烧伤营养支持与代谢调理

一、烧伤营养支持

大面积烧伤患者代谢率明显增高，甚至增至正常时的2倍，在短时间内就可以引起瘦体重（lean body mass）的减轻。营养供应不足可以使患者创面愈合延迟、感染的易感性增加、导致多器官功能障碍甚至死亡。因此，烧伤患者的营养支持治疗是烧伤治疗的重要组成部分。目前认为营养支持的主要目的在于提供充足的蛋白质，减少肌肉总体的消耗，满足创面修复时蛋白合成所需要的原料。防止因营养素摄入不足、摄入过多，营养支持途径或代谢调理不合适所产生的各种并发症。

（一）烧伤营养评价

对烧伤患者能够进行有效营养支持的前提是对患者的营养状况与营养需要量的正确评估。营养支持必须适应患者的需求。营养支持的治疗模式（如营养给予的途径）与营养物质给予的量，应以患者病情的严重程度及对治疗的反应为依据。

1.营养状况评估　烧伤患者营养状况与烧伤治疗过程中各阶段及病情变化密切相关。对于营养状况的评估应该是动态的、连续的过程。例如，患者烧伤后的病史（包括伤后天数、伤后的治疗、合并伤等），伤前的身高、体重，以及入院时的临床表现可作为入院时患者营养状况评估的依据。应注意及时发现营养不良的患者（通常这类患者伤后入院时间较晚或未能得到及时有效的治疗），因为这类患者营养支持时发生再饲综合征的风险较大。同时，烧伤后立即入院患者也应进行营养风险评估。营养风险是指已存在或潜在的营养与代谢状态导致疾病或术后出现相关临床结局的概率，即出现与营养因素有关的临床并发症的风险。营养风险不仅与患者当时的营养状态有关，还与影响患者利用营养成分的因素如烧伤的严重程度、年龄、并发症（吸入性损伤和器官功能障碍）等情况有关。

当病情进展到急性期，由于对烧伤的生理学反应使患者营养状况进一步恶化。一系列炎性介质、儿茶酚胺以及多种互相拮抗的激素共同作用使整个机体蛋白分解代谢明显增强，最终减少了体细胞质量（body cell mass，BCM），其中最主要的是骨骼肌细胞即患者的瘦体重。由于BCM的减少与患者的预后直接相关（表30-5），因此，监测和维持BCM特别是患者的瘦体重成为营养支持的目标之一。

目前，用于监测营养状况的指标有很多，但严重烧伤引起的剧烈的生理学改变使大多数评价营养状况的指标效果不理想。如体重，它通常是反映瘦体重的一个有效指标，但烧伤引起的体液大量丢失（经创面）、细胞外液增加（水肿），烧伤早期补液抗休克治疗大量输液，切、削痂清除坏死组织都对患者体重均有明显影响。这就使体重这个指标在烧伤急性期并不能很好地反映患者的瘦体重与患者的营养状况。多种反映营养状况的人体测量指标如上臂周径（肩峰与鹰嘴连线中点的上臂周径，以cm表示）、肱三头肌皮褶厚度（肩峰与鹰嘴连线中点处皮肤及其皮下脂肪折叠厚度，以mm表示）、上臂肌肉周径[上臂周径（cm）-0.314×三头肌皮皱（mm），以cm表示]等，虽在烧伤后短期内不易发生变化，但会由于烧伤引起的水肿和（或）焦痂使其不能准确地反映烧伤患者的营养状况。

血清蛋白含量也常被用于估价病人营养状况。血清蛋白中白蛋白（albumin，Alb）、前白蛋白（prealbumin，PreAlb）、转铁蛋白（transferrin，TFN）和视黄醇结合蛋白（retinol binding protein，RBP）主要都在肝合成。这几种血清蛋白浓度降低可以认为是脏器蛋白缺乏、生物合成降低的缘故。它们的半衰期分别为20d、2d、8～10d、10h，半衰期决定了这些指标在营养评估中的敏感性。在烧伤急性期白蛋白急剧下降可能主要有以下原因：①血管通透性增高，白蛋白从血液移向血管外的其他组织或由创面丢失；②多种细胞因子增加，如TNF-α、IL-1及IL-6的增加，抑制了肝脏白蛋白合成；③白蛋白分解代谢增强；④进食蛋白不足，一定程度上降低了白蛋白的合成率。由此可见，严重烧伤时机体出现低蛋白血症是多方面原因引起的，并不是单纯由于营养不良引起的，并且在烧伤急性期不断地输液、输血及输注白蛋白与氨基酸等均可影响血浆中白蛋白浓度作为营养监测指标的准确性。因此，白蛋白在严重烧伤特别是烧伤早期并不能很好地反映患者的营养状况。其他血清蛋白水平（转铁蛋白、前白蛋白、视黄醇结合蛋白）往往同白蛋白水平一同下降，但由于它们较短的生命周期和不同的分布量，下降比率各有不同。由于类似的原因，白蛋白或其他蛋白的量不能作为一个养分补给足量与否的指标。但血清蛋白降低是患者预后不佳的一个重要指标，它也在一定程度上反映了全身性炎症反应的程度，因此，对那些血清白蛋白水平低下的患者在寻找病因的同时应早期给予适当补充是有必要的。

