骨水泥治疗皮肤缺损

一、皮瓣移植的概述

皮瓣是指具有血液供应的皮肤及其附着的皮下组织。皮瓣与本体相连的部分称为蒂部。皮瓣的血液供应与营养在早期完全依赖蒂部，皮瓣转移到受区，与受区创面重新建立血液循环后，才完成皮瓣转移的全过程。

（一）皮瓣移植的适应证

1.有骨、关节、肌腱、大血管等组织裸露的创面，无法利用周围皮肤直接缝合覆盖时。

2.虽无深部组织缺损外露，但为保证术后皮肤色泽、质地柔软或满意的功能效果时。

3.器官再造，包括鼻、唇、眼睑、耳、阴茎、阴道、手指、足趾再造等，均需以皮瓣为基础，再配合支撑组织的移植。

4.洞穿性组织缺损，除制作衬里外，也常需要有血供丰富的皮瓣覆盖。

5.慢性溃疡或其他局部营养贫乏很难愈合的伤口，可以通过皮瓣输送血液，改善局部营养状况。

（二）皮瓣的分类

按皮瓣的形式可分为：扁平皮瓣和管形皮瓣（皮管）。按皮瓣转移方式可分为：局部皮瓣与远位皮瓣。按皮瓣血液循环可分为：随意型皮瓣和轴型皮瓣。

以上这些分类方法均不完全，未能说明包含更多组织成分的复合瓣，如筋膜皮瓣、肌皮瓣、骨皮瓣、骨肌皮瓣和感觉皮瓣等。科学的分类方法应该是以血液供应类型为主导，结合转移方式及皮瓣组成成分的综合分类方法。

1.随意型皮瓣

（1）局部皮瓣：又称邻近皮瓣。可细分为滑行推进皮瓣、旋转皮瓣、交错或易位皮瓣。

（2）邻位皮瓣。

（3）远位皮瓣：可包含直接皮瓣、直接携带皮瓣、管型皮瓣或游离皮瓣等。其中管型皮瓣与筋膜皮瓣，若按血液供应情况看，含知名血管的属轴型皮瓣，不含知名血管的属随意型皮瓣。

2.轴型皮瓣

（1）一般轴型皮瓣。

（2）岛状皮瓣。

（3）肌皮瓣。

（4）游离皮瓣。

（5）带血管蒂的复合组织游离移植，包括骨肌皮瓣、组合皮瓣及其他预制的轴型皮瓣等。

（三）皮瓣的设计原则

1.缺损的判断　皮瓣的设计首先是弄清楚缺损的伤情，包括缺损部位、形状、大小、有无严重挛缩情况、创基条件以及周围的皮肤条件和血液供应情况。

2.供皮瓣区与皮瓣类型的选择

（1）以邻近皮瓣就近取材、简便安全的方案为首选。

（2）选择皮肤质地、颜色相近的部位为供皮瓣区。如颜面部的修复选用胸三角皮瓣。

（3）尽可能避免不必要的延迟或间接转移。

（4）皮瓣的大小，在设计时宜比创面大20%左右。

（5）尽量选用血供丰富的轴型皮瓣或岛状皮瓣转移，并尽可能与血供分布方向一致。

（6）尽量选用躯干部等较隐蔽的供区，尽量减少供皮瓣区的畸形与功能障碍。

3.逆行设计　逆行设计也称为“试样”，是皮瓣设计的基本步骤。先在供瓣区画出所需要皮瓣的大小、形状以及蒂的长度；用纸按上述图形剪成模拟的皮瓣；将蒂部固定于供皮瓣区，将纸型掀起，试行转移一次，看是否能比较松弛的将缺损区覆盖。这种根据患者的实际情况和可耐受的体位模拟比试的设计方法称为逆行设计，在术前讨论中是不可忽视和省略的。

