烧伤麻醉围术期监测和管理

通常非电击伤烧伤的小面积烧伤患者的麻醉并无特殊，静脉复合麻醉即可满足手术需要。大面积烧伤、有头面部烧伤、吸入性损伤、发生全身炎症反应综合征或烧伤复合伤的患者，病情极为复杂，麻醉处理有时相当困难，风险也较大。而烧伤切/削痂手术中，尤其是躯干手术，止血困难，手术失血量较大，出血量无法准确估计，要在短时间内大量补液和输血，对心脏功能较差的患者是一个严峻的考验，烧伤患者的监测困难更会增加麻醉的难度和风险。对于烧伤麻醉的特殊性，麻醉医师只有手术前对患者的病情进行正确评价，对麻醉中可能出现的困难和风险进行正确的评估和有针对性的技术、药物和器械准备，才能使患者平安度过围术期。

一、烧伤患者麻醉前准备

（一）术前访视

大面积烧伤患者病理生理改变明显，手术创伤较大，烧伤科专科医师通常都在手术前进行了相关的准备，但也有部分患者病情变化较快，来不及做充分的术前准备而进行急诊手术。无论何种情况，麻醉医师的麻醉前访视和评估都是必要和必需的，因为所有麻醉药和麻醉方法都可影响病人生理状态的稳定性。烧伤后患者已经处于极度的应激状态，手术创伤和出血将加重机体的应激，烧伤所引起的休克、感染以及并存的内科疾病等，都将造成机体生理潜能承受巨大负担。为减轻这种负担和提高手术麻醉的安全性，在手术麻醉前应对全身情况和重要器官生理功能做出充分估计，并尽可能加以维护和纠正，这不但是外科手术治疗学中的一个重要环节，也是麻醉科医师临床业务工作的主要方面。麻醉科医师应尽可能在麻醉前1～2d抽出时间访视病人，对于临时决定需要急诊手术的烧伤患者，在确定手术时间后烧伤科医师应及时发出手术通知，以便麻醉科医师进行术前访视和评估。主要包括以下几个方面：①充分了解病人的健康状况和特殊病情；②明确全身状况和器官功能存在哪些不足，麻醉前需做哪些积极准备；③明确器官疾病和特殊病情的安危所在，术中可能发生哪些并发症，需采取哪些防治措施；④估计和评定病人接受麻醉和手术的耐受力；⑤选定相适应的麻醉药、麻醉方法和麻醉前用药，拟订麻醉具体实施方案。充分的麻醉前估计和准备，是提高烧伤麻醉和手术安全性、减少并发症和加速病人康复的必要措施。

