自体皮片移植术

人体皮肤由表皮、真皮、皮下组织及附属器[毛囊、皮脂腺、汗腺、指（趾）甲等]组成，是人体最大的器官。皮肤不单纯属于上皮组织，而是一个具有多重功能的重要器官，如屏障功能、感觉、调节体温、吸收及分泌排泄等作用，同时它还是人体最大的免疫器官，正是这些功能的有机整合，皮肤参与了全身的功能活动，维持机体与外界环境的对立统一，保护人体健康。

皮肤厚度一般为0.3～4mm，平均厚度为1mm，身体各部皮肤的厚度不同，眼睑、耳后及阴囊等部位皮肤最薄，而足底皮肤最厚。此外，同一部位的皮肤厚度也随年龄、性别、职业等不同而有差异。一般少儿皮肤较成年人薄，女性较男性薄，老年人较青壮年皮肤薄。所谓厚与薄主要是表皮成分的厚与薄，但在大腿、背部，真皮层要比表皮层厚许多倍。

较厚部位的表皮可分成五层，即角质层、透明层、颗粒层、棘层和基底层，较薄的表皮则无透明层，且颗粒层不完整，棘层亦较薄。真皮内含毛发、毛囊、皮脂腺和汗腺等。真皮又可分为浅在的乳头层和深层的网状层，前者有丰富的毛细血管和感受器，后者血管较少，主要为胶原纤维。真皮与皮下组织间无明显界限。

一、自体皮片取皮术

自体皮片依据其厚度有不同可分为断层皮片（刃厚皮片、中厚皮片）、全厚皮片及含真皮下血管网皮片3种。不同薄厚的皮片有着不同的应用范围及特性。

刃厚皮片最薄，含有表皮层和少量真皮乳头层，厚度0.2～0.25mm。其特点为活力强，易成活，但后期收缩性、色泽改变（色素沉着）最明显，且不耐磨，因此，不适用于面部、关节等功能部位，多适用于大面积烧伤病人邮票状皮片移植或微粒自体皮移植使用。

中厚皮片通常分为0.3～0.4mm的薄中厚皮片、0.5～0.6mm的一般中厚皮片、0.7～0.78mm的厚中厚皮片。因含真皮较多，愈合后耐磨性较表皮皮片好，其移植后外观与功能较刃厚皮片佳，瘢痕小，因此，对常见的创面修复，尤其是功能及面部创面以及后期整形部位修复，首选此类皮片。

全厚皮片包括皮肤全层组织，厚度依供皮区厚度而定。皮片质地柔软，弹性好，耐磨性强，色素沉着少，挛缩程度轻，是目前皮片移植中效果最好的一种。但对感染创面、基底血运差的创面移植后成活率差。在供皮区选择上常受到取皮面积的限制，对一些面积较大的全厚皮片不能直接愈合，需另取中厚或刃厚皮片移植修复。

含真皮下血管网皮片是指保留了真皮下完整的血管网，同时还带有一层真皮下脂肪组织。这种皮片成活后皮片弹性良好，不挛缩，色泽接近正常皮肤，但移植条件较严格，适用于基底血运良好的创面移植。

（一）徒手取皮

徒手取皮法是一种是最简单易行的取皮方法，不需特殊的手术器械，紧急情况或基层单位均可采用，适用于小面积皮片的切取。徒手取皮法可分为两种。

一种是切取断层皮片，一般采用剃须刀片，用止血钳或持针器夹住刀片，刀片与皮肤平面呈20°～30°角，助手用手平压住供皮区的一端，术者左手平压住供皮区，使两手之间皮肤平整，术者右手持刀片做拉锯式移动刀片即可获得皮片。皮片切取的厚度决定于刀片与皮片之间的夹角以及刀片向下的压力，角度越大，压力越大，皮片就越厚。徒手切取断层皮片，较难获得宽而厚度均匀的皮片，边缘通常参差不齐。理论上讲，该方法必要时可用于各个部位皮片的切取。