氮平衡也是用来评估患者营养状况的一种重要方法。氮平衡是摄入氮量（食物中的蛋白与静脉输入的血浆、蛋白、氨基酸）和排出氮量（尿氮、粪氮、皮肤排氮）的差。摄入和排出的氮量大致相等，称为氮平衡。疾病时排出氮量大于摄入氮量，称为负氮平衡。氮的摄入量和排出量可用实验方法测得。但在严重烧伤时创面的存在使体内大量蛋白丢失，这部分蛋白的丢失目前尚无有效的方法来计算，因此在计算严重烧伤患者氮平衡时往往容易出现较大偏差。

*假设烧伤前无瘦体重减少情况

综上所述，目前用于评估烧伤患者营养状况的指标单独使用时均存有明显的局限性。但如果能够持续监测和（或）共同监测这些指标来判断烧伤患者营养支持和代谢调理效果时，它们对于临床医生就会有一定的指导作用。例如，尽管在烧伤早期多种因素均可以影响烧伤患者体重的改变，体重并不能真实反映患者瘦体重情况，但如果能参照伤前体重并在复苏及术后对体重作连续观察，体重仍可以在一定程度上反映瘦体重的情况，仍是烧伤时营养监测的一项重要指标。体重不仅用于营养支持治疗和代谢调理计划的制定，对于某些药物剂量的选择也有重要的指导作用。

血清蛋白水平由于严重烧伤早期时波动大，不能作为烧伤后最初营养状态评估的一个很好指标，但在休克期后就有较大的临床意义。血清蛋白水平与急性期蛋白水平的测定相结合可能是评估营养状况的好方法。当营养摄入充足时，前白蛋白会随着烧伤休克期的消退逐渐增加。持续的前白蛋白低水平与C反应蛋白逐渐正常通常是蛋白与能量缺乏的表现。同样地，尽管氮平衡的研究由于创面等原因偏差较大，但尿氮排泄对营养治疗计划的制订有一定指导意义。连续测量尿中尿素氮的方法尽管不完全准确反映蛋白分解的量但可以在一定程度上反映这一情况。在烧伤早期蛋白分解增加，尿素氮增加，之后逐渐降低，尿素氮也随之降低。监测血清白蛋白、C反应蛋白、尿素氮三者的动态变化可在一定程度上反应机体炎症、营养状况以及营养支持足够与否的情况。临床常用营养评价指标，见表30-6。

2.能量需求的测定与计算

（1）能量需求的测定：目前对于能量需求的测定主要包括直接测热法、间接测热法以及双标记水法。

①直接测热法（direct calorimetry）：将被测者置于一特殊的检测环境，收集其在一定时间内发散出来的总热量，然后换算成单位时间的能量代谢量，此即其能量代谢率，这种测量能量消耗的方法称为直接测热法。直接测热装置有很多种类型，但基本原理相同，即测量机体在一定时间内所处介质的温度变化，根据介质的比热，算出机体所产生的热量，常见的如呼吸热量计就是将受试者放置于一个与外界完全隔热的房间，通过室内管道流动的水将受试者身体发散的热量吸收，根据流过管道的水量和温度差及水的比热，就可测出水所吸收的热量，即受试者在一定时间内的能量消耗。但这类装置结构复杂，体积庞大，对临床病人尤其是外科病人的研究十分困难。为了临床应用的方便，人们研制了各种间接测热法，即目前开始在临床应用的代谢监测系统。

②间接测热法（indirect calorimetry）：在一般化学反应中，反应物的量与产物之间呈一定的比例关系，此即所谓的定比定律。例如，氧化1mol葡萄糖，需要6molO2同时产生6molCO2和6molH2O，并释放一定的能量（ΔH）。下列反应式表明了这种定比关系：C6H12O6+6O2=6CO2+6H2O+ΔH