术前访视主要包括以下内容：

1.了解病史　①个人史：与麻醉密切相关的个人史主要包括个人的劳动能力，能胜任何种等级的体力劳动和活动，是否出现心慌气短，如何缓解；有无饮酒、吸烟嗜好，每日量多少，有无长期咳嗽、咳痰、气短等；有无吸毒成瘾史；有无长期服用安眠药历史等。②过去史：注意了解既往与麻醉和手术有关的疾病（如抽搐、癫、高血压、脑血管意外、心脏病、冠心病、心肌梗死、肺结核、哮喘、慢性支气管炎、肝炎、肾病、过敏性疾病或出血性疾病等），对于劳动能力差的患者，应重点询问是否出现过心肺功能不全或休克等症状，近期是否还存在有关征象，特别对心前区疼痛、心悸、头晕、昏厥、活动后呼吸困难、夜间憋醒、长期咳嗽多痰等征象应引起重视，还需判断目前的心肺功能状况。③用药史及有无过敏史：大部分的烧伤患者在入院后就接受了相应的治疗，主要包括医用酒精、碘伏、血管活性药、白蛋白和人造胶体、β受体阻滞药、皮质激素、洋地黄、利尿药、抗生素、降糖药、镇静安定药、镇痛药、单胺氧化酶抑制药等，应了解其用药持续时间和用药剂量。有药物过敏史及其他特殊不良反应者，则应详细询问和仔细鉴别是属不良反应还是过敏。④外科疾病史及麻醉手术史：部分烧伤患者烧伤后便在附近的医疗机构接受不同程度的救治，可能接受过中心静脉置管、动脉穿刺置管、气管切开、静脉切开甚至多次的削痂植皮手术及相应的麻醉，包括区域阻滞、全身麻醉等。另外，还有输血、血浆等。应详细了解这些有创操作、治疗有无相关的并发症，如有，则应详细询问出现的时间，目前的状况如何。⑤内科疾病史：有些患者烧伤前就有许多内科疾病，而危重烧伤患者自身也会并发一些严重的内科疾病，这些内科疾病都是影响麻醉及手术安全的高危因素，并与麻醉手术预后有密切关系。心血管系统的功能状态对烧伤患者的病情稳定和对麻醉、手术耐受能力尤为重要，应将高血压、瓣膜病、缺血性心脏病、周围血管病病史列为重点。询问高血压患病的时间、接受何种治疗、治疗时间、是否有效等问题。对中年以上冠心病病人，应询问是否有心绞痛史、陈旧性心肌梗死史（myocardial infarction，MI）、或充血性心力衰竭史。对近期（6个月内）心肌梗死病人的手术应加强围术期血流动力学监测，维持围术期的血流动力学稳定及心肌的氧供需平衡，时刻警惕再发心肌梗死。对心律失常患者，应追寻其致病原因或诱因，重点了解心律失常的性质与类型，是暂时的还是顽固性的，针对性的进行相关治疗和术中准备，防止围术期可能发生的心脏意外。呼吸系统应重点了解有无吸入性损伤、肺气肿、支气管炎、哮喘、近期上呼吸道感染、经常性或非经常性咳嗽等，患有鼻窦炎或鼻息肉的病人，应禁用经鼻气管内插管。胃内容物反流误吸是麻醉期间最危险的并发症之一。烧伤后的疼痛刺激、紧张焦虑，或应用麻醉性镇痛药均可延迟胃内容物排空，烧伤患者的肠道菌群移位和失调，应激性溃疡等可使肠蠕动减弱，导致肠胀气，腹内压增高，因此应注意了解胃肠道功能，避免反流误吸及可能发生的应激性溃疡出血。原有肝疾患的烧伤患者，烧伤后其肝功能将进一步降低，因此低血浆白蛋白血症及其引起的药代学和药动学改变将是不可避免的。此外，凝血机制异常也应重视。肾功能不全在危重烧伤患者发生率较高，对于有急性肾功能衰竭病人通常应在手术前做最后一次血液透析，应注意透析前后体内的血容量和血浆钾、钠等电解质浓度的改变。危重烧伤患者的“胰岛素抵抗”已成为烧伤治疗的一大难题，对有糖尿病史的患者更是如此。皮质功能不全在烧伤患者也普遍存在，应了解其对麻醉和手术应激的影响。烧伤患者有部分有癫病史，因癫发作意识丧失而烧伤，应详细询问癫的类型、发作频率、最后一次发作时间以及是否已用抗癫药治疗。脑水肿在烧伤患者中也不少见，应通过各种体征和检查诊断，并作相应的处理和准备。

2.了解既往和当前用药　危重烧伤患者在手术前通常应用各种治疗措施进行了抗休克、抗感染、脏器支持等治疗，以最大限度地维持各器官功能和生命体征的稳定，以液体复苏和内科的药物治疗为主，而术前的用药可能与麻醉和手术中的用药相互影响，因此术前需要全面检查，以决定是否继续用药或停止使用。烧伤患者手术前的治疗中常的药物主要有抗生素、升压药、降压药、强心药（西地兰）、β受体阻滞药、皮质激素、利尿药（或脱水药）、降糖药（主要为胰岛素）、镇静安定药、镇痛药、单胺氧化酶抑制药等。应详细了解其用药时间和用量，有无特殊反应，明确哪些药物与麻醉药之间可能存在相互不良作用。据此，决定术前是否需要继续使用或停止用药，以及麻醉中的用药方案。部分抗生素类药物特别是氨基糖苷类可增强神经肌接头阻滞作用，这对术毕逆转神经肌接头阻滞作用可能发生困难，使手术后患者肌肉张力恢复困难，出现通气不足，增加患者术后的风险，因此术前应尽量用其他抗生素替换，如替换困难则麻醉中尽量减少肌肉松弛药的应用。血管活性药在烧伤患者的救治中较常用，尤其是休克期和并发严重感染的患者，常用于维持心脏功能和循环状态的稳定，此类药物在烧伤手术及麻醉中也常需要用到，因此术前应详细了解所用药物的剂量、用药方式及药物的配伍应用、用药的效果等，以便制定术中的用药方案，以及作必要的药物和器材准备（如微量泵等），避免术中出现循环紊乱而紧张慌乱，延误抢救和治疗。危重烧伤患者心脏功能都有不同程度的损害，使心肌收缩力和心输出量显著减低，心脏的储备能力下降，因此常用西地兰来改善和维持心脏的泵血功能，维持循环的稳定，预防术中输血输液加重心脏负担而出现心衰。术前的用药剂量和时间应详细记录，避免术中重复应用而出现中毒，并注意术中钾、钙等离子的浓度并控制其酸碱平衡。β受体阻滞药目前在烧伤治疗中常用于控制应激、高代谢等所致的心动过速，以降低心肌耗氧量。麻醉前应重点关注应用的何种时效的β受体阻滞药及用药时间，其作用是否会持续到手术中，若麻醉中必须使用，则应使用短效的β受体阻滞药盐酸艾司洛尔，如病情需要，可持续静脉滴注或泵入。对于术前使用过利尿药的患者，可能出现电解质和渗透压的改变，需要重点关注循环容量、电解质平衡、肾功能状态等，如情况允许，麻醉前可复查血浆电解质浓度。危重烧伤患者常出现“胰岛素抵抗”现象，胰岛素的用量较一般患者大。烧伤患者持续而剧烈的疼痛及患者紧张焦虑的情绪常需要镇痛、镇静药来缓解，长期的使用这两类药物可能导致患者对麻醉药物的耐受，术中应根据患者的反应调节麻醉药物的剂量。