二、随意型皮瓣

随意型皮瓣也称任意皮瓣，皮瓣中不含轴型血管，仅有真皮层血管网、真皮下血管网供血，有时也带有皮下层血管网，但没有携带动脉轴心血管。因此，在皮瓣移植时应注意长宽比例的限制，并应注意剥离平面的层次，力争皮瓣平整、厚薄均匀一致，以保持血管网的延续性不受损伤。根据供瓣区部位的远近，又可分为局部皮瓣、邻位皮瓣及远位皮瓣。

（一）局部皮瓣

又称邻接皮瓣，是利用缺损区周围皮肤的弹性和可移动性，在一定的范围内重新安排局部皮肤的位置，以达到修复组织缺损的目的。局部皮瓣因其色泽、厚度、柔软度与需要修复的受区近似，手术操作比较简单，手术多可一次完成、不需断蒂，修复效果比较理想。

局部皮瓣的血供主要依赖于蒂部。在设计皮瓣时.必须充分考虑到皮瓣蒂部是否有足够的动脉供血及充分的静脉回流；根据皮肤组织层次与血管网形成的特点，掌握好剥离的层次和平面，尤其是近蒂部不能太薄，以防损伤血管网导致皮瓣血液循环障碍；除厚度外，还要考虑蒂部的宽度，一般为1:1，血液循环丰富的部位多可达到1.5:1。

1.推进皮瓣　又称滑行皮瓣，是利用缺损创面周围皮肤弹性和可移动性，在缺损区的一侧或两侧设计皮瓣，经切开及剥离掀起后，向缺损区滑行延伸以封闭创面。

（1）矩形推进皮瓣：即在缺损的一侧沿缺损缘上下做平行辅助切口，从浅筋膜层剥离掀起，形成矩形的单蒂皮瓣，将皮瓣向缺损区滑行推进，覆盖创面。皮瓣转移后，在蒂部两侧常出现皮肤皱褶，可分别切除一块三角形皮肤.即可消除此皱褶，又能使皮瓣远端的张力减小或消失，该方法可用于全身各部位皮肤缺损的修复。

（2）三角形推进皮瓣：即临床常用的V-Y成形术或Y-V成形术，V-Y成形术是指在错位组织的下方做V形切开，稍加剥离松解，使错位组织充分复位，再行Y形缝合。V-Y、Y-V成形术在临床上是非常有用的手术方法。

（3）双蒂推进皮瓣：是指在创缘一侧或两侧的正常皮肤组织做切口，使皮瓣长度尽量超过缺损的上下缘，然后将皮瓣从深筋膜与肌膜之间分离，形成双蒂皮瓣后，将靠近缺损的一侧边缘向缺损区滑行推进覆盖创面。继发创面可行植皮并打包包扎，这样既可避免张力，又有利皮瓣的贴附与成活。

（4）皮下组织蒂皮瓣：皮瓣切口呈三角形或短斧头形，在缺损区的一侧或两侧。设计关键是依据皮瓣转移的方向，确定皮下组织蒂的位置及方向。

2.旋转皮瓣　是指在缺损边缘的一侧形成局部皮瓣，旋转一定角度后，转移覆盖缺损区。皮瓣近端的基点即为旋转的轴点，其旋转的半径长度应超出缺损的外缘，其旋转弧切口长度一般为缺损区宽度的4倍，皮瓣的长度应较创缘略长。

3.交错皮瓣　又称易位皮瓣或以偶三角皮瓣，简称Z成形。该皮瓣适用于蹼状瘢痕挛缩畸形的松解，条状、索状瘢痕及组织错位的修复，鼻腔、外耳道的环状狭窄，小口畸形的开大，以及肛门、阴道膜状闭锁畸形的整复等。由于交错皮瓣经过易位后，延长了轴线的长度，即可达到松解挛缩的目的。此外，它可改变瘢痕的方向，使之与皮纹相吻合，还能使移位的组织、器官复位，从而达到改善功能与外形的良好效果，是整形外科最常用也是最实用的方法。

（1）设计原理：在条状或索状瘢痕的两侧设计一定角度的两个三角皮瓣，角度的大小与轴线延长的长度有一定关系。30°角的皮瓣通常可延长25%左右，45°角的皮瓣可延长50%，而60°角的皮瓣可延长75%左右。角度大于60°，虽然延长的百分率较大，但因蒂部相对太宽而转移困难。当然，上述数字只是数学理论上的计算，在活体上还不能达到理论上的数值。

