min恢复自主呼吸。可使动脉压和心率下降20%以上，但下降幅度与剂量不相关。瑞芬太尼在体内的代谢途径是被组织和血浆中非特异性酯酶迅速水解。其酯链裂解后大部分（>98%）成为酸性代谢物（GR90291），极小部分（1.1%）成为去羟基代谢物（GR94219），其代谢物GR90291的效价仅为瑞芬太尼的0.1%～0.3%。代谢物经肾排出，清除率不受体重、性别或年龄的影响，也不依赖于肝肾功能。即使在严重肝硬化病人，其药动学与健康人相比仍无显著差别，其作用消失快主要是由于代谢清除快，而与再分布无关，即使输注4h，也无蓄积作用，其t1/2仍为3.7min。由于其独特的药动学特点，瑞芬太尼更适用于静脉输注，是烧伤麻醉理想的镇痛药，只是对通气抑制效应更敏感，这可能与血浆蛋白含量低、游离部分增加有关。它不引起组胺释放，可引起恶心、呕吐和肌僵硬，但发生率较低。亦可增强异氟烷的麻醉效能，降低其最低肺泡有效浓度（minimum alveolar concentration，MAC），其程度与年龄相关。其缺点是手术结束停止输注后没有镇痛效应，可在手术后改用镇痛剂量输注。

5.舒芬太尼　舒芬太尼的作用与芬太尼基本相同，只是舒芬太尼的镇痛作用更强，为芬太尼的5～10倍，作用持续时间约为其2倍，对呼吸也有抑制作用，其程度与等效剂量的芬太尼相似，但舒芬太尼持续时间更长。它对心血管系统的影响较小，无释放组胺的作用。舒芬太尼也可引起心动过缓，引起恶心、呕吐和胸壁僵硬等，这也与芬太尼相似。舒芬太尼的亲脂性约为芬太尼的两倍，更易透过血-脑脊液屏障；与血浆蛋白结合率较芬太尼高，而分布容积则较芬太尼小；虽然其消除半衰期较芬太尼短，但由于与阿片受体的亲和力较芬太尼强，故不仅镇痛强度更大，而且作用持续时间也更长。舒芬太尼在肝代谢经胆汁和肾排出。其代谢物去甲舒芬太尼有药理活性，效价约为舒芬太尼的1/10，亦即与芬太尼相当，这也是舒芬太尼作用持续时间长的原因之一。舒芬太尼在临床麻醉中也主要用作复合全身麻醉的组成部分，但其镇痛作用最强，心血管状态更稳定，更适用于心血管手术麻醉，在烧伤麻醉和镇痛中也有广阔的应用前景。

（五）吸入全身麻醉药

吸入麻醉是利用气体或经挥发出来的麻醉药通过呼吸道进入体内而起到麻醉作用的，具有麻醉效能强和易于调控麻醉深度的优点，故在全身麻醉中占有重要地位。理想的吸入麻醉药应具备下列条件：①麻醉作用为可逆性，无蓄积作用；②安全范围广；③麻醉作用强，可使用低浓度；④诱导及清醒迅速、舒适、平稳；⑤化学性质稳定，与其他药物接触时不产生毒性物质；⑥在机体内代谢率低，代谢产物无毒性；⑦无燃烧爆炸性；⑧制造简单、易提纯、价廉；⑨产生良好的肌肉松弛作用；⑩能抑制不良的自主神经反射；具有松弛支气管作用；无臭味，对气道无刺激作用；对呼吸、循环抑制轻；不增加心肌对儿茶酚胺的应激性；对肝、肾无毒性；无依赖性及成瘾性；无致癌及致畸作用。虽然到目前为止还没有一种药物能完全符合这些条件，但了解了常用的一些吸入麻醉药的优缺点、适应证和注意事项后，也能取得满意的麻醉效果。

1.氟烷

（1）优点及适应证：①无燃烧爆炸性，术中可使用电灼及电刀；②麻醉效能强，适用于各科手术，尤其适合于出血较多需行控制性降压者；③对气道无刺激，诱导和苏醒迅速，适用于吸入诱导，尤其适合于小儿的麻醉诱导和短小手术操作的麻醉；④有扩张支气管作用，对哮喘、慢性支气管炎或湿肺病人有利；⑤不升高血糖，因此适用于糖尿病病人和烧伤糖代谢异常的患者的麻醉；⑥术后恶心呕吐发生率低。