3.体格检查　大面积烧伤患者通常受伤范围广，要对其进行详尽的全身体格检查很困难，麻醉前可以针对与麻醉实施密切相关的全身情况和器官部位进行重点检查。①全身情况评估：通过对患者的视诊，观察患者的烧伤面积、烧伤的部位，有无头面颈部的烧伤，有无吸入性损伤等，通过初步的视诊可以对患者的病情有一个大概的了解，并甄选出下一步需要重点检查的脏器。②生命体征：危重烧伤患者的部分生命体征的采集可通过床旁的监护仪获得，如心率、有创血压、经皮血氧饱和度等，但呼吸频率、潮气量、体温等需要通过护理记录、自测等方式获得，如患者呼吸频率和（或）幅度明显异常，则可以通过动脉血气分析明确。应该明确，患者在不同的病理期，其生命体征的异常表现也不尽相同，休克期心率快、血压偏低、体温低、呼吸浅快，高代谢期则心率快、血压偏高、体温升高、呼吸深而快，应注意区分。③头面颈、呼吸道：观察烧伤患者有无头面部烧伤，头面部烧伤患者通常并发有吸入性损伤，且烧伤后期常因创面愈合挛缩而出现小口、头后仰受限等情况，给全身麻醉气管插管造成困难。需要注意的是，对于大面积烧伤全身水肿较严重的患者，即使无头面颈部烧伤，患者也可能出现口、咽、喉部黏膜和软组织严重水肿，造成通气和插管困难。因术前不易发现，可能造成危险，因此，对全身水肿较严重，可以与患者交谈，要求患者发声，若声调改变则需要重点关注有无上呼吸道水肿，如水肿明显，术前应做气管切开。④肺部检查：烧伤患者的肺部听诊是一重要的检查手段，无论有无吸入性损伤，肺部的听诊都是必要的。对合并有吸入性损伤的患者，纤维支气管镜检查是非常必要的，它可以了解吸入性损伤的程度，并对判断有无呼吸道水肿和（或）感染提供可靠的依据。⑤肾：可通过实验室检查了解肾功能，每日的出入量也可以很直接的反映肾的功能状态。

二、麻醉中监测

大面积烧伤患者因受伤范围广泛，从躯干到指端常难有健存皮肤，烧伤部位的焦痂、组织水肿常给麻醉监测造成极大困难。四肢烧伤，焦痂和覆盖的敷料使袖带无创血压和经皮脉搏氧饱和度无法测量，躯干烧伤创面使心电监测的电极片无法放置。鉴于此，烧伤麻醉对麻醉医生的要求就极为苛刻，需要尽可能利用一切可利用的监测手段，综合采集和分析各方面的信息，准确判断患者的病理生理状态病情变化，并采取正确的应对措施。

（一）呼吸监测

大面积烧伤的手术采用气管内插管全身麻醉是最安全稳妥的，术中对患者的呼吸功能监测也相对容易进行。呼吸功能的监测，对于尽早发现和诊断术中发生的急性肺水肿、支气管痉挛、肺栓塞，以及评估呼吸功能损害程度，有重要的参考价值。除了对疾病本身的治疗意义外，更重要的是指导围术期病人的呼吸管理、急救复苏、重症病人的诊断治疗等。对危重烧伤患者，呼吸监测主要包括麻醉机和专用呼吸参数监护仪、血气分析三部分，一些高档的多功能监护仪的呼吸监护模块也能提供必要的呼吸监测。监测的主要内容包括潮气量、分钟通气量、气道压、顺应性、呼气末二氧化碳分压、吸入-呼出氧浓度差及动脉血气等，在麻醉和手术过程中，这些监测指标的动态变化较绝对值更具参考价值。在急性肺水肿发生的早期，气道压、顺应性、吸入-呼出氧浓度差等指标通常已经发生显著变化，若及时发现并正确处理，可避免进一步发展成为严重的肺水肿。需要注意的是，大面积烧伤患者在休克期和高代谢期由于代谢和循环状态的不同，对潮气量、分钟通气量和新鲜气流量的需求有较大差异，呼气末二氧化碳分压对这些参数的调节有重要的指导作用。