同一种化学反应不论经过什么样的中间步骤，也不管反应条件差异多大，这种定比关系仍然不变。人体内营养物质的氧化反应也是如此。

间接测热法的基本原理就是根据这种定比关系：测出机体在一定时间内的耗O2量和CO2产生量，并测出尿氮排出量；根据尿氮量（1g尿氮相当于氧化分解6.25g蛋白质）计算出蛋白质的氧化量和蛋白质食物的产热量，在总的耗O2量和CO2产量中扣除蛋白质氧化代谢的份额，再根据所剩的耗O2量和CO2产量计算出非蛋白呼吸商；根据表查出该非蛋白呼吸商所对应的氧热价，从而算出非蛋白食物的产热量；算出总产热量，即蛋白质食物产热量与非蛋白质食物产热量之和。

③双标记水法（doubly-labeled water method，DLW）：测定动物能量消耗始创于20世纪50年代，20世纪80年代应用于人。其基本原理是：水中的氢原子几乎均以水分子形式排出体外，氧原子除同样以水分子形式排出外，还通过CO2形式排出。因此，若以2H218O2作示踪实验，求得的氢原子更新速率代表总体水更新速率，求得的氧原子更新速率代表总体水更新速率和CO2产生速率之和，根据两者的差别可估算CO2产生率，再根据呼吸商便可求出能量消耗率。本法具体操作就是将受试者喝入定量的双标记水，在一定时间内（8～15d）连续收集尿标本，通过测定尿标本中稳定的双标记同位素，计算能量消耗量。有人比较本法和间接测热法，两者测定值差别小于5%。该方法适用于任何人群和个体，且不受进食与活动的影响，无毒无损伤，操作方便（仅需多次收集尿标本）是一种较好的测定能量消耗的方法。但费用较高，需要高灵敏度、准确度的同位素质谱仪及专业技术人员，目前多用于科研。

（2）能量需求的计算：能量需求可根据上述多种方法测定的静息能量消耗来决定总能量的需要量，并结合代谢底物氧化率制定适合患者需要的营养素比例。但上述方法只适用于部分有条件的治疗中心。在无测定患者静息能量的条件时还可参考一些常用的计算公式来计算能量消耗。

目前已有的能量需求的计算公式较多，见表30-7。

Harris-Benedict公式（简称HB公式）是Harris与Benedict在1919年通过测量239名正常成人基础能量消耗建立的公式。该公式考虑到了多方面因素包括性别、体重、身高、年龄对BEE的影响。是目前应用较广泛的公式之一。但决定能量消耗的主要因素是机体的瘦体重，而体重由于每人的脂肪含量不同并不能完全代表瘦体重的多少，这就使公式存在一定偏差。HB公式应用于烧伤患者是将计算获得的基础能量消耗的2～2.5倍作为严重烧伤病人的能量需要。Saffle等在1984年通过对28例年龄7～65岁烧伤面积3%～80%的患者中研究发现，平均静息能量消耗是HB公式预测值的1.4～2.0倍。Matsuda等在1987年研究发现大面积烧伤患者（31%～60%）平均静息能量消耗为HB公式预测值的1.5倍。因此，HB公式在应用于烧伤时计算量偏大。目前国外学者认为将该系数改为1.2～1.5较为适宜。HB公式并不能表达不同烧伤面积对能量需求的影响，存在其自身局限性。

Curreri公式作为计算烧伤患者能量消耗应用较为广泛的公式之一，是Curreri在1974年通过对9例烧伤面积超过40%患者的研究而建立的公式。该公式将烧伤面积因素考虑在内，但在临床实践中逐渐认识到估计大面积烧伤热量需要量过高，且没有体现性别的差别，有其自身局限性。Davies公式与Curreri公式比较，尽管基础热量有所减少，但单位烧伤面积热量需要明显增加，这使大面积烧伤患者能量需求用Davies公式计算的预测值通常均明显高于Curreri公式计算的预测值。且Davies公式并没有体现出性别对能量需求的影响。Williamson则考虑到男性比女性、青壮年比老年人的能耗大，故对Curreri公式的能量需求作了修正，更趋合理，但计算值仍显偏高。