（2）缺点及注意事项：①因有较强的呼吸、循环抑制作用，因此对于心功能不全、休克病人及中毒性心肌损害的病人禁用；②使心肌对肾上腺素的敏感性增高，需并用肾上腺素者禁用，在烧伤手术麻醉时，应告知手术医生局部注射时避免加入肾上腺素；③安全范围小，须有精确的挥发器；④镇痛作用弱，最好并用其他镇痛药；⑤肌松作用不充分，需要肌松的，最好与肌松药合用；⑥对橡胶、金属有腐蚀作用；⑦可发生严重肝损害，所以急慢性肝脏疾病禁用，肝生化指标异常的危重烧伤患者应避免使用。由于氟烷麻醉有以上缺点，目前已不主张单独使用。近年来使用精确的环路外挥发器，并与其他麻醉药（如氧化亚氮、其他静脉麻醉药或麻醉性镇痛药）复合应用，以减少氟烷的用量和浓度，使氟烷仍在临床上继续应用，尤其是在小儿。

2.恩氟烷

（1）优点及适应证：①化学性质稳定，无燃烧爆炸危险；②诱导及苏醒快，恶心呕吐少；③不刺激气道，不增加分泌物；④肌肉松弛好；⑤可并用肾上腺素。以上优点也就决定了其适应证，恩氟烷吸入麻醉适应于各部位、各年龄的手术；重症肌无力手术；嗜铬细胞瘤手术等。

（2）缺点及禁忌证：①对心肌有抑制作用；②在吸入浓度过高及动脉血二氧化碳分压过低时可产生惊厥；③深麻醉时抑制呼吸及循环。禁忌证应包括：严重的心、肝、肾疾病，癫病人，颅内压过高病人。

（3）麻醉方法

低流量紧闭法：①用环路内蒸发器，多用各种简易装置，应注意用药量并密切观察麻醉深度的临床体征；②用环路外蒸发器，例如能精确提供预定浓度的恩氟烷蒸发器，按体重或体表面积计算不同时间的恩氟烷用药量。并用氧化亚氮时，氧流量不得低于每分钟耗氧量，充分排氮，维持量应递减。

半紧闭法：可并用氧化亚氮，方法与氟烷麻醉相同，只是吸入浓度应是氟烷的2倍左右。

复合麻醉：与氧化亚氮同时吸入或与静脉麻醉药、硬膜外阻滞等复合麻醉，此时各麻醉药的用药剂量必须相应减少。

在临床上单独应用恩氟烷麻醉时，从麻醉诱导直到麻醉结束都应该逐步加深麻醉，同理，麻醉结束后也应逐步减浅麻醉，否则病人可能出现痉挛抽搐或术后恢复期间特别不平稳的现象。

3.异氟烷

（1）优点及适应证：①麻醉诱导及苏醒快，无致吐作用；②无燃烧、爆炸危险；③循环稳定；④肌松良好；⑤扩张冠状动脉，有利于心肌缺血的病人；⑥对颅内压无明显的升高作用，适合于神经外科手术及并发脑水肿的烧伤患者的麻醉。临床应用的适应证与恩氟烷相同，而优于恩氟烷，异氟烷对老年人、冠心病病人影响较小，对此类病人可以应用。由于不引起抽搐，亦可用于癫病人。临床麻醉深度对颅内压影响不大，可用于颅内压增高病人。此外，低浓度的异氟烷吸入还适应于ICU病人的镇静。