（二）循环监测

血流动力学监测是危重烧伤手术麻醉重要的安全保障和抢救危重病员不可缺少的手段，可分为无创伤性和创伤性两大类。无创伤性血流动力学监测是应用对机体组织没有机械损伤的方法，经皮肤或黏膜等途径间接取得有关心血管功能的各项参数，其特点是安全、无或很少发生并发症，但对大面积烧伤手术患者来说有较大困难，因为肢体烧伤创面及敷料包扎使之通常难以实施。创伤性血流动力学监测通常是指经体表插入各种导管或监测探头到心腔或血管腔内，利用各种监测仪或监测装置直接测定各项生理学参数。有创监测通常需要经过烧伤创面穿刺置管，有导致严重全身感染的风险，但所得到的参数可靠而精确，并可连续监测，麻醉医师通过对所测得的数据进行分析可深入、全面地了解病情及其变化趋势，有利于对疾病的诊治和预后的评价。烧伤手术中有创血流动力学监测主要包括中心静脉压（central venous pressure，CVP）、动脉压监测、Swan-Ganz导管置入监测肺毛细血管楔压（pulmonary capillary wedge pressure，PCWP）、心排血量（cardiac output，CO）、混合静脉血氧饱和度（mixed venous oxygen saturation，SVO2）等，最常用的还是中心静脉压和动脉血压的监测。对于颈部皮肤健存的患者，颈内静脉穿刺置管为最佳选择，若均有烧伤创面，则锁骨下静脉穿刺置管更易固定导管和护理。动脉穿刺以股动脉、足背动脉、桡动脉最为常用。大面积烧伤患者腹股沟、会阴附近皮肤常能健存，且股动脉粗大，位置高，不受四肢削痂植皮时上止血带的影响，为动脉穿刺测压的首选，但感染或血栓后可能造成全身感染和肢体坏死，以及可能形成假性动脉瘤，因此要小心操作减少损伤。足背动脉表浅，穿刺成功率高，但动脉管腔小，易发生堵塞，并且下肢扎止血带会中断测压，在抢救中，血管活性药物的使用会使小动脉收缩甚至完全闭塞，影响血压的正确测量甚至完全无法测到。大面积烧伤患者的双上肢常难免被烧伤，桡动脉穿刺常难以实施。值得关注的是，连续的尿量监测不但能提供肾灌注状况的信息，也能反映全身循环灌注状态，术中应保持尿量在0.5～1.0ml/（kg·h）。

（三）水、电解质、酸碱平衡监测

水、电解质、酸碱平衡是维持机体功能稳定的重要条件。大面积烧伤患者不显性失水大量增加，体液大量转移到第三间隙，感染、多器官功能不全及烧伤复苏不当等，都可能不同程度的引起水、电解质、酸碱平衡紊乱，甚至可能威胁患者的预后和生命安全。大面积烧伤患者手术治疗时，通常需要大量的输血、输液，尤其是危重患者在围术期由病理及医源性原因引起水、电解质、酸碱平衡紊乱的几率较大，需要进行动态监测。传统的方法只能将血样送检验科检测，耗时较多，满足不了临床需要，而便携式血气分析仪能在2～3min内在手术室迅速检测出患者的血气、电解质、简单的血生化等项目，便于及时调整和指导临床治疗方案和用药，具有十分突出的优势。因为烧伤患者在不同阶段的病理生理特点不同，在烧伤最初的几次手术中，水、电解质酸碱平衡紊乱以低钾、低钠、低钙、低镁，呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒（或合并代谢性碱中毒）为常见，烧伤后复苏延迟或复苏不当也可导致患者出现高钠血症、高钾血症；烧伤中后期手术中，患者病情基本稳定，多数患者也能正常进食、饮水，电解质紊乱发生较少，但患者机体处于高代谢状态及糖利用障碍，血气呈现出呼吸性碱中毒合并代谢性酸中毒。若发生严重感染、肾功能衰竭等，则可出现严重而持续的高钠、高钾血症，在术中很难通过液体及药物疗法纠正，在术前应行血液透析，以增加患者对手术和麻醉的耐受。