（2）操作要求与步骤：首先检查条索状或蹼状瘢痕挛缩的特点，周围有无可利用的正常皮肤，是否已受牵拉，松动性如何，设计两侧皮瓣的蒂部有无瘢痕以及是否会影响血供等。

以条索状挛缩的瘢痕为轴线切开或切除瘢痕，直至正常组织的层次和边缘，通常应到深筋膜浅层；按切口线切开两个三角皮瓣，并在深筋膜浅面剥离并将皮瓣掀起，注意剥离层次的平整一致，切勿深一刀浅一刀，以免伤及血管网。在易位转移前必须检查深部的瘢痕挛缩是否已彻底松解，检查创基及皮瓣上的止血是否彻底，然后再缝合切口。

采用Z成形术松解与修复瘢痕挛缩，应注意防止皮瓣尖端缺血坏死。设计时应注意基部要宽、尖端要呈钝圆形，皮瓣蒂部不宜有瘢痕，尤其不应有深在的瘢痕，手术中止血要完善，术后宜适当加压包扎，以免皮瓣下形成血肿影响皮瓣的血液循环，并且缝合时张力不可过大。

（3）交错皮瓣多种灵活形式：除了对等的两个三角皮瓣易位的形式外，交错皮瓣还有多种灵活的应用方法，如不对等的三角皮瓣及单个三角皮瓣插入、多个三角皮瓣交错，四瓣及五瓣成形术，以及三角形皮瓣与矩形皮瓣的联合应用等。

不对等三角皮瓣及单个三角皮瓣插入。不对等三角皮瓣即在形成两个三角皮瓣时角度可以不同，一般在30°～90°之间变化，具体角度视周围皮肤条件而定。有时在挛缩畸形的一侧完全是增生性瘢痕，而在另一侧有较松动的正常皮肤，此时可采用一种较独特的方法，即单个三角皮瓣插入法。具体做法是将瘢痕处做直角切开并松解，形成创面，将另一侧正常皮肤处形成30°～60°的三角皮瓣插入其中，常可达到较好的治疗效果。

多个三角皮瓣交错。即连续多个Z成形术。当挛缩的条索状瘢痕较长，且四周软组织面积不够宽大、松动条件有限时，可考虑采用多个三角皮瓣交错的方法。从理论上讲，同一长度的挛缩采用多个三角形皮瓣交错，较一对三角皮瓣交错延长的长度要更长些。皮瓣交错易位后，挛缩得以松解改善，且缝合后的切口呈锯齿状，不会再次形成挛缩，只要坚持功能锻炼，功能恢复的效果会较好。

四瓣及五瓣成形术。四瓣成形术是在挛缩部位的两侧先设计两个90°角的皮瓣，然后再将此直角皮瓣沿角平分线平分为两等分，即成为四个三角皮瓣，经瘢痕松解转移后即可达到较好的松解挛缩的效果。五瓣成形术多用于一边为瘢痕组织，一边有可松动正常皮肤蹼状瘢痕挛缩，其实质是两对三角皮瓣交错及一个三角皮瓣推进。

（二）邻位皮瓣

邻位皮瓣与局部皮瓣的不同之处，在于它与缺损区不相连，供皮瓣区与缺损区之间有正常的皮肤或组织器官。如额部皮瓣带蒂旋转移位修复鼻翼缺损、皮下蒂皮瓣通过隧道至邻近的缺损区等。

（三）远位皮瓣

当缺损区与邻近部位均无合适的正常皮肤组织可利用，或局部组织利用后破坏较明显、而修复后功能与外形改善并不明显时，可考虑用身体较远处、较为隐蔽的部位作为供瓣区，即远位皮瓣。根据皮瓣是直接转移还是通过中间站携带转移，又可分为直接皮瓣和直接携带皮瓣两种。