（2）缺点及禁忌证：①价格贵；②有刺激性气味影响小儿的诱导；③增加心率。

（3）麻醉方法：与恩氟烷相同，如吸入异氟烷5～10min，肺泡气中异氟烷浓度为吸入浓度的50%，也可以说诱导时所需的吸入浓度是肺泡气浓度的2倍。一般诱导时若肺泡气浓度大于MAC的50%，便可加速脑平衡。与70% N2O合并应用时肺泡气中异氟烷浓度需1.1%，单纯吸氧时则需要1.7%，按此推算吸入气中所需的异氟烷浓度应分别为2.2%及3.4%。麻醉维持期间，可降低吸气浓度，只需要补偿组织异氟烷平衡所需量即可。在监测呼气末异氟烷浓度，保持为1.3MAC的条件下，来调节异氟烷的吸入浓度。

在异氟烷吸入麻醉时，由于阻力血管的扩张作用，经常会出现血压的下降，尤其是在术前禁食水时间过长或应用了脱水药物、胃肠道的准备后，麻醉后血压下降得更为明显，这应与麻醉过深相鉴别。大面积烧伤患者术前除常规禁食水，其烧伤创面也丢失较多的水分，而且烧伤患者手术前通常需要进行浸浴以使皮肤焦痂容易清除，但浸浴的过程通常使患者血管扩张。如果麻醉前出现认为的血容量不足，最好在麻醉前或麻醉中补充一定的液体后再进行麻醉，这样可以避免血压和心率大幅度的波动。

4.七氟烷

（1）优点：诱导迅速、无刺激味、麻醉深度易掌握。适应证：凡需要全身麻醉的病人皆可应用。

（2）缺点及禁忌证：缺点是遇碱石灰不稳定。禁忌证：①1个月内施用吸入全麻，有肝损害者；②本人或家属对卤化麻醉药有过敏或有恶性高热因素者；③肾功差者慎用。

（3）麻醉方法：可用静脉诱导插管或用七氟烷-氧、七氟烷-氧-氧化亚氮面罩诱导插管后用高流量10～20min后改用低流量吸入麻醉维持。如需要时可用钠石灰并降低二氧化碳吸收剂的温度。钠石灰作用后产生有毒的分解产物，尤其是在二氧化碳吸收剂的温度升高至45℃时，有害代谢产物更多，故不宜使用钠石灰的全紧闭麻醉。

5.地氟烷

（1）优点：①血、组织溶解度低，麻醉诱导及苏醒快；②在体内生物转化少，对机体影响小；③对循环功能干扰小，更适用于心血管手术麻醉；④神经肌肉阻滞作用较其他氟化烷类吸入麻醉药强。

（2）缺点：①沸点低，室温下蒸汽压高，需用特殊的电子装置控制温度的蒸发器；②有刺激气味；③药效低，价格昂贵。

（3）麻醉方法：由于地氟烷对气道的刺激性，临床上很少单独加氧气用于麻醉诱导。一般是先用静脉麻醉诱导后，单纯吸入地氟烷或加用60%氧化亚氮进行麻醉。许多静脉麻醉药或镇痛药均可降低吸入麻醉药的用量，静注芬太尼3μg/kg可使地氟烷-氧化亚氮的MAC下降20%。术前用药也可不同程度地降低吸入麻醉药的用量，术前0.05mg/kg咪达唑仑可使地氟烷MAC从6.0±0.3下降至4.7±0.3。麻醉维持用2.3%～3.0%地氟烷加60%氧化亚氮和氧气，也可并用静脉麻醉药、阿片类镇痛药或相应部位的硬膜外阻滞均可降低地氟烷的使用量及单独应用所引起的副作用。因地氟烷具有血、组织溶解度低，麻醉诱导及苏醒快，在体内生物转化少，对肝肾功能、循环功能干扰和影响小的特点，是烧伤危重患者麻醉不错的选择。

6.氧化亚氮

（1）优点及适应证：优点。①无毒性；②麻醉诱导及苏醒迅速；③镇痛效果强；④对气道黏膜无刺激；⑤无燃烧性。适应证：①与其他吸入麻醉药、肌松药复合可行各类手术的麻醉；②对循环功能影响小，可用于严重休克或危重病人；③烧伤镇痛。