（四）体温监测

体温监测亦应重视。体温的恒定是维持机体各项生理功能的基本保证，机体通过产热和散热的方式维持中心温度在37±0.2℃，如有较大的偏差将引起代谢功能的紊乱甚至死亡。烧伤手术时，由于患者皮肤大面积缺损失去体温调节功能，以及创面长时间的暴露，反复多次的消毒、冲洗，大量补液及麻醉药对机体体温调节功能的影响等因素造成体温变化远比其他外科手术剧烈而持久。低温直接抑制窦房结功能，减慢传导，心率、心排血量随体温下降而降低，当温度降至28℃以下时可产生严重的对电除颤无效的心律失常；低温能减少心脏做功，对心肌缺血性改变不明显；低温可增加外周血管阻力，使周围循环灌注降低，循环时间延长，影响麻醉药物的药动学，使患者苏醒延迟；低温可使呼吸频率降低、分钟通气量减少，并降低呼吸中枢对低氧和高二氧化碳的敏感性；低温使氧离解曲线左移，不利于氧的释放；同时它还将导致 PaCO2（动脉血二氧化碳分压）增加；支气管扩张，生理无效腔和解剖无效腔均增加，使麻醉后拔管困难；低温所致的寒战、缺氧等并发症也会增加术后护理的难度。常用的多功能监护仪上通常有2个体温监测通道，采用精确度较高的电子体温监测探头，可以分别监测中心体温和体表温度，能及时反映体温有无过量丧失和采取措施是否得力。烧伤手术患者如何有效地防止体温降低是个复杂的课题，需要采取各种措施减少患者机体热量的流失。手术室温度对保持病人的体温非常重要，增加手术室温度可减少人体辐射和对流，防止体温下降，手术时温度应维持在28℃左右；此外，尽量减少创面冲洗的次数，并避免使用低于体温的冲洗液，及时更换手术床上被浸湿的敷料；因热量的丧失与体表面积有关，尽量减少患者直接暴露于空气中的皮肤或创面，增加体表保温，如使用无菌棉垫、塑料床单等，同时注意四肢保温；大量的库存血和血浆、液体的输入也是体温降低的重要原因，复苏液体的加热也是防止体温降低的重要而有效的措施。

三、烧伤麻醉的管理

由于烧伤病理生理特点和烧伤手术方式与其他外科手术不同，烧伤手术麻醉管理也有别于其他外科疾病手术的麻醉管理。烧伤面积10%以下、无头面部烧伤、吸入性损伤的患者，生理状态无明显改变，麻醉并无特殊。创面与取皮部位在同一肢体或相邻部位时，可以采用硬膜外、神经阻滞等麻醉方法，而创面与取皮部位相邻较远时，可以行单纯的静脉麻醉，可以消除患者的紧张情绪，且舒适感较好，患者易于接受。

对于大面积烧伤患者，尤其是并发有吸入性损伤、头面部烧伤、严重感染或多脏器功能障碍的烧伤患者，麻醉管理则极为困难，通常选择全身麻醉较为安全。在围术期应该重点关注以下问题。

（一）重视麻醉前访视和准备

麻醉前访视和准备的重要性和内容前已详述，对烧伤麻醉管理方案的制订也是必不可少的。麻醉前如患者有头面部烧伤、吸入性损伤及明显的上呼吸道水肿，则应与烧伤科主管医师商议考虑麻醉前行气管切开，避免麻醉后出现呼吸道“不可控”的状态，即气管插管和面罩加压通气均出现困难，若此时匆忙行气管切开则难以避免严重的后果。对于呼吸道水肿不严重的患者，可考虑在良好表面麻醉下行清醒气管插管，并备好吸引器；对全身麻醉烧伤手术，建议麻醉前备好合适型号的喉罩。以解放军总医院第一附属医院柴家科等经验，大部分的呼吸道困难患者在紧要关头均可以用喉罩置入缓解。对于已行气管切开的患者，应了解最近一次更换气管套管的时间，较长时间未更换气管套管的患者，可以用无菌吸痰管探查气管套管腔内有无痰痂堵塞。气管切开患者因无上呼吸道对吸入空气的湿化加温作用，经气管排出的分泌物常黏附在气管套管内壁形成痰痂，使管腔狭窄或完全阻塞。在烧伤监护室内气管导管套囊未充气，患者可以通过上呼吸道呼吸，因此不易察觉。在气管导管套囊充气后加压给氧时可能表现为气道压力增加、通气不畅，严重者可能出现痰痂脱落、阻塞于气管或支气管，造成阻塞性通气障碍或单侧、肺段出现单向通气最终形成肺气肿或肺不张。因此，对于堵塞严重者应在诱导前更换气管套管，无明显堵塞但长时间没有更换的，可在诱导后更换，以减少患者的呼吸道刺激。危重烧伤患者，术前准备好2～3台微量泵、加压输血器和血管活性药物也很必要；建立至少一路双通道深静脉置管，推荐锁骨下静脉穿刺置管，对于极危重或计划切削痂面积较大的患者，则应确保两路，增加股静脉穿刺置管，以确保一路因患者体位变化而受压、打折不通畅时另一路可以继续使用。