1.适应证

（1）四肢，尤其是手部较大的缺损，局部与邻近部位无修复条件时，可用躯干或对侧肢体远位皮瓣修复。

（2）头面部较广泛的缺损或畸形，可用躯干部的皮肤组织，通过手或前臂携带皮瓣修复。

2.远位皮瓣的优缺点及供区选择

（1）优点：①供瓣区远离缺损区，缺损可获得较好的恢复；②可在急诊时及时修复缺损，既快又好；③操作较简便，成功把握性较大。

（2）缺点：①修复后常显臃肿，影响美观及表情；②色泽有时仍不够一致；③术后常需做肢体石膏外固定，青年患者常可耐受，对老年患者可能造成关节粘连等。

（3）供皮瓣区的选择：①直接皮瓣，即皮瓣自供区直接转移至较远处的缺损部位。常用于四肢缺损的修复，其供区的选择：手部缺损可选胸前锁骨下区、下胸部、上腹部、对侧上臂或前臂等，前臂广泛缺损可选上腹部或下腹部，足部缺损可选对侧大腿或小腿前内侧等。②直接携带皮瓣，即可用手或前臂携带，将胸部或腹部大片皮瓣先转移至手或前臂，待建立血液循环后，再将皮瓣从胸、腹部分离并转移至面颈部或下肢；其供区的选择主要在胸、腹部，胸、腹部无正常皮肤时可选择大腿及侧腰部；此外，胸、腹部携带皮瓣与预扩张同时施行也是一种改进的办法，可以进一步增加所供皮瓣的面积。

3.手术方法及注意事项

皮瓣设计：依据缺损的大小及形状，用纱布或纸张剪样，并将此样移至胸、腹部等适当的位置。若为直接皮瓣，即转至手部缺损区看是否合适，并考虑蒂部的位置与方向，供瓣区继发创面能否直接拉拢缝合，蒂部创面是利用缺损区边缘反折的皮瓣还是另取皮片移植覆盖。若为携带皮瓣，还应考虑二期手术是如何处理蒂部的铰链和继发创面。

一期手术：用亚甲蓝绘出皮瓣的大小与形状，切开皮肤全层直达深筋膜浅层，将皮瓣掀起，再将手部移至皮瓣处，以检查皮瓣能否覆盖缺损创面，患者能否耐受体位以及皮瓣蒂部有无折叠、扭转等；彻底止血，缝合皮瓣，最后进行包扎固定。皮瓣下继发创面游离植皮时，植皮区需打包包扎，若继发创面经剥离后可直接拉拢缝合，也需减张固定缝合并用宽胶布固定，以防皮瓣移位、蒂部扭曲及撕脱，必要时采用石膏固定。

二期手术：通常在一期术后3周施行。为了提前断蒂，可采用蒂部血液循环训练的方法或延迟术。一般蒂部阻断血液循环时间达1h以上，皮瓣血运不受影响者，多能安全断蒂。直接携带皮瓣的二期手术，是将皮瓣通过中间站转移至需要修复的部位。皮瓣经手臂携带至修复区后，也要经过3周以上的时间才能再次断蒂，使前臂与缺损区分开才是三期手术。

三、管形皮瓣

管形皮瓣是因皮瓣在形成与转移过程中将皮瓣卷成管状而得名，又称皮管。管形皮瓣是与扁平皮瓣相对而言的。皮管的优点有：①在形成与转移过程中卷成管状，无创面暴露，不易发生感染；②皮管在使用时已属延迟转移，其血流方向均与延迟后的皮瓣相同，血液供应比较充分，甚至在修薄后仍不致影响血供；③修复后挛缩机会较少；④与扁平皮瓣相比，皮管蒂较长，转移方便灵活；⑤特别适合于耳轮、鼻小柱、阴茎、手指的再造。当然，皮管也有一些缺点：①不能及时转移；②手术次数多，疗程长；③在转移过程中有时需行肢体固定制动，对老年人或体质较差者不太适合。