解放军总医院第一附属医院公式REE×（1.1～1.3）
W=体重（kg）；H=身高（cm）；A=年龄；S=性别（男性=1，女性=0）；T=创伤（存在=1，不存在=0）；B=烧伤（存在=1，不存在=0）；O=肥胖（存在=1，不存在=0）；TBSA=烧伤面积（%）；BSA=体表面积（m2）；CI=前一天热量摄入；HBE=用Harris-Benedict公式计算的值（kcal）；T=体温（℃）；PBD=烧伤后天数

Wilmore公式只考虑了体表面积的变化，而Wolfe公式仅考虑了REE的变化，均未涉及烧伤、年龄、性别等其他因素的影响。因此，用这二个公式计算烧伤患者的能量需求偏差较大。这二个公式对小面积烧伤能量需求计算偏多，对大面积烧伤计算又偏少。

Toronto公式中体现了多种因素如基础能量消耗、烧伤面积、摄入热量、体温、烧伤病程改变对能量需求的影响。在结构上较为完善，且预测值与实际能量需求较接近，但该公式相对其他公式更繁琐，需要检测多种指标，临床应用受到一定限制。

第三军医大学公式是通过对我国烧伤患者与正常人REE测量结果推导而来，此公式与Curreri公式比较有两处不同：一是基础需要量以体表面积取代了体重；二是每1%烧伤面积需要的能量由40kcal降为25kcal。以体表面积取代体重是因为基础代谢率与体重并不完全成正比关系，而基础代谢率与体表面积成正比关系。每平方米体表面积产热量几乎均为1000kcal。采用该公式计算结果给予营养支持与一般营养支持相比，公式组胰岛素水平较高，血皮质醇及儿茶酚胺较低，血白蛋白及转铁蛋白均较高，体重减轻少，尿素氮、尿钾排量较低。目前认为第三军医大学公式最接近REE的变化且符合我国人群实际，可作为我国危重烧伤病人补充热能的主要参考依据。我国人体体表面积的推算常用下列公式：体表面积（m2）=0.0061×身高（cm）+0.0128×体重（kg）-0.1529。该公式较繁琐，不便于临床应用，可以查表（表30-8）也可按简化公式计算：体表面积（m2）=[身高（m）-0.6]×1.5。用该公式计算热能需要量与标准公式计算值比较，相差很小，不影响总热量需求的估算。第三军医大学公式主要的不足之处在于不能体现不同病程热量消耗的不同。另外，烧伤面积愈大，该公式计算值超过实际REE值愈多。

解放军总医院第一附属医院按REE实测结果调整热能供给量，系数是REE的1.1～1.3倍，方法较科学，然而代谢车价格昂贵，难以普遍开展。

应该注意的是任何烧伤患者热能需求的计算公式都只能是估计值，患者的年龄、病情（创面深度、创面封闭情况、有无感染、有无脓毒症的发生、有无MODS、有无复合伤等）、病程的不同阶段等都会影响能量需求，由于个体差异的原因，个体之间对能量需求也是不同的，因此，计算公式只能做为参考，不能照搬计算公式给予营养治疗，而要在使用公式的同时根据实际情况进行调整。

目前对于烧伤患儿能量需求的计算公式见表30-9。尽管这些公式都依据年龄进行了区分，但使用这些公式计算的结果之间差异较大，与实际能量需求也都有一定差距。目前国内尚没有我国烧伤患儿的能量需求计算公式，这方面工作尚需进一步完善。

3.蛋白需求　蛋白质是机体基本组成成分之一，也是含量最丰富的高分子物质，约占人体固体成分的45%，分布广泛，几乎所有的器官组织都含有蛋白质。蛋白质在物质代谢、机体防御、血液凝固、肌肉收缩、细胞信息传递、个体生长发育、组织修复等方面都发挥不可替代的重要作用。蛋白质还能够协助多种物质的吸收、转运和储存，调节体内酸碱平衡，维持体液的胶体渗透压。正常成人每日蛋白质的基础需要量为0.8～1.0g/kg，即相当于氮0.15g/kg。每天成人尿氮约10g。严重烧伤可引起机体蛋白特别是骨骼肌蛋白分解明显增加。蛋白分解产生的氨基酸主要是为机体提供能量（如为肠上皮细胞、免疫细胞提供能量）、支持重要脏器功能（如肝急性期蛋白合成）与组织修复。此时，尿氮明显增加，通常轻中度烧伤每天尿氮排出10～20g，重度及特重度烧伤可排出20～30g。烧伤创面渗液也使机体蛋白的丢失量增加。创面渗液引起的失氮也不容忽视，创面渗液丢失氮第1周约为0.2g/（d·1%TBSA），但这个计算值也仅是一个参考值，由于创面深度等情况不同，创面丢失氮变化也较大。Waxman等（1987）研究发现创面2/3渗出氮是白蛋白与球蛋白。此时必须增加蛋白摄入以满足机体对蛋白的进行性需求。尽管增加蛋白摄入可能并不能减轻内源性蛋白储备的减少，但增加蛋白摄入可以促进蛋白合成，减轻负氮平衡。

