一、概念
经外周插管的中心静脉导管（peripherally inserted central catheter，PICC）是一种经外周静脉（通常是贵要静脉）插入并开口于中心静脉的导管，它简化了中心静脉的穿刺过程，降低了中心静脉的穿刺风险和感染概率，延长了导管的留置时间。目前PICC导管已经成为发达国家和地区继中心静脉导管之后的又一种极其重要的输液途径和方式，为医护人员提供了更多种选择。
二、PICC的适应证
1.需要提供可靠的输液通路，但又没有很好的外周静脉通路可用。
2.需要长期连续或周期性间断静脉输液治疗。
3.给予高渗液或刺激性溶液，如高渗葡萄糖、脂肪乳等静脉营养液、化疗药物时。
4.放置中心静脉导管风险较高或失败时，如颈、胸部穿刺点位置感染。
5.由于地理位置或其他原因，病人无法入院进行必需的静脉输液治疗。
三、PICC的禁忌证
没有绝对禁忌证，但病人有以下情况时，请医务人员根据病人情况慎重使用。
1.严重的出、凝血障碍。
2.穿刺部位或附近组织有感染、皮炎、蜂窝织炎、烧伤等情况。
3.准备放置导管的静脉，其近心端有静脉损伤、栓塞，或有用于动静脉造口的可能。
4.准备放置导管的上肢，有肌肉挛缩、放射治疗等情况。
5.不合作或躁动。
四、PICC的优势
1.相对于锁骨下静脉穿刺和颈内静脉穿刺而言，有更少的并发症，操作风险小。
2.相比其他外周静脉导管（如留置针）而言有更长的留置和使用时间。
3.相比其他静脉导管更加节省医疗费用。
4.降低感染的风险。
5.与化疗泵相比，不需要手术放置。
6.病人不需每次输液时穿刺，减少痛苦，更加舒适。
7.护理简单，减少医护人员的劳动强度。
五、PICC的局限性
1.输液速度受限，难以满足急救、临时血液透析等要求。
2.中心静脉压的测量准确性较低。
3.最多只能做到双腔导管，难以满足对多点输液、测压的要求。
4.与化疗泵相比，是一种开放式的输液系统，病人生活受到一定程度的影响。
5.有产生静脉炎的可能。
6.对输液压力有一定限制。
六、PICC操作
1.操作前准备 医师下医嘱，操作者初步评估血管情况。开展穿刺前病人教育：向患者讲明置PICC导管的意义、用途、注意事项，并简单介绍操作程序。随时准备回答患者提出的疑问，同时做好心理指导，避免紧张。与病人签署知情同意书。
2.选择导管 根据病人的经济水平、用药方案、血管情况选择导管。 在输液流速允许的情况下，应尽量选择最小最细型号的、管腔最少的导管。因为较粗的导管易引起周围血流动力学改变而增加置入后并发症，增加静脉炎或血管阻塞的可能。健康的静脉一般是可容纳较细的导管的。
3.备物 PICC穿刺包1个（含PICC导管一条、穿刺导入针一个，BD导管包内有软尺，其他导管需另备软尺）、10ml注射器2支、肝素帽或无针正压接头1个、无菌无粉手套2副、0.9%生理盐水100ml 1袋、肝素盐水适量（成人为100 U/ml生理盐水、儿童为10U/ml生理盐水）、穿刺术包一个（镊子1把、孔巾1块、治疗巾2块、无菌透明敷贴1块、胶布纱布若干）、止血带、消毒棉签、消毒剂、一次性隔离衣、一次性手术帽。另外，BD导管包内有切割器，巴德三向瓣膜管需备无菌剪刀1把。
4.病人及环境准备 穿宽松的上衣，上厕所排空大小便，若患者四肢发凉可用热毛巾敷上臂以助血管扩张。彻底清洗术肢，必要时先行沐浴。环境上要减少人员走动，尽量在治疗室单独进行。
5.操作者准备 洗手、戴口罩、戴一次性手术帽（无菌操作前穿一次性隔离衣），再次做好病人及家属的宣教工作。