（一）适应证及供皮区选择

1.耳、鼻等器官的修复或再造，可选用颈斜皮管、颈横皮管、上臂内侧皮管等。

2.拇指或手指再造，多选用胸肩峰皮管。

3.外生殖器如阴茎、会阴再造，多选用腹部皮管。

4.头面颈或下肢较大面积缺损的修复，可选用胸腹联合皮管或背胸腹联合皮管。

（二）手术方法

可分为皮管设计、皮管形成、皮管训练、皮管转移、皮管断蒂等步骤。

1.皮管设计　以拟修复创面的大小为依据，在供区皮肤上用亚甲蓝绘出两条平行切口，其长宽比例一般不超过2.5:1，但颈部或其他血液循环较好的部位可增至3:1。

2.皮管形成　首先沿设计好的两条平行切口线切开，在深筋膜浅面剥离，剥离宜先从一侧开始，直到对侧切口线位置后，再切开对侧皮肤及脂肪组织，使两侧相通。不要从两侧切口向中央剥离，否则可造成剥离层次深浅不均，造成过多组织损伤。

皮瓣剥离完成后，适当修剪皮瓣边缘突出的脂肪颗粒，将皮瓣卷成管形。一般先在皮管两端各缝合一针后提起作牵引用，然后在两针之间用可吸收缝线缝合皮下，再用3-0或5-0丝线缝合皮肤。缝合时注意张力不可过大，以防术后皮管内出血肿胀，必要时可放置引流。

供区创面多可通过游离切口线两侧皮下组织而直接拉拢缝合，还可在其边缘做辅助切口，一方面是为了减少张力，更重要的是解决了皮管两端三角区的闭合。若供区创面过宽无法直接缝合时，可移植中厚或全厚皮片以修复供区创面。

术中注意事项。①充分止血：这是皮管形成时能否安全而不发生出血、血肿，甚至皮管发生坏死的关键措施之一。在皮管形成过程中，任何细小的出血也不能放过，可使用结扎止血或电凝止血，其中以双极电凝较为安全，术后放置引流。术后若发现皮管内有出血、血肿，则应果断拆除部分缝线进行引流，并放置引流条，仍无效时则应再次进行手术，将皮管拆除并清除血肿，彻底止血后缝合。②妥善处理皮下组织：在形成皮管的过程中，有时会出现难以缝合的情况，主要是对一些较肥胖的患者。可以修剪部分脂肪，或剥离皮瓣时在浅筋膜层分离，或者增加皮管的宽度而不任意剪除脂肪层。③注意血运：术中术后如发现皮管有血运障碍，应立即寻找原因。若系小动脉痉挛所致，可先用温盐水纱布敷5～10min，如血运恢复，可继续手术；否则必须将皮管拆开缝回原处，相当于延迟手术，3周后方可再形成皮管。如发现皮管颜色青紫，多为静脉回流障碍，若因皮管蒂部扭曲或张力过大，可设法从邻近部位转移皮瓣，以缓解蒂部张力。术后发现皮管供血不足时，可试用血管扩张药物及疏通微循环的药物，如低分子右旋糖酐，并行局部灯烤。此外，对于静脉回流障碍也可采用放血疗法。④正确包扎：皮管与供区缝合后，应分别用凡士林纱布覆盖切口缝合区，皮管下放置干纱布，两侧再以疏松敷料衬垫。皮管两侧放置的纱布卷高度应超过皮管，其上盖2～3层纱布后，再贴胶布，胶布应顺皮管长轴固定为好。若供区创面较大经游离植皮覆盖的，打包包扎固定时应该薄一些，以不增加皮管张力为度。

3.皮管的血液循环训练　为了确保在转移过程中皮管血供安全，必须对皮管的血液循环有所了解，并且在断蒂前必须经过充分的皮管血液循环训练，主要有如下几种方法。

（1）橡皮筋阻断法：是指用一条橡皮筋，将其环绕拟切断的皮管一端，再将橡皮筋的两端同时穿过长约1cm的硬质橡皮管，适度拉紧橡皮筋后用止血钳将橡皮筋夹住，皮管的血液供应即被阻断。如皮管颜色无改变，则可逐渐延长阻断时间，第1天可夹5min，以后逐渐延长时间，每天训练1～3次，直至夹住1min以上无肤色变化及水肿，表明皮管能从另一端获得足够的血液供应，皮管可安全地断蒂转移。