另一种是切取全厚皮片，一般采用手术刀片，供皮区通常选择在腹部、上臂或耳后等隐蔽部位。根据修复创面的大小，标定皮片切取范围。用手术刀切开皮片边缘全层皮肤，自浅筋膜深层整块剥离皮瓣组织，供皮区注意止血，通常拉拢后直接缝合。切取的皮瓣组织可采用线剪或组织剪仔细修剪，去除皮片下脂肪组织，即可获得全厚皮片。修剪时，左手示指应在皮片表皮面将皮片撑平，否则容易剪破皮片。全层皮肤修剪法多适用于小面积皮肤组织的修薄，不仅存在费力、费时、易剪破皮肤的缺点，且制备出的皮片厚薄不一，影响皮片成活和创面修复质量。解放军总医院第一附属医院对小面积全层皮肤制备皮片的方法进行改良，将鼓式取皮机与双面胶纸联合应用于小面积全层皮片的制备。在皮片制备过程中，应当注意以下几点：切取全层皮肤组织后，应使用酒精纱布反复擦洗皮肤表面以去除油垢；全层皮肤贴于鼓面前，务必保证表面干燥，防止出现皮片脱胶而影响皮片制备；全层皮肤贴于鼓面时，可使用止血钳等器械使皮肤保持一定张力，确保皮片贴附及切取后的皮片厚度均一；瘢痕组织瓣扩张供皮时，由于瘢痕表面可能凸凹不平，应尽量使其表皮贴附鼓面，避免出现皮片厚薄不均。改良的皮片制备法无论在制备效率，还是在皮片质量方面均明显优于传统的修剪制皮法，为临床创面修复提供了更有效的方法。

（二）器械取皮

目前器械取皮法主要有以下三种。

1.滚轴式取皮刀切取法　是当前烧伤手术中最常用的取皮方法，能用于身体的各个部位取皮，操作简便，易掌握，能切取大面积皮片。使用前先揭开刀片压板安装刀片，根据切取皮片的厚度，调节刀刃与滚轴之间的距离。取皮方法大致与徒手取皮法一样，术者须掌握刀与皮肤平面的角度以及手所施加的压力，操作时压力要均匀，前进速度要慢。如果方法正确，可取得较宽、均匀的各种断层皮片。其不足是厚度不够精确，边缘不整齐，易成锯齿状。

2.鼓式取皮机切取法　鼓式取皮机取皮法主要用于身体较平坦部位的皮片切取，如躯干部及大腿部。鼓式取皮机有3种型号：8cm×20cm的儿童型、10cm×20cm的标准型和15cm×20cm的巨大型。取皮前，要在供皮区及鼓面涂布胶水或在鼓面贴粘双面胶纸，以便鼓面与皮肤紧密相贴，切皮前先将刀片装好，将刻度盘调节到所需要的厚度，可锁定的调节盘应及时锁定，然后将鼓面前缘对准供皮区相应的位置，垂直轻轻压下并停留数秒，以保证皮肤与鼓面粘贴良好。皮片切取的开端很重要，将鼓面稍向后转动，使前缘粘连的皮肤略微翘起，轻轻放下刀架使刀刃接近皮肤，呈拉锯样拉起刀架即可开始切取皮片。切取过程中，始终保持鼓面向下压及向前推的力量，边切边翻动鼓面。鼓面的压力及翻动速度要与切取速度配合好，翻动过快，压力过小，皮片易从鼓面脱落；翻动过慢，压力过大，所取皮片易超出鼓面边缘，会带来不必要的损伤。

3.电动或气动取皮机切取法　电动或气动取皮机的使用使得取皮的效率及切取皮片的质量得到很大的提高。电动或气动取皮机可用于各个部位皮片的切取，尤其是头皮皮片的切取。电动取皮机是用微型电动机来带动刀片的，而气动取皮机则是采用高压氮气来带动刀片切取皮片的。目前电动或气动取皮刀可设置的取皮宽度为3～8cm，切取的长度可随意，厚度可精确调节，操作非常简便，容易掌握。

无论是哪种皮片切取法，均要注意观察供皮区的失血量，尤其是对于儿童。据统计，每切取1%体表面积的断层皮片，平均要出血50～100ml，在切取皮片时供皮区使用肾上腺素可降低出血量。取皮后供皮区创面可以凡士林油纱作内层敷料，再以多层无菌干纱布覆盖，加压包扎。供皮区敷料一般术后5～7d打开，予以半暴露，根据取皮厚度不同，供皮区创面一般在2～3周愈合，内层油纱敷料自行脱落。