6.选择静脉 首选贵要静脉，90%的PICC导管放置于此，因其血管粗直、静脉瓣较少，当手臂与躯干垂直时为最直和最直接的途径，经腋静脉、锁骨下、无名静脉达上腔静脉。次选肘正中静脉，其位于肘窝前，连接头静脉和贵要静脉，血管粗直，但静脉瓣较多，分支因人而异，个体差异大，当肘正中静脉加入贵要静脉形成最直接的途径达上腔静脉时可作为首选。第三选择是头静脉，其血管前粗后细且高低起伏，在锁骨下方汇入腋静脉，因进入腋静脉时有较大的角度，导管易反折于腋静脉，所以10%的患者经头静脉穿刺时不能顺利进入腋静脉，引起进管困难或导管易位。另外，应尽可能避免接受乳房切除术和（或）腋窝淋巴结清扫、接受放射治疗的患肢，及上腔静脉压迫和颈部淋巴结肿大者。既往有锁骨下静脉穿刺史的一侧手臂不作首选。一般不选择下肢静脉穿刺，以免发生静脉栓塞和血栓性静脉炎的危险。选择左右臂各有优缺点，左臂活动少，能减少导管对血管的摩擦，导管折叠次数也少；另因其测量时较右臂长，如果穿刺失败有利于再次修剪，但路径较长。而右臂活动多，血管粗，穿刺路径短，但活动较多易损伤导管，且如穿刺失败，因已修剪较短不利于再从左臂穿刺。
7.选择穿刺点 穿刺点常规首选肘窝区肘下两横指处，如果进针位置过下，血管相对较细易引起回流受阻或导管与血管发生摩擦而出现并发症；进针位置过上易损伤淋巴系统或神经系统，且上臂静脉瓣较多也不宜作穿刺点。
8.测量长度 测量时上肢外展90°，一般预计导管尖端位于上腔静脉，从预穿刺点沿静脉走向至右胸锁关节再向下至第二、三肋间，。注意外臂的测量不能十分准确地显示体内静脉的解剖。如导管尖端进入右心房可能引起心律失常、心肌损伤、心脏压塞等。
9.测臂围 于肘上7cm处测量臂围，用于监测可能发生的并发症如渗漏、栓塞等，新生儿及小儿应测量双臂臂围。
10.建立无菌区 打开PICC无菌包，穿无菌隔离衣，戴无菌手套，应用无菌技术准备肝素帽、抽吸生理盐水，将第一块治疗巾垫于病人准备插管的手臂下，注意病人的手臂外展90°放置。
11.穿刺点消毒 按无菌原则，先用酒精脱脂3次，再用聚维酮碘（碘伏）消毒穿刺点3次，范围应达10cm×10cm以上，待其自然干燥。更换手套，铺孔巾于穿刺部位上，铺第二块治疗巾扩大无菌区。
12.预冲导管并修剪导管 用吸有生理盐水的注射器连接导管并冲洗导管，润滑亲水性导丝。BD导管应剥开导管保护套至预计长度，撤出导丝至比预计长度少1cm处，按预计长度修剪导管，即将PICC导管插入相应型号的切割孔中使切割器的两侧边缘对应的刻度都与预计长度相距0.5cm时进行切割。注意剪切导管时不要切到导丝，以免损坏导管伤害病人。
13.穿刺 让助手在上臂扎止血带使静脉充盈，将保护套从穿刺针上去掉（BD导管应握住回血腔的两侧，切忌按压针尖保护按钮），活动外套管，以15°～30°角实施穿刺，一旦有回血立即放低穿刺角度再进少许，以确保导引套管的尖端也处于静脉内，再将外套管送入少许。
14.从导引套管内取出穿刺针 松开止血带，用左手示指固定导引套管避免移位，中指压在套管尖端所在的血管上以减少血液流出，从导引套管内取出穿刺针。
15.置入PICC导管 用镊子轻轻夹住导管或用手轻捏导管保护套（贝朗管和BD管有保护套），将导管从导入鞘末端逐渐送入静脉。当导管进到肩部时，让病人将头转向穿刺侧，下颌靠肩，以防导管进入颈静脉。达到预计长度时可将头转回来。注意不要用镊子过紧夹持导管，以免损坏导管；送管时用力要均匀、缓慢，禁止用暴力置入导管。
16.退出并撤离导引套管 BD导管送入至离0刻度10～15cm时（巴德管和贝朗管送至预计刻度），用左手指压套管端静脉稳定导管，从静脉内退出导引套管，撕开并撤离导引套管（巴德三向瓣膜管不用撕，直接退出就行）。再将导管置入预计刻度，注意移去导引套管时要固定好PICC导管。
17.移去导引钢丝 一手固定导管，一手移去导丝。注意移去导丝时动作要轻柔、缓慢。若导管呈串珠状皱折改变表明有阻力，应停止抽取导丝，并使导管恢复原状，然后连同导管一起退出少许，再试着抽出导丝，重复这样的过程直到导丝较容易的抽出，一旦导丝撤离再将导管推进到预计的位置。（巴德管需修剪长度，一般体外留5～7cm为宜，然后装好导管配套的蓝色连接器，并将白色固定翼固定在穿刺点处的导管上。）
18.抽吸与封管 用生理盐水注射器抽吸回血并注入生理盐水，确认通畅后连接肝素帽，再用肝素盐水正压封管。注意10ml以下的注射器可能造成高压而使导管破裂，建议使用10ml及以上的注射器。
19.清理穿刺点 撤去孔巾充分暴露肘部，用消毒棉签消毒穿刺点周围皮肤，必要时涂以皮肤保护剂（注意不能触及穿刺点）。