（2）缺点及禁忌证：缺点。①麻醉作用弱，使用高浓度时易产生缺氧；②体内有大的闭合空腔时，引起其容积增大。禁忌证。①肠梗阻、空气栓塞、气胸等病人，发生严重全身炎症反应综合征的烧伤患者；②能增加空气栓塞可能的手术，如体外循环或部分体外循环的病人；③麻醉装置的氧化亚氮流量计、氧流量计不准确时禁用；④对并发有中、重度吸入性损伤的烧伤患者为相对禁忌症，确实需要使用时，应控制其浓度，首先保证患者的氧合。

（3）使用方法：一般临床上不单独使用氧化亚氮麻醉，均与其他吸入麻醉、静脉麻醉药或硬膜外阻滞等联合应用。临床上使用的氧化亚氮浓度一般为50%～66%，也有用40%或30%的。当行氧耗量相对较大的手术操作时，应将氧化亚氮的吸入浓度降低至50%以下。对于大面积烧伤处于高代谢期的患者，因患者代谢率较高，尤其应该注意，在保证足够通气量的同时，提供足够高的吸入氧浓度，防止组织缺氧。近些年来，氧化亚氮也被应用于低流量麻醉或全紧闭吸入麻醉，使氧化亚氮的临床麻醉应用范围更加扩大。采用氧化亚氮低流量或全紧闭吸入麻醉时，一定要根据麻醉医师的知识水平、具有的临床经验以及监护设备等来决定，不可盲目实施，对无高代谢状态及吸入性损伤的大面积烧伤患者只有在具备SPO2、呼气末二氧化碳（end-tidal pressure of carbon dioxide，ETCO2）监测时方可以考虑使用。

二、烧伤手术常用麻醉方法

烧伤患者不同于其他疾病的患者，患者在烧伤后便是“噩梦的开始”，要经历持续而剧烈的疼痛，而反复多次的烧伤换药、清创、削/切痂植皮术后的疼痛进一步刺激着烧伤患者，生理及心理层面的痛觉过敏及情绪反应，使患者对手术及麻醉产生强烈的恐惧，给烧伤的治疗和康复带来困难。但由于专业及精力的限制，烧伤外科专业医师在治疗中很难提供足够的镇痛与镇静，因此麻醉医师应该积极参与到烧伤的治疗团队中，利用所掌握的专业知识，为患者制订安全而舒适的麻醉和镇静镇痛方案，减少患者的痛苦，争取患者的配合，缩短治疗周期。手术前，根据患者的病情、烧伤面积大小、手术部位等，制订不同的麻醉方案，但无论何种麻醉方法都应该做到对患者生命体征影响最小、无痛、无心理应激。

（一）局部麻醉

局部浸润麻醉多用于面积较小的清创、取皮手术，或较小的局部改型松解术，有时也在神经安定麻醉下对烧伤后期严重小口畸形及颏颈胸粘连畸形患者先行局部浸润麻醉后部分松解，为气管插管全身麻醉创造条件。烧伤面积超过0.5%的手术，通常会选择其他麻醉方案，因为面积大时需要的局部麻醉药较多，容易出现毒性反应，而且效果不确切。常用0.5%～1% 普鲁卡因，总量不超过1000mg为安全，也可用0.25%～0.5%利多卡因，总量不超过500mg。在配制局部麻醉药液时通常加入1:200000肾上腺素，可减少出血并延长局麻药作用时间，但对高代谢期高血压、心动过速的烧伤患者应尽量避免使用肾上腺素。肿胀局部麻醉（tumescent local anesthesia），是将较低浓度的局麻药注入到皮下，使皮肤肿胀，以达到麻醉和镇痛作用，具有简单易行、能提供较长时间的镇痛、出血少、可麻醉和镇痛的区域相对较大等优点。可以作为全身麻醉的辅助麻醉和镇痛方法。

（二）神经阻滞

神经阻滞麻醉生理干扰小，但烧伤患者穿刺部位可能存在水肿，解剖标志不清，操作难度较大；反复定位及穿刺易给患者带来痛苦；患者难以配合麻醉医师完成操作，甚至部分患者难以忍受而要求改变麻醉方法，在这种困难条件下神经阻滞的失败率也较大，最终不得不改为全身麻醉。因此，对烧伤面积较大的患者或穿刺部位解剖标志不清楚的患者，建议首先考虑全身麻醉，减少患者的痛苦。如果有神经刺激定位器，在熟练使用的基础上可以尝试采用坐骨神经、股神经等阻滞麻醉。