（二）麻醉诱导阶段的管理

有人形象地将全身麻醉的诱导插管和麻醉后拔管比喻为飞机的起飞和着陆，危重烧伤麻醉尤其如此。不仅在用药方案上需谨慎，诸如导管选择、固定这样的“小事”，如果没有妥善处理也可能导致严重的后果。大面积烧伤的切削痂植皮术、清创植皮术通常需要在翻身床上进行，取头皮等操作也会使患者体位、头颈位置变动较大，因此最好选择带钢丝的加强型硅胶气管导管，可有效防止导管扭曲打折阻塞气道。插管前备好有中等硬度的金属管芯，以备呼吸道黏膜水肿插管轻度困难时使用。插管不成功时，禁忌反复试插，水肿的黏膜易出血且不易自行止血，此时可置入合适大小的喉罩，通常能很好保证通气，若头位、体位在术中无需变动，可继续使用喉罩维持通气，如术中体位变动较大，则可行气管切开。插管后气管导管应妥善固定，否则随时有脱出的危险，可将牙垫用防水胶带与导管牢固缠绕后置于门齿内，然后将口腔用纱布填塞，可有效防止导管脱出或滑入气管。对于小儿患者，在挑选加强型气管导管时，其内径应比普通气管导管小0.5mm，计算导管公式为：导管内径=3.5+年龄/4。

麻醉诱导时的用药方案，可视患者的病情而定。对于危重烧伤患者，琥珀胆碱有引起高钾血症的危险，在麻醉时应避免使用；对于心、肝、肾功能无严重损伤且血流动力学平稳的患者，诱导药物选择无特殊，但诱导用药剂量应根据患者的病理生理状态适当调节；若在休克期或患者并发脓毒症，用药剂量应减少为正常剂量的1/2～2/3；在高代谢期则应增加正常剂量的1/3～1/2。危重烧伤患者通常都存在心功能不全，对于存在明显心功能不全的患者，在诱导前可预防性应用西地兰等强心药，以增强对诱导期间血流动力学波动及术中循环负荷变化的耐受力。

（三）术中的麻醉管理

1.麻醉维持　大面积烧伤的切削痂植皮术或后期的清创植皮术均为体表手术，对体表镇痛要求较高，同时应避免生命体征剧烈波动，一般不需要肌肉松弛，并不需要深麻醉，因此麻醉维持在药物选择上需利用药物的不同特点进行组合。氯胺酮因对呼吸和循环系统影响轻微，并且有良好的体表镇痛作用，为烧伤麻醉首选用药，但其对心肌有直接抑制作用。在心功能正常的患者，这一作用因氯胺酮直接兴奋交感神经使心率增快、血压升高而掩盖，但对心功能不全或休克失代偿期的患者，则可能因氯胺酮的心肌抑制而发生循环衰竭。氯胺酮的其他副作用如分泌物增多、颅内压增高、精神症状等均可通过调整药物剂量、应用其他药物拮抗。小剂量（域下剂量）的氯胺酮能满足烧伤手术的镇痛要求而很大程度地降低不良反应的发生率。阿片受体激动药如芬太尼、瑞芬太尼等在烧伤麻醉中也有不可替代的作用，但因为烧伤患者的病理生理改变可能影响药物的体内分布、血药浓度、消除等药动学特征，累积后可能出现明显的呼吸抑制甚至术后的呼吸遗忘。麻醉维持中可以小剂量芬太尼持续泵注及小剂量氯胺酮联合应用，以达到满意的镇痛效果及尽量降低副作用发生率。麻醉维持可以持续静脉泵注丙泊酚，剂量以患者意识消失并将血压心率控制在正常水平为宜，大部分患者术中可保留自主呼吸，并持续监测EtCO2，维持其在正常水平。对于无吸入性损伤的患者，可合并吸入麻醉维持麻醉深度，其优点是起效和消除迅速，可控性强，但缺点也很明显，污染环境、在手术中大量使用肾上腺素止血时易发生心律失常，对吸入性损伤患者可引起呼吸道刺激症状。烧伤麻醉维持的“理想状态”为：患者生命体征平稳、镇痛满意、意识消失（对术中无记忆）、术后无躁动。

2.术中输血输液的管理　大面积烧伤的切削痂植皮术出血量较大，且出血量很难准确计量，出血量的多少与手术部位、面积、止血方法、手术者的技术水平等众多因素有关。国内外文献对烧伤手术的出血量的报道也差别很大，国内文献报道每1%TBSA（total body surface area，TBSA）出血量50～200ml，国外文献报道每1%TBSA出血量为血容量的2.8%，可见烧伤手术的出血量还是很大的，术前也很难准确估计，因此在手术前应准备充足的红细胞和血浆，以免影响手术的进程和患者的安全。对严重凝血功能障碍和血小板含量较低的患者，术前和术中应及时补充血小板、新鲜冷冻血浆、冷沉淀物、凝血因子等，对改善凝血功能、减少术中出血有较大帮助。