20.固定导管，覆盖无菌敷料 将体外导管放置呈S形弯曲，BD管在圆盘上贴一块胶布（巴德管在连接器上），在穿刺点上方放置一小块纱布吸收渗血。覆盖一块透明贴膜在导管及穿刺部位，贴膜下缘与圆盘下缘平齐（巴德管与蓝色接头平齐）。第二条胶布在透明敷贴的远侧交叉固定导管，第三条胶布再固定圆盘，写上日期、时间、操作者，再依次固定外露的延长管使病人舒适。注意禁止在导管上贴胶布，容易危及导管强度和导管的完整。
21.整理用物 整理床单位，使病人舒适。将垃圾分类放置。
22.通过X线摄片确定导管位置 导管末端应位于上腔静脉的中上段为宜，解剖位置在第四到第六胸椎水平。注意在没有经过X线验证导管尖端位置前，不得轻易使用此导管。
23.穿刺后记录 内容包括患者姓名、性别、年龄、科室、臂围、诊断、住院号、置入导管的名称、型号、编号、置入的长度、所穿刺的静脉名称、既往有无穿刺置管史及次数和部位、本次几次穿刺后成功、术中渗血约几毫升、术后有无止血措施及其效果、穿刺点周围皮肤情况、X线片示导管末端位置、穿刺者姓名、穿刺日期、时间等。
24.穿刺后宣教 穿刺后24h内伤口停止渗血前，减少穿刺上肢的活动，可适当做握拳松指动作，穿刺侧上肢的日常生活，如吃饭、洗漱、更衣等不受影响，置管后置管侧上肢避免提重或做剧烈的运动。出现以下情况应及时通知护士：①手臂出现红肿热痛活动障碍；②伤口渗血渗液较多或有红肿、化脓；③敷料污染潮湿或脱落；④导管渗水、脱出或打折。告诉患者置管后如无输液每周冲管换药1～2次，发现贴膜被污染、潮湿、脱落或危及导管时应随时更换。如有胸闷、气促、心慌，请及时通知医护人员。
七、穿刺时并发症发生的原因及处理
1.送管困难
（1）症状：阻力感，无法送管，导管皱起或蛇样弯曲。
（2）原因：选择的血管小；血管的静脉瓣多；静脉瘢痕；静脉硬化；静脉分叉，送管速度过快，病人过度紧张至静脉痉挛，病人体位不当，当选择头静脉穿刺导管进入上腔静脉时易出现导管易位或送管困难等。
（3）处理：送管速度不宜过快，可暂停片刻使患者尽量放松；调整位置；嘱病人做握拳松拳动作；调整导丝或撤出导丝；选择粗直及静脉瓣少的血管穿刺；尽量不要在头静脉进行穿刺；在腋窝处扎止血带后送管；一边推注生理盐水一边送管；热敷。
2.导管易位
（1）症状：阻力感，病人不适，导管可有弯曲打折，无法抽到回血。
（2）原因：异常静脉解剖，继往有手术史或外伤史，病人体位不当，测量误差，在头静脉穿刺。
（3）预防：摆好病人的体位再进行穿刺；阻断颈内静脉的方法（当送管达肩部时，病人头偏向穿刺侧，下颌靠肩）；准确测量；准确修剪；抽回血。
（4）处理：尽量避免在头静脉穿刺；如导管易位进入颈静脉，可用5～10ml生理盐水快速冲管，改变体位，给予时间通过重力自然下降，经照片确认，重新定位。
3.渗血、水肿
（1）症状：穿刺点渗血、剧痛、红肿、麻木，皮肤冷有斑纹。
（2）原因：导入针型号过大，留置导管过细；穿刺不当或创伤性穿刺；选择血管不当；有出血倾向；穿刺部位活动过度。
（3）预防：了解用药史及实验室检查结果，熟练穿刺技术。
（4）处理：加压止血；避免过度活动；停服抗凝药，必要时予止血药。
4.误伤动脉
（1）症状：血液颜色鲜艳，回血呈冲击状，推入有阻力感等。
（2）原因：辨认动脉失误，穿刺过深误入动脉。
（3）预防：识别动脉，穿刺不宜过深。
（4）处理：立即拔除，加压包扎止血。
5.导丝拔除困难
（1）原因：强行送管，导管扭曲所致；在生理角度处；未预冲导管。
（2）处理：保持好穿刺时的体位；不得强行送管，如遇阻力，暂停数分钟后再轻轻拔出导丝，穿刺前用盐水冲管。
6.心律失常
（1）原因：导管尖端位置过深刺激上腔静脉丛，病人体位改变或测量静脉长度不准。
（2）处理：准确测量静脉长度，避免导管插入过长；导管退出少许。
7.刺激神经
（1）原因：由于穿刺过深而刺激血管周围神经或穿过静脉瓣刺激瓣膜神经。
（2）处理：避免穿刺过深，避免在静脉瓣处进针。
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