（2）肠钳阻断法：在较宽的皮管转移时，可用肠钳套上两根软橡皮管作为皮管血液循环训练的工具，钳夹的力量适可而止，肠钳不宜全扣死，以防皮管损伤。

（3）皮管（瓣）血运阻断夹：由两块夹片及两根螺丝组成，通过拧紧螺帽，即将两块夹片夹紧。使用时皮管皮肤表面应用纱布保护，两块夹片内方也应有海绵衬垫。

（4）血压计或充气止血带法：用一气囊式血压计袖带束缚于携带皮管肢体的近心端，充气的压力略超过肢体的动脉收缩压，观察皮管颜色与温度的改变。若皮管发凉，颜色灰暗或呈紫灰色，表示皮管远离肢体一端的血供尚未建立；如皮管远离肢体一端颜色、温度正常，则表示皮管血供已来自受区。

4.皮管转移　皮管形成后3周，经过血液循环阻断证实皮管的一端切断后不会发生血循环障碍，便可以行断蒂术。在所需要的长度处剖开，切除皮管中心的纤维束，舒平皮管后即可转移至拟修复处，分层缝合。因此，皮管的形成与转移一般要经过2～3次以上的手术，除非皮管在形成时，另一端可以直接修复缺损区。皮管形成后如果不能一次转移到缺损处，则需先用肢体携带、转移，也可以在身体的固定部位进行跳转。皮管转移后仍需要尽可能将携带区修复回原来的状态，皮管转移受区需具备以下条件：皮管转移到此处后能建立充分的血液循环；切口瘢痕不致妨碍局部的外观或影响功能；皮管可顺利转移至拟修复的区域；切口的方向及修复形状必须合适，便于转移。转移受区常用的切口为半月形切口或为铰链式皮瓣。

四、轴型皮瓣

轴型皮瓣又称动脉性皮瓣，皮瓣内含有知名动脉及伴行的静脉系统，并以此血管作为皮瓣的轴心，使之与皮瓣的长轴平行。由于含有知名血管，血循环丰富，其成活长度显著优于随意型皮瓣；其应用方式灵活、简便，易于掌握及推广，多数情况下不经延迟即可直接转移，甚至可以在急诊条件下使用；由于血供丰富，抗感染能力强，可用于有污染、有感染的创面修复；此外，还可用于覆盖较深创面、修复凹陷性缺损以及器官再造等。

（一）血供类型

随着对皮瓣血供研究的不断深入，轴型皮瓣的临床应用范围不断拓宽，皮瓣的种类亦在不断增加，归纳起来其血供类型如下。

1.直接皮动脉　直接皮动脉起自深部动脉干，穿出深筋膜后在皮下组织内走行一段距离，行程与皮肤表面基本平行、沿途发出一些皮支，但不发出肌支，而是浅出供应皮下组织及皮肤，可分别有1～2条伴行静脉。临床常用的直接皮动脉皮瓣有：以颞浅动脉为轴的额部皮瓣、胸外侧动脉为轴的胸外侧皮瓣、以腹壁浅动脉、旋髂浅动脉为轴的腹股沟皮瓣等。

2.知名动脉血管干分支皮动脉　知名动脉血管干分支皮动脉由知名动脉血管干发出小皮支穿深筋膜后，再分出一些细小的分支供养皮下及皮肤，并相互或与邻近皮动脉间形成广泛的血管网，只要将知名动脉干分离出来，并与皮瓣长轴相平行所形成的皮瓣，也属轴型皮瓣的一个类型。目前临床上已应用的有：以桡动脉干分支皮动脉或尺动脉分支皮动脉为血供的前臂皮瓣；以足动脉干分支皮动脉为轴的足背皮瓣；以胫前动脉干分支皮动脉为血供的小腿前部皮瓣等。