W=体重（kg）；TBSA=烧伤面积（%）；BSA=体表面积（m2）；RDA=推荐的每日膳食营养摄入量[0～0.5岁：320kcal；0.5～1岁：500kcal；1～3岁：740kcal；4～6岁：950kcal；7～10岁：1130kcal；11～14岁：1140kcal（男），1310kcal（女）；15～18岁：1760kcal（男），1370kcal（女）。]

目前常用计算烧伤患者蛋白质需要量的方法主要有两种：一种方法是根据烧伤面积与所需提供的总热能计算，即中度烧伤按总热量的15%～20%估算蛋白需要量，重度烧伤按总热能的20%～25%估算。例如中度烧伤病人如果全天需总热量3000kcal，则需蛋白质供热450kcal，相当于补充蛋白质：450kcal/4＝112g，折合氮18g。另一种方法是根据体重进行计算，即成年烧伤患者每天需1.5～2g/kg蛋白，而烧伤患儿每天需2～2.5g/kg蛋白。第一种方法是建立在对总热量需要量已知的基础上，当前烧伤患者总热量需要量的估算方法尚无统一意见，势必影响蛋白质估计的准确性。第二种方法并没有反映出烧伤创面对蛋白需求量的影响，随着烧伤创面的增加创面渗出蛋白增加，在一定范围内机体分解代谢率也是增加的，因此，使用该方法时应根据创面的大小进行相应的调整才能适应患者病情需要。

在补充蛋白质的同时其余营养素也应适当并均衡补充。有研究表明，糖类与脂类的摄入可以减轻机体蛋白的分解代谢。当能量摄入受限时，摄入蛋白更可能被用作能量来源而不是补充消耗的蛋白储备。但增加过多的热量摄入却不能增加蛋白的储备与合成，基至引起严重的后果。蛋白摄入超过需要量（特别是在高蛋白低糖类饮食情况下）时蛋白也会通过糖异生途径成为能量来源。目前认为给予的营养素中非蛋白热能（糖、脂肪）与氮的比值应为150:1，小儿为200:1，严重烧伤患者可达100:1。

根据失氮量的多少决定蛋白质的补充量应是比较有效的方法，对于严重烧伤患者尿氮和创面渗出氮丢失是主要的。一般情况下，粪氮（每日排氮1～2g）和皮肤丢失的氮可忽略不计。目前的检测手段可以精确地算出每日尿中失氮量，创面渗出失氮量可根据0.2g/（d·1%TBSA）计算，也可根据Moore等（1950）提出的创面渗出氮是总氮丢失的25%～30%计算，但两者与实际创面渗出氮仍还存在着一定差距。因此，临床测定失氮量多少的准确性还存在一定的问题，这就在一定程度上影响了对蛋白质需求量的判断。

目前对于蛋白需要量的估计不同学者之间有一定差别，下面列出的为目前国外的一些用于估计蛋白需要量的计算方法供参考（表30-10，表30-11）。

解放军总医院第一附属医院依据55例大面积烧伤病例的分析，综合伤情及时间等因素，提出每天补充蛋白质120～180g（氮20～28g）较为合适。

4.糖类需求　烧伤患者热能主要应来源于糖类。糖类应占总能量的50%～55%为宜。严重烧伤时患者可出现应激性高血糖，即使不出现应激性高血糖的患者糖耐量也明显下降，因此，糖类膳食和（或）糖类的静脉输注主要并发症是血糖升高。而血糖升高对烧伤患者危害极大，由此可见，全程监控血糖是危重烧伤患者营养治疗的重要方面。因为烧伤患者应用葡萄糖能力受限，大约5mg/（kg·min），所以，葡萄糖的输注速度一般不宜超过4mg/（kg·min）。通常每输注4～5g葡萄糖可补充1U胰岛素，注意密切监控血糖，如血糖控制效果不理想应继续增加胰岛素的用量。如条件许可应采用输液泵泵入以控制速度，并利于监控血糖变化。2004年制定的脓毒症治疗指南中建议将血糖控制在8.3mmol/L（150mg/dl）以下为宜。在静脉葡萄糖、胰岛素联合输注的同时应注意补钾，并且需监测血钾的变化，因为葡萄糖在转变为糖原的过程中需要钾的参与（合成1g糖原需要0.36mmol钾），为防止低钾血症的发生必须注意钾的补充，临床由于输注葡萄糖、胰岛素而未及时补钾引起低血钾的情况时有发生，有时甚至会危及生命。