保持术中输液通畅具有重要意义。烧伤病人通过外周静脉建立和保持良好输液途径比较困难，过去有通过切开焦痂暴露出静脉进行置管，但容易感染及形成血栓，近年来基本都采用深静脉穿刺置管，很少再需切开置管。切削痂时出血量大，易于造成入量不足，使循环不稳定，尚需监测中心静脉压和直接动脉血压，以及时了解循环状态，因此大面积切削痂手术或严重感染的患者的手术应保持二个以上输液通道才较安全。

输液量和输液的种类应因人而异。总的原则是以输入红细胞和新鲜冷冻血浆为主，对血浆和红细胞来源不足的患者，可以适当补充人工胶体和晶体液。术中可监测血浆渗透压及尿液比重，作为选择输入液体的种类的参考。术中输血输液的速度和量应根据手术的步骤和出血的速度和出血量来决定。在四肢切削痂前，通常都使用止血带结扎肢体止血，有时为了缩短手术时间，最多可能会有三个肢体先后上止血带，使手术同时进行。因此麻醉医师术前详细了解手术方案和步骤非常必要，以便制订合适的输血输液方案，在上止血带之前应该预计到上止血带对患者循环血量和血管外周阻力的影响，对心脏功能较差的患者，应尽量延长肢体上止血带的间隔时间，减轻对心血管的影响，在上止血带之前输血输液量不宜过多、速度不应过快。反之，在松止血带之前，应考虑到循环血量“再分布”及肢体在上止血带时蓄积的无氧代谢产物进入机体循环所产生的影响。此时血管张力降低、循环容量相对不足，应加快输血输液，并可适当使用血管活性药物以增加血管张力维持血压稳定，若此时为控制呼吸，则应增加通气量以增加血中CO2的排出。在躯干切/削痂前，也应加快输血输液以增加循环血量储备，以应对切削痂开始后的大量出血。而在血容量相对充足的情况下适当降低血压对减少手术出血是有很大帮助的，但收缩压应该维持在90mmHg以上，平均动脉压在65～70mmHg以上，以避免加重脏器缺血缺氧。在切/削痂止血完毕后逐渐使血压回升至术前水平，以便彻底止血。血压反复的剧烈波动会给手术止血带来困难，延长手术时间和增加出血。

输血所致过敏性休克在危重烧伤患者术中时有发生，应高度关注，加强术中监测和应对的准备。输血过敏性休克的发病机制目前未有定论，可能与患者IgA缺乏有关，通常发生于有多次输血或血浆史的危重烧伤患者。过敏休克反应可发生在输血的全程，有时起初的症状轻微（如荨麻疹，皮肤潮红等），但烧伤患者健存皮肤很少，很难观察到，有时可以观察到患者气道压力突然不明原因的增大，为支气管痉挛或水肿的间接表现。术中主要表现为突发的与出血量不相符的血压骤降，并且对麻黄素或多巴胺不敏感。此时应立即停止输血，以生理盐水维持静脉通路，成年人立即给予肾上腺素0.2～0.5mg推注或静脉壶入，并可每5～15min再给第2次及第3次，同时加快液体输入，若血压仍不能维持，可持续滴注或泵入肾上腺素或去甲肾上腺素，后逐渐减量或以多巴胺替代，同时使用类固醇减少过敏性休克反应持续时间或重现概率。

输血输液治疗和复苏是烧伤麻醉的重要内容，是维持患者内环境相对稳定的重要手段，对输血输液的效果进行动态客观的评估却是一个严峻的挑战。由于烧伤患者监测比较困难，因此在手术开始前必须建立有创动脉血压、中心静脉压的监测，同时确保导尿管通畅并连接具有精确刻度的尿袋，每10～30min观察患者尿量，综合血压、心率、中心静脉压和尿量判患者的循环状态，并至少维持尿量在0.5ml/（kg·h）以上。若前三项反映循环状态良好而尿少或无尿，则可使用小剂量呋塞米，增加肾小球率过虑，并有利于促进组织间隙的液体的回吸收和排出。术中患者输血输液的较理想的目标是维持1～2ml/（kg·h）尿量，血压、心率和中心静脉压维持在平时基础的下限，可以避免患者在苏醒后因交感活动增强及组织间隙的液体回吸收而使血压持续升高，循环负荷过高。如果出现术后持续的高血压、心动过速，则可适当使用β-受体阻滞药和硝酸甘油、硝普钠等降压药，并为患者提供良好的镇痛和镇静。

