异种皮与皮肤代用品

时间：2023-05-03 理论教育版权反馈

【摘要】：大张异体皮加自体微粒皮移植覆盖烧伤创面的方法，成为救治大面积深度烧伤患者公认的最常用的有效手段。因此，寻找理想的皮肤代用品，或称为皮肤替代物，对大面积烧伤创面的早期覆盖及后期整复都显得非常重要。异体皮逐渐干燥，其下亦可见大量皮岛。术后4周，选择性去细胞猪皮和异体皮组创面大部分上皮化，戊二醛皮组仅有部分创面上皮化。术后16d，左小腿异体皮大部分排斥脱落，基底转

大张异体皮加自体微粒皮移植覆盖烧伤创面的方法，成为救治大面积深度烧伤患者公认的最常用的有效手段。使用异体皮可解决创面的暂时性保护问题，而且，经深低温处理的异体皮抗原性降低，同时还可保持异体皮肤的活性。但是，异体皮具有其不容忽视的缺点，主要是异体皮来源受到极大限制，其次是难以彻底消除异体皮传播病源微生物的可能性，另外，异体皮的深低温储存需要一定的技术条件。因此，寻找理想的皮肤代用品，或称为皮肤替代物，对大面积烧伤创面的早期覆盖及后期整复都显得非常重要。猪皮与人体皮肤结构极其相似且同源性较强，易于获得，价格低廉，而且猪皮传播病源微生物的可能性较小，因此，逐渐成为广大学者的研究热点。

一、传统猪皮敷料

制备成完整或网状经均质化的猪皮敷料，常用来暂时覆盖封闭如浅Ⅱ度烧伤或者供皮区等清洁创面。这种替代物移植于创面后，并不需再血管化，但可黏附于清洁的浅度创面，并能当其下创面上皮化进行时非常有效地控制疼痛。异种猪皮应用比较简单，清创后直接覆盖于创面，外加干燥敷料包扎，不需缝合固定。

传统的猪皮敷料包括新鲜猪皮、戊二醛猪皮、辐照猪皮、冻干猪皮等。

新鲜猪皮虽然使用方便，但其抗原性较强且细菌污染率较高，用于创面后早期易被排斥并且易诱发严重感染。

戊二醛猪皮是将猪皮浸泡于0.25%的戊二醛中制备而成的，戊二醛具有杀菌作用，其醛基与胶原交联，使其变为不可溶性物质，减缓蛋白降解速度，遮蔽抗原位点，从而可降低皮肤抗原性。但其弹性较其他猪皮敷料差，且其透水性高于其他猪皮敷料1倍左右，因此应用于创面后易于干燥。

辐照猪皮是通过放射性射线的照射使猪皮达到失活、灭菌、抗原性和免疫原性减弱的目的。冻干猪皮是经过真空冻干机处理得到的含水标准在5%左右的一种敷料，可在常温下保存。它们应用于暂时覆盖创面，黏附性差，无诱导宿主细胞生长的作用。

二、选择性去细胞猪皮

研发一种抗原性低、柔韧性好、微生物不易侵入、与创面黏附性好且无毒、无刺激性的新型猪皮敷料成为无数学者的梦想。解放军总医院第一附属医院采用选择性去细胞技术对猪皮进行处理，成功研制出一种新型的创面覆盖材料。

在原酶消化法的基础上，采用福尔马林-胰蛋白酶-去污剂的方法，制备出一种选择性去细胞猪皮。通过福尔马林处理，可使猪皮表皮细胞失活，同时加强表皮与真皮之间的连接；然后经过胰蛋白酶消化，可使细胞间连接疏松，组织中酪蛋白解离；再经过去污剂Triton X-100连续震荡，可将真皮内细胞成分全部去除；最后再经过戊二醛处理，可减缓敷料的蛋白降解速度，遮蔽抗原位点，进一步降低其抗原性。组织学检查可见表皮结构连续、完整，真皮浅层残留少量细胞成分，深层无细胞成分，仅见红染的胶原成分，胶原纤维束排列正常；Weigert染色显示弹力纤维比较丰富，排列较规则；抗层粘连蛋白免疫组化染色显示真皮乳头层表面有一薄层均一深染的物质，提示基底膜结构连续完整。

选择性去细胞猪皮的特点：①失活表皮可作为抗感染、减少创面水分过度丢失的屏障；②去细胞的真皮基质成分可诱导成纤维细胞、炎性细胞增殖、分化及毛细血管重塑；③该替代物费用较低，制备程序简单，有利于在基层医院推广。

解放军总医院第一附属医院采用大鼠Ⅲ度烫伤模型，切痂后创面采用选择性去细胞猪皮与自体微粒皮复合移植进行修复，并选择异体皮、戊二醛皮及凡士林油纱进行对照。结果发现，术后2周选择性去细胞猪皮干燥，部分已剥离创面，可见大量皮岛生长。异体皮逐渐干燥，其下亦可见大量皮岛。戊二醛皮干燥，基本全部剥离创面，有较多残存创面。凡士林油纱组有较多残存创面。术后4周，选择性去细胞猪皮几乎全部剥离，创面收缩，残留部分创面。异体皮大部分剥离，创面收缩，残留创面较少。戊二醛皮组创面收缩明显，残留较多创面。凡士林油纱组愈合质量最差。组织学检查显示：术后3d，选择性去细胞猪皮组可见大量的炎性细胞浸润，而真皮层内可见成纤维细胞；异体皮组可见新生的小血管，异体皮与创面接触面有大量炎性细胞；戊二醛皮组也可见较多的炎性细胞浸润。术后1周，选择性去细胞猪皮组仍可见炎性细胞浸润，炎性细胞堆积成层且界限较为明显，而戊二醛皮组也有炎性细胞浸润。术后4周，选择性去细胞猪皮和异体皮组创面大部分上皮化，戊二醛皮组仅有部分创面上皮化。