严重烧伤患者有时也会出现难治性高血糖，这时可以减少或间断停止糖类的供给。提供一定量的脂肪膳食可以减少机体对糖类的需求，明显改善糖耐量。而当糖补充不足时，机体也会进一步加强体内蛋白质的分解，为机体提供能量；并大量消耗体内脂肪，产生代谢性酸中毒。

临床营养支持使用的糖一般均为葡萄糖，目前还有用果糖、山梨醇及木糖醇等作为葡萄糖代用品。果糖相对其他葡萄糖代用品应用较多。果糖在体内的利用率较高，在血中浓度消失快，在尿中排出也少（占总量的2%～6%），注射用果糖80%在肝脏内代谢，在果糖激酶的影响下（与胰岛素作用无关）转变为1-磷酸果糖，以后变为葡萄糖、糖原、甘油酸及乳酸。由于果糖在血中浓度消失快，它的血糖生成指数（食物升高血糖的潜力）明显低于葡萄糖（葡萄糖血糖生成指数为100，果糖为23左右）。同时果糖还具有抗生酮作用及对静脉的内皮细胞损害较小等优点。但果糖在肝内代谢时消耗高能磷化物，对肝脏不利。果糖代谢至乳酸后，又不能全部进入三羧酸循环，如大量果糖滴入，可增高血中乳酸量，易引起乳酸酸中毒。遗传性不能耐受果糖的人，静脉注入果糖是危险的，这是由于缺乏磷酸果糖醛醇酶。不能耐受果糖的人，就是给予很小的剂量也足以产生低磷酸盐血症、低血糖症、果糖尿、昏迷及休克。果糖在快速静脉输入时，还会出现心绞痛样的疼痛，尤其是心脏病患者。葡萄糖代用品目前价格偏贵，且都有一定副作用，使其应用受到限制。

5.脂类需求　严重烧伤后适量补充脂类十分必要。脂类是机体能量的重要来源之一，脂肪（1g=37.66kJ或9kcal）热含量明显高于糖与蛋白质（1g=16.74kJ或4kcal）。脂肪的供给可以降低机体对糖需求量，降低血糖水平，减轻糖负荷，减少CO2的产生。然而，脂类摄入过多也会造成严重后果，这是因为严重烧伤时脂代谢异常，此时内源性的脂肪脂解作用明显增强，外周脂解作用释放大量脂肪酸，一部分氧化供能，一部分至肝再酯化为三酰甘油，它们转移至周围组织或沉积在肝，如此时补给大量的外源性脂肪必然加重肝的负担或导致脂肪肝。有研究表明，严重烧伤患儿肝重量甚至会因此增加一倍。脂肪在肝内的沉积会损害肝功能又会影响机体凝血功能等。目前国内通常认为脂肪应占总热量供给的20%～30%为宜。国外通常建议脂肪应占非蛋白热量的30%以下或肠外营养脂肪输入1g/（kg·d）。而美国Shriners烧伤研究所（Cincinnati）通过动物实验，研究了不同脂肪含量（占非蛋白热量0%、5%、15%、30%与50%）的饮食对豚鼠营养状况的影响，该研究结果提示烧伤患者脂肪供给应占非蛋白热量的5%～15%，当脂肪超过非蛋白热量15%时可能会影响机体免疫力。脂肪除可为机体提供能量也是运载和帮助吸收脂溶性维生素所必需的物质，例如维生素A、维生素D、维生素E和维生素K，以及类胡萝卜素。

脂类的供给除了考虑量之外，还应考虑给予脂类的组成成分。脂类的组成可能比脂类给予的量对严重烧伤患者更为重要。脂肪是混合三酰甘油的混合物。混合三酰甘油是指构成三酰甘油的三个脂肪酸基不同的甘油酯。脂肪酸根据碳链长短分为长链、中链、短链脂肪酸，含14～22碳原子者称为长链脂肪酸，含6～12碳原子者称为中链脂肪酸，含4个以下碳原子者称为短链脂肪酸。人体脂肪酸绝大部分是长链脂肪酸，尤