（三）椎管内阻滞

在穿刺点周围皮肤没有损伤时，在严格的消毒和铺巾隔离保护下，对下肢和会阴部的手术可行腰麻、硬膜外麻醉及腰硬联合阻滞。在穿刺时，患者患肢创面受压疼痛，或有较厚的敷料覆盖创面，通常不能做到侧卧屈曲位，可降低手术台，坐位或俯卧位穿刺。如果行蛛网膜下腔阻滞，则穿刺后应迅速平卧，调节阻滞平面达到手术要求。由于烧伤手术通常不需要肌肉松弛，可适当降低药物浓度，加入阿片类药物可以取得更好的镇痛效果。对于需要做交腿皮瓣的热压伤或电击伤患者，腰硬联合阻滞是首选，可以提供完善的镇痛、肌松，扩张皮瓣的血管，预防皮瓣因血管痉挛供血不足坏死，避免全身麻醉苏醒期患者躁动牵拉皮瓣，而且能提供完善的术后镇痛。

（四）基础麻醉

基础麻醉是指在病室内预先使病人意识消失的麻醉方法。目前主要是用于不合作小儿或并发有精神疾病的患者的麻醉处理，使之能进一步接受局部麻醉、区域阻滞或全身麻醉。烧伤、整形手术的基础麻醉常用的药物为氯胺酮，主要为肌内注射，也可通过留置针静脉注射，有时也行直肠灌注和口服。氯胺酮基础麻醉主要用于小儿，一般3～6mg/kg肌内注射，1～2mg/kg静脉注射。能使病人意识较快消失，具备强镇痛作用，但呈现“分离麻醉”现象，小儿通常呈“醉酒状”。烧伤小儿的氯胺酮基础麻醉通常可以满足小儿换药、拆钉术、拆线术、小的清创术等，但氯胺酮会明显增加腺体分泌，因此术前应给予足量的抗胆碱药物。有呼吸道炎症的患儿应延期进行手术，因为即使只有轻微的咳嗽、流涕等，在氯胺酮基础麻醉后气道敏感性和呼吸道分泌物显著增加，都可能造成呼吸道梗阻、喉痉挛、支气管痉挛等严重的后果。

（五）静脉复合麻醉

大部分的烧伤手术不需要肌肉松弛，麻醉在确保患者呼吸道通畅的前提下，可保留患者自主呼吸不行气管插管，全凭静脉麻醉。控制良好的静脉麻醉起效快、维持平稳、恢复迅速，对呼吸道黏膜无刺激，可减少术后肺部感染的发生概率，因此对并发有吸入性损伤的烧伤患者尤其适用。随着越来越多的新型静脉麻醉药出现，如速效和超短效的静脉麻醉药（丙泊酚）、麻醉性镇痛药（瑞芬太尼）和肌肉松弛药（罗库溴胺），静脉麻醉的可控性越来越强，但静脉麻醉药受循环、血浆蛋白水平、肝肾功能等的影响较大。尤其是危重烧伤患者，病理生理变化复杂，在用药过程中若不能正确认识患者的病理生理特点，以及所致的药动学变化规律，则药物的作用时间和血药浓度则不易控制，容易发生用药过量或不足，产生严重的呼吸、循环抑制或麻醉过浅。然而，目前静脉麻醉药药动学方面的研究还比较缺乏，可以根据药物的理化特性和临床用药经验粗略推断药物的用药特点。此外，烧伤手术的操作过程中，伤害性刺激强度并非持续不变的，手术刺激强度以取皮时为最强，表浅烧伤部位清创次之，切/削痂刺激强度更弱，待到清除痂皮的创面止血和冲洗时，伤害性感受器已健存很少，对麻醉和镇痛的要求已不高，因此应根据手术的进程判断刺激强度，以此调节麻醉深度。目前较流行的靶浓度控制输注麻醉给药系统（target controlled infusion，TCI），由于所基于的药动学参数人群与烧伤患者生理状态差别较大，笔者认为在获得足够多的大面积烧伤患者群体药动学参数之前，并不适合直接应用于危重烧伤患者麻醉。