临床上，解放军总医院第一附属医院将选择性去细胞猪皮与自体微粒皮复合移植进行了初步应用。临床资料：16例大面积深度烧伤病人，男性14例，女性2例；年龄19～42岁，平均31岁，烧伤面积45%～97%，Ⅲ度面积25%～77%。伤后4～6d分别行切削痂、选择性去细胞猪皮加自体微粒皮移植术，并以异体皮加自体微粒皮移植作为同体对照。观察其创面愈合及组织学变化情况。结果显示，选择性去细胞猪皮加自体微粒皮移植的临床效果均相当于或优于异体皮加自体微粒皮移植。

【典型病例】

病例1：患者，男，39岁，烧伤面积70%TBSA（深Ⅱ度50%，Ⅲ度20%）。伤后4d行胸腹部、双上肢削痂植皮术，削痂面积约30%。左上肢削痂至健康真皮层，部分创基脂肪组织外露，其中左上臂1%削痂创面覆盖选择性去细胞猪皮加自体微粒皮，其余削痂创面覆盖异体皮加自体微粒皮，选取左前臂1%异体皮覆盖区域作为对照（图27-1A～C）。胸腹部削痂至健康真皮层，左腹部1%削痂创面覆盖选择性去细胞猪皮加自体微粒皮，其余削痂创面覆盖异体皮加自体微粒皮，选取左腹部1%异体皮覆盖区域作为对照（图27-1D～F）。术后21d，左上臂伸侧选择性去细胞猪皮已脱落，创面完全愈合，外观平整，其余创面的异体皮仍有个别黄白色真皮组织残留，较多残余创面；左腹部选择性去细胞猪皮已脱落，创面完全愈合，外观平整，其余创面的异体皮仍有个别黄白色真皮组织残留，较多残余创面（图27-2）。术后42d，创面已经完全愈合，左上臂伸侧、左腹部选择性去细胞猪皮覆盖区域，较其他创面外观明显平整（图27-3）。术后3年半随访，术区无明显瘢痕，轻度色素沉着，弹性较好（图27-4）。

病例2：患者，男，19岁，烧伤面积90%TBSA（深Ⅱ度40%，Ⅲ度50%）。伤后6d行四肢削痂植皮术，削痂面积约55%。双小腿均削痂至浅筋膜（图27-5A～D），右小腿使用选择性去细胞猪皮加自体微粒皮覆盖，左小腿创面使用液氮储存异体皮加自体微粒皮覆盖，自体皮与创面面积比例为1:12（图27-5E、F）。术后16d，左小腿异体皮大部分排斥脱落，基底转红，出现创伤创面；右小腿选择性去细胞猪皮表面干燥，无明显分泌物，基底转红，已有创面愈合，裸露散在小创面，但仍有一部分猪表皮存在，呈瓷白色（图27-5G、H）。术后28d，见双侧小腿创面大都基本愈合（图27-5I、J）。术后3个月复查时，左小腿异体皮移植区域愈合后出现散在残余创面，左小腿选择性去细胞猪皮移植区域愈合后未出现残余创面（图27-5K、L）。术后1年半及4年半随访结果显示，双小腿愈合创面无明显瘢痕增生，轻度色素沉着，弹性较好，双下肢功能恢复正常，行走、站立及下蹲等活动均良好（图27-6、图27-7）。

经患者知情同意，术后12d、术后3个月在局部麻醉下分别于双小腿切取小块皮肤组织，行组织病理学HE染色。术后12d，光镜下可见左小腿异体皮移植术后区域部分表皮层存在，局部松解，真皮层可见灶性炎细胞浸润，右小腿选择性去细胞猪皮区域，部分表皮层存在，表皮、真皮连接完整，真皮层可见成片炎性细胞浸润（图27-8A、B）。术后3个月，光镜下均可见再生的表皮层，真皮层可见纤维细胞、小血管以及胶原成分（图27-8C、D）。

病例3：患者，男，40岁，烧伤面积98%TBSA（深Ⅱ度18%，Ⅲ度80%）。于伤后4d行四肢切痂植皮术，切痂面积约55%。左上肢创面使用选择性去细胞猪皮加自体微粒皮覆盖，右上肢创面使用液氮储存异体皮加自体微粒皮覆盖（图27-9A～F）。术后14d，左上肢猪皮部分表皮存在，呈瓷白色，部分呈黑褐色，其余猪表皮脱落，创面湿润，基底转红，皮岛生长，表面有光泽；右上肢异体皮大部分表皮浮起，创面湿润，基底转红，部分异体皮亦呈黑褐色，有脱落（图27-9G、H）。术后28d，左上肢创面大部分愈合，而右上臂仍残留较多创面（图27-9I、J）。术后75d，双上肢创面均完全愈合，效果良好（图27-9K、L）。术后1年半及4年半随访，双上肢外观、功能恢复良好（图27-10，图27-11）。

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