（四）麻醉苏醒期的管理

危重烧伤患者在经历大面积切削痂植皮术后，如未采取有效保温措施，中心体温可能会较术前降低2～10℃，带来严重的低体温相关并发症，如术后麻醉苏醒延迟、呼吸循环抑制和凝血障碍、心律失常甚至心搏骤停。术中应积极预防患者体温过低，但对低温相关的并发症应掌握，并尽可能作相应的预防。此类患者应避免使用大剂量中枢兴奋剂和阿片受体拮抗药催醒，以防止拮抗药物作用高峰过后患者复睡及呼吸遗忘，造成严重后果。术前未行气管切开造口的患者，术后应检察患者有无呼吸道水肿，无明显水肿方可在患者清醒后拔管，若有显著水肿则应行气管切开，以保证呼吸道通畅并有利于术后护理；轻中度水肿患者，可保留气管导管至水肿消退后拔管。此外，拔管前须备气管切开包，以防拔管后继发的呼吸道梗阻窒息。

（胡清刚）

参考文献

[1] 杨宗城.烧伤治疗学.3版.北京：人民卫生出版社，2006.

[2] 庄心良，曾因明，陈伯銮.现代麻醉学.3版.北京：人民卫生出版社，2006.

[3] 葛绳德，夏照帆.临床烧伤外科学.北京：金盾出版社,2006.

[4] 胡清刚，罗爱林，郝建华，等.丙泊酚在危重烧伤兔休克期的药代动力学变化.临床麻醉学杂志，2006，22（7）：525-527.

[5] Shafer S L，Schwinn D A.Basic principles of pharmacology related to anesthesia.In：Miller.Miller's Anesthesia，6th ed.Philadelphia：Churchill Livingstone，2005：68-102.

[6] Fisher DM.Anesthesia for major thermal injury.Anesthesiology，1998，89（3）：749-770.

[7] Sim K LK.Anesthesia for patients with burns injuries.Current Anesthesia and Critical Care，2002，13：70.

[8] Judkins K.Burns treatment in the 21st century：a challenge for British anaesthesia.Anaesthesia，1999，54（12）：1131-1132.

[9] Rose DD，Jordan E B.Perioperative management of burn patients.Association of Operating Room Nurses，1999，69（6）：1211-1221.

[10] Horton JW.Left ventricular contractile dysfunction as a complication of thermal injury.Shock，2004，22（6）：495-507.

[11] Black RG，Kinsella J.Anaesthetic management for burns patiets.British Journal of Anaesthesia，2001，101（1）：177-180.

[12] Berger M M，Bernath MA，Chiolero RL. Resuscitation，anaesthesia and analgesia of the burned patient.Current Opinion in Anaesthesiology，2001，14（4）：431-435.

[13] Daniel I，Sessler.Temperature monitoring and perioperative thermoregulation.Anesthesiology，2008，109（2）：318-338.

[14] Martyn JA，Richtsfeld M.Succinylcholine-induced hyperkalemia in acquired pathologic states：etiologic factors and molecular mechanisms.Anesthesiology，2006，104（1）：158-169.

[15] Han，T.-H，Martyn JAJ.Neuromuscular pharmacodynamics of mivacurium in adults with major burns.British Journal of Anaesthesia，2011，106（5）：675-679.

[16] Osta W A，El-Osta MA，Eric A P.Nicotinic acetylcholine receptor gene expression is altered in burn patients.Anesth Analg，2010，110（5）：1355-1357.

[17] Han T-H，Martyn JAJ.Onset and effectiveness of rocuronium for rapid onset of paralysis in patients with major burns：priming or large bolus.British Journal of Anaesthesia，2009，102（1）：55-60.

[18] Martyn JA，Fagerlund MJ，Eriksson LI.Basic principles of neuromuscular transmission.Anaesthesia，2009，64（Suppl 1）：1-9.

[19] TaeHyungH，HyeongSeok K，JiYoung B，et al.Neuromuscular pharmacodynamics of rocuronium in patients with major burns.Anesth Analg，2004，99（2）：386-392.

[20] Bayat A，Ramaiah R，Bhananker SM.Analgesia and sedation for children undergoing burn wound care.Expert Rev Neurother，2010，10（11）：1747-1759.

[21] Ceber M，Salihoglu T.Ketamine may be the first choice for anesthesia in burn patients.J Burn Care Res，2006，27（5）：760-762.

[22] Reuven G，David C，Amos D，et al.Ketamine improves survival in burn injury followed by sepsis in rats.Anesth Analg，2006，103（2）：396-402.

[23] Han T，Harmatz JS，Greenblatt DJ，et al.Fentanyl clearance and volume of distribution are increased in patients with major burns.J Clin Pharmacol，2007，47（6）：674-680.

[24] Leonardo B，Paolo B，Letizia G.Tumescent local anesthesia for the surgical treatment of burns and postburn sequelae in pediatric patients.Anesthesiology，2003，99（6）：1371-1375.

[25] Lee JH，Kwak IS，et al.The relationship between bispectral index and targeted propofol concentration is biphasic in patients with major burns.Acta Anaesthesiol Scand，2005，49（1）：85-89.