（六）静吸复合麻醉

对病人同时或先后实施静脉全身麻醉技术和吸入全身麻醉技术的麻醉方法称之为静脉-吸入复合麻醉技术，简称静吸复合麻醉。其方法多种多样，如静脉麻醉诱导，吸入麻醉维持；或吸入麻醉诱导，静脉麻醉维持；或者静吸复合诱导，静吸复合维持。由于静脉麻醉起效快，诱导平稳，而吸入麻醉易于管理，麻醉深浅易于控制，因此静脉麻醉诱导后采取吸入麻醉或静吸复合麻醉维持在临床麻醉工作中占主要地位。在烧伤麻醉中，这种方式也很常用。没有一种麻醉药在单独应用时就能满足手术需要，目前临床麻醉中都是同时或先后使用几种不同的麻醉药物或技术来获得全身麻醉状态。这种同时或先后应用两种以上的全身麻醉药物或麻醉技术，达到镇痛、遗忘、肌松、自主反射抑制并维持生命体征稳定的麻醉方法，称之为平衡麻醉。平衡麻醉强调联合用药，联合用药不仅可以最大限度地体现每类药物的药理作用，而且还可减少各药物的用量及副作用。静吸复合麻醉是平衡麻醉的典型代表，尤其是静脉麻醉诱导和吸入麻醉维持充分展现了静脉麻醉与吸入麻醉各自的优点。静脉麻醉诱导用药，可以用单次静脉注射静脉全身麻醉药，但要根据病人的实际情况来选择麻醉药物和给药方案，尤其是危重烧伤患者，病情较为复杂，要根据全身情况综合考虑静脉麻醉药物的用药剂量和配伍。麻醉诱导应辅以镇痛药和肌松药，但肌松药对烧伤手术患者并非必需，尤其对烧伤后期已发生口鼻、头颈、胸部瘢痕挛缩的患者，诱导切忌程序化，以免给完肌松药后出现通气困难，而无法及时用常规手段进行气管内插管，最终导致患者缺氧而死亡。对整个诱导过程应力求平稳迅速，对循环功能影响小，并尽可能降低气管插管时的应激反应。静脉诱导完成后，应安全、平稳的过度到静吸麻醉维持阶段。在单次剂量的静脉诱导麻醉药作用已消退，而挥发性麻醉药尚未达到有效的麻醉浓度的过渡期间，应该增大新鲜气流量和挥发性麻醉药的吸入浓度而快速建立有效的肺泡浓度，积极处理插管后病人出现的应激反应。术中维持麻醉可以低流量吸入挥发性麻醉剂并合用镇痛药、肌松药。在实施静吸复合麻醉时，应注意实施静吸复合麻醉，应充分掌握各种麻醉药的药理特点和烧伤患者的病理生理及手术前的病理生理分期和特点，根据病人的不同病情和手术需要，正确选择不同的静吸麻醉药的配伍和组合，尽可能地以最小量的麻醉药达到完善的麻醉效果，并将各种麻醉药的毒副作用降到最低。为确保病人安全，实施静吸复合麻醉时必须行气管内插管。严格监测术中麻醉深度，遵循药物的个体化原则，适当增加或减少不同麻醉药的用量，合理调节静脉麻醉药的输注速度和吸入麻醉药的吸入浓度。肌肉松弛药对烧伤患者的手术操作并非必要，诱导插管后可以不用追加，持续的输注静脉麻醉药、镇痛药及吸入低浓度的吸入麻醉药可以满足手术要求，带管保留患者自主呼吸可能对控制麻醉深度也有参考意义。若要使用肌松药，休克期药物的代谢可能延长，应注意减小剂量，并建议麻醉结束后常规拮抗肌松药的残余作用；高代谢期患者对肌松药的耐药性则尤其显著，可达到正常人的5～6倍，适当应用肌松药则可以降低烧伤患者的代谢率和氧耗量，并且肌松药残留而不能恢复正常潮气量的顾虑较小。