二、自体皮片移植术

创面植皮术对救治烧伤病人及早封闭创面起着举足轻重的作用。主要表现在如下几个方面：①植皮术可减少创面感染及渗出。创面植皮后能有效减少蛋白质及能量的消耗，阻止病原微生物及毒素的吸收，明显减轻全身炎症反应。大面积烧伤病人高热、精神症状、消化道症状、低蛋白血症、电解质紊乱等脓毒症症状常在植皮术后得到明显控制或好转。因此，及时有效地植皮，封闭创面是救治大面积严重烧伤的关键环节。②促进创面早期愈合，减少病人痛苦，缩短治疗时间。通常认为，直径在5cm以上的深度创面，依靠创周上皮爬行自行愈合的概率较小，皮片移植可达到封闭创面、促进愈合的作用，同时可以减少换药次数及医护人员工作量，减轻患者身心上的痛苦，缩短治疗时间，节省住院费用。③减少瘢痕组织增生，保持满意的功能及外观。在面颈部及各关节功能部位，早期给予清创后植皮治疗，可明显减轻术后瘢痕增生及挛缩畸形的发生，使患者在功能及外观上得到最好的恢复，提高生活质量。

（一）植皮术前的准备

1.病人全身情况的准备　通常情况下，手术病人应当一般情况良好，无明显手术禁忌证；当病人出现创面脓毒症同时伴有中毒性休克时，应在积极对症治疗纠正休克症状的同时，在保证全身血流动力学基本平稳的前提下，果断进行手术，切除坏死组织后植皮。对病人伴有贫血或血浆蛋白过低、电解质紊乱者，应术前及时予以补充、纠正。术前应向病人及其家属做好解释工作，以便术中及术后配合。

2.创面的准备　对局部创面分泌物较多或肉芽创面水肿较重的创面，术前应积极加强换药处理，可用高渗盐水湿敷。按照创面分泌物细菌培养结果及药物敏感试验，选择敏感药物，术前或术中及时给药。

（二）皮片移植的术中及术后处理

1.创面的处理　早期大面积切、削痂创面或后期的肉芽创面，均需将坏死的或不健康的组织彻底清除。创面止血要彻底，明显出血点应予以结扎，渗血点可电凝止血或热盐水、肾上腺素纱布压迫止血；对于术中彻底止血较困难时，可考虑植皮时皮片打孔以利术后引流，以免形成血肿影响皮片成活。术中创面要反复以3%过氧化氢溶液及生理盐水冲洗，必要时以庆大霉素盐水溶液或其他消毒液冲洗。在基底有良好血运的情况下，如在正常肌肉、脂肪、筋膜、肌腱腱膜等组织上的植皮均能保证成活良好。而当有骨、软骨或肌腱暴露时，植皮一般难以成活，应利用邻近的软组织或皮瓣转移覆盖。

2.皮片移植　按照移植皮片的形状，可分为点状、邮票状、筛状及网状植皮等。

（1）点状植皮：将刃厚皮剪成0.3～0.5cm的方形小片，移植于受区创面上，皮片间距不宜超过1cm，皮片排列要均匀散布，避免排列成直行，以免日后挛缩明显；皮片越小，排列越密集，创面愈合越快，利用率越高，越节省皮源。该法操作简单，适用于体表皮源不够的大面积烧伤创面。愈合后留下鳞片状瘢痕，挛缩明显。

（2）邮票状植皮：与点状植皮相似，仅将刃厚皮或薄中厚皮剪成邮票大小，进行移植，适用于患者供皮较不充分的肉芽创面。

（3）筛状植皮：在大张中厚皮片上用尖刀多处戳孔，大小为0.5～1cm，疏密程度根据需要而定。该植皮方式的主要目的是便于局部引流，防止皮片下血肿发生，提高移植成活率。适用于局部肉芽创面及新鲜创面，远期瘢痕挛缩较轻，但打孔处常遗留筛状瘢痕。

（4）网状植皮：将大张中厚皮通过网状制皮机切割成网状，可使皮片面积扩大数倍。该植皮方式省皮、省时，但愈合后可见网状瘢痕，多用于烧伤早期创面覆盖。

（5）大张植皮：按受区大小切取中厚皮以上皮片，整张移植于创面上，愈合后局部光滑平整、挛缩性小，为小面积创面修复最常用的方法。

3.植皮区的包扎固定　适当的压迫与良好的固定是保证皮片移植成活的必备条件，否则植入的皮片常出现皮片下积液、血肿，使其生长受到影响或皮片制动不良引起皮片皱褶、移位，新生的毛细血管不能很好生长。小面积植皮区域一般预留线打包包扎，对于肢体或躯干部位的创面则以敷料加压包扎为主，超过关节的植皮区还应以石膏托外固定制动，以免植入皮片移位。对于腋窝、大腿根部等特殊部位的创面也应以内层敷料留线包扎，外层敷料加压包扎处理。