3.肌间隙或肌间隔皮动脉　以肌间隙或肌间隔皮动脉为轴心动脉的皮瓣，其知名动脉发出较大分支在深部走行一段距离后才发出皮动脉，经肌间隙或肌间隔，再穿入深筋膜至皮下组织及皮肤。以旋肩胛动脉皮支或以旋肩胛动脉为血供来源的肩胛区皮瓣、以胸肩峰动脉皮支为轴的锁骨下皮瓣等即属这一类型。

4.肌皮动脉　皮肤供血来自其下方肌肉的多数穿支，而肌肉的血供又来自深部单一或节段性的血管束。这些动脉主干均较大，贯穿肌肉时除发出众多的肌支外，还发出很多穿支，垂直贯穿过深筋膜至皮下，形成血管网，供养皮下组织及皮肤。如股外侧皮瓣。

5.终末支皮瓣　与直接皮动脉的不同，终未支皮动脉兼有供养骨、关节等深部组织的分支，如手指、足趾的指（趾）动脉即属此种类型，而直接皮动脉无肌支、关节支，单纯供养皮肤。

（二）皮瓣选择的原则及注意事项

1.皮瓣选择的原则

（1）根据受区部位以及缺损组织的类别、深度和范围来选择相应的皮瓣。首选距受区较近的，肤色、质地、厚度相匹配且转移方便的皮瓣。

（2）根据组织缺损与修复的需要，决定选择一般皮瓣还是复合组织瓣。

（3）皮瓣切取后对供区的功能与外形无明显影响，应尽可能选择比较隐蔽的部位。

（4）选择血管恒定、变异较小、易于切取的皮瓣，尽量选择不损伤主干血管的分支皮动脉皮瓣。

（5）尽可能选择带蒂转移皮瓣或岛状皮瓣，尽量少选择需吻合血管的游离移植，以提高成活率。

2.注意事项　手术操作中，了解血管走行、掌握好剥离层次是关键。轴型皮瓣的皮动脉均有穿出深筋膜这一共同特点，因此，一般均应在深筋膜下与肌膜之间仔细剥离，一定要保护好皮动脉，切勿损伤。若发现蒂不够长或需要寻找口径更粗一些的血管，则必须了解皮动脉的来源、走行，以便“顺藤摸瓜”，沿着联结组织向近端、向深部追寻，有时需将肌肉切开，或沿肌间隙或肌间隔寻找，这样较易找到源头。

手术操作中的第二个问题是，若皮瓣的范围需要超越此条皮动脉的供血范围，则在操作时须仔细保留另一皮动脉穿支的完整性，不要破坏血管网，血流可通过吻合支，确保皮瓣的成活。

（三）逆行皮瓣、逆行岛状皮瓣与逆行筋膜瓣

在逆行皮瓣中可有两种情况：一种是蒂在远端，血流也是逆流；另一种是蒂在远端，血管为返支，故血流并非逆流而是顺流。不管何种情况，在皮瓣形成后，凭借动脉压的推动，血流均得以运行，组织细胞得到灌注，静脉血通过“迷宫”式回流。

逆行皮瓣或逆行岛状皮瓣均属于轴型皮瓣的一种，而逆行筋膜蒂皮瓣或逆行筋膜瓣则属于血管网供血，分别是随意型皮瓣和筋膜瓣。

逆行皮瓣或逆行岛状皮瓣，较易出现静脉回流障碍，同时皮瓣转移后感觉功能恢复较差，这是该皮瓣的不足之处。

五、游离皮瓣

游离皮瓣移植是一种先进的技术，大大提高了组织修复的质量和效果，缩短了疗程，但同时也存在一定的风险和失败率，在吻合血管游离皮瓣适应证的掌握、皮瓣供区的合理选择等方面需谨慎。凡符合游离皮瓣适应证，且不能采用带蒂转移者，如患者全身情况允许，受区血管条件好，有可供吻合的动、静脉，医院设备条件和医师技术条件具备，采用游离皮瓣修复是较理想的选择。