4.术后处理　植皮区与供皮区敷料应保持干燥清洁，并在术后抬高植皮区体位。对于自体皮片密植的清洁创面，可在术后7～9d首次更换敷料，对于有感染或肉芽创面的植皮，应视创面感染的严重程度而定，酌情可在3～5d首次打开更换敷料，感染特别严重的创面甚至可在24h后打开换药。打开敷料时，动作要轻柔，应逐层将外层敷料打开，直到内层植皮层，如见植皮区干燥、色泽好，无皮下积血、积液，则认为植皮已成活，可仅更换敷料后继续加压包扎。对于有皮下积液、血肿，甚至积脓感染的创面应及时引流，去除坏死皮片，再以抗生素纱布包扎，加强局部换药。对单纯皮下血肿创面，在术后4d内清除皮下血肿后加压包扎，皮片仍有望成活。植皮区一般10～14d拆线。

（三）皮片的生长与血运重建

皮片切取后失去血液供应而颜色苍白。移植到创面后24h内为血浆营养期，皮片与受区创面血液循环尚未建立以前，皮片自受区创面渗液吸取营养，皮片微肿胀。植皮后24h，受皮区血管芽开始长入皮片，但还没有血液循环，新生的毛细血管口径小，皮片原有的血管内仍存在有血栓。植皮后48h，在显微镜下可见到血液循环，呈摆动的或呆滞的缓慢移动，随着毛细血管数目的增加、口径的增大及微血栓的完全消失，在皮片移植后4～5d，皮片重新血管化，血液流动较活跃。术后5～6d，可看到较少的创面毛细血管与皮片的血管吻接。至术后10d起新生血管增多现象停止，移植的皮片恢复到正常血供状态。

（四）植皮失败的原因和预防措施

1.感染　是植皮失败最常见的原因之一。术中严格无菌操作是预防感染的根本措施。创面的处理要严格，坏死组织要清除彻底，特别是肉芽创面植皮，创面湿敷，大量的3%过氧化氢、生理盐水及抗生素溶液冲洗均是降低感染率的重要保证。术中及术后有针对性的应用抗生素，术后观察病人体温、局部气味等，如发现有感染征象，应及时查看创面，给予换药。

2.血肿　皮片下血肿也是植皮失败的常见原因。发生的原因多是由于术中止血不彻底、或者病人术后血压波动过剧、凝血机制障碍等。因此，术中创面止血一定要有耐心，对于范围较大的切、削痂病人，术前、术中可给予止血药，对于较大的血管，一定要给予结扎，渗血较广泛，难以止血时可采用热盐水及肾上腺素盐水纱布压迫止血；术后包扎时压力要适当，不可过松，起不到压迫止血的作用。对于凝血机制障碍的病人，除了补充凝血因子对症治疗外，要查找根本病因如脓毒症，并及时予以全面治疗。

3.包扎固定不当　皮片移植后，加压包扎压力要适当。压力太小，易发生出血、血肿，压力过大，也会导致皮片缺血、成活欠佳。通常要求包扎的压力在20～25mmHg之间，有利于止血及皮片血运建立。包扎时要确保皮片与基底贴附紧密，不能留有无效腔。跨关节部位的植皮术后应用石膏托固定，面颈部植皮后应进全流食，避免咀嚼和说话。小儿患者术后应加强看护，防止因哭闹影响术区敷料包扎。

4.创面基底血运不良　在骨、关节及肌腱上植皮，皮片成活将明显受到影响，术中应将邻近组织或皮瓣覆盖骨质或肌腱；瘢痕切除不彻底、糖尿病足等下肢神经、血管病变所致的慢性创面、压疮等，创面基底血运较差，术前应予高度重视。

5.全身情况差　大面积严重烧伤的救治中，植皮术前病人的全身情况好坏对植皮的成败有重要影响，贫血、低蛋白血症、营养严重不良、糖尿病及严重感染等也会影响皮片成活。术前应充分了解病人全身情况，治疗和纠正上述并发症和原发病，植皮成功方有把握。