游离皮瓣可分为：一般游离皮瓣、肌皮瓣、复合组织瓣如骨肌皮瓣等、预制皮瓣如用组织扩张法预制的皮瓣、串联皮瓣与并联皮瓣以及静脉皮瓣等。

串联皮瓣是指在一块轴型皮瓣的远端，通过显微血管吻合的方法接上另一块游离皮瓣。近端的轴型皮瓣也叫桥梁瓣，其两端的血管必须符合血管吻合的要求，一般选用知名动脉主干分支血管网皮瓣，如前臂桡动脉或尺动脉皮瓣、足背皮瓣、小腿内侧胫后动脉皮瓣等。串联皮瓣可用于修复广泛复杂的大面积软组织缺损。

并联皮瓣是指在皮瓣转移过程中，从主干血管上留下一条分支血管，此分支血管再吻接另一块游离皮瓣。与串联皮瓣在远端吻接不同，该皮瓣吻接的是与主干血管相并的一条血管，故称之为并联皮瓣。

静脉皮瓣是指利用静脉作为血供来源的皮瓣，依据血供类型的不同又可分为：静脉血营养的静脉皮瓣和静脉动脉化皮瓣。后者是用静脉代替动脉，通过非生理性的循环暂时维持较低水平的血供，待与受区建立新的血液循环后，再逐渐取代这种非生理性的血液循环。

六、筋膜瓣移植

筋膜瓣移植是在筋膜皮瓣移植的基础上发展起来的一种新型组织瓣移植。筋膜瓣移植与皮片移植联合应用，可修复重要器官皮肤、皮下组织的缺损。筋膜瓣可行带蒂移植，修复邻近部位的组织缺损，还可以携带皮瓣、骨瓣、骨膜瓣等，用于相应组织缺损的修复和器官再造。

筋膜瓣移植的主要特点有：①筋膜瓣比较薄，移植后外形不臃肿，弹性好且柔软，有一定的韧性，能耐受一定的摩擦力；②筋膜瓣两面均可覆盖创面，可作为空腔及凹陷部位的填充物；③筋膜瓣血液循环好，抗感染能力强，长宽比例可达到3:1～5:1；④供区范围广，即使供区有瘢痕，只要筋膜正常，仍可进行移植手术，特别适用于烧伤后残耳的修复；⑤临床应用广，适用于全身各部位外伤或瘢痕溃疡，以及肿瘤切除后深部结构裸露的组织缺损创面的修复；⑥可携带皮肤、肌肉、肌腱及骨块等组织，以修复相应组织的缺损或行器官再造；⑦转移方式灵活，可作带蒂移植和游离移植。

七、肌皮瓣移植

肌皮瓣是一种复合组织瓣，是指利用身体某块肌肉连同其浅层的皮下组织及皮肤一并切取，用于较大创面缺损的修复及肌肉功能的重建。

临床应用的主要有以下三种类型：①带蒂肌皮瓣：肌皮瓣的周缘三面均切开游离，保留蒂部的皮肤、皮下组织、肌肉及主要营养血管。带蒂肌皮瓣要用于邻近转移或交腿转移。②岛状肌皮瓣：在上述带蒂肌皮瓣基础上，将蒂部皮肤切开使之成为岛状。这种方法主要是为了增加肌皮瓣的延伸长度及转移的灵活性。③吻合血管游离移植的肌皮瓣：是指肌皮瓣组织完全游离后转移至远位，通过与受区血管、神经的吻合，建立新的血供。

肌皮瓣移植，手术操作容易，血液供应良好，抗感染能力强，可用于修复局部血液循环差而较难愈合的创面，如慢性溃疡、放射性溃疡、伴有慢性骨髓炎等感染的创面；部分肌皮瓣面积大、体积厚，用于充填缺陷作用明显，亦可用于器官再造，如乳房再造等；同时，带血管神经移植可以用于肌肉功能的重建。其不足之处是：因牺牲肌肉而致供区肌力减弱；供区常有凹陷畸形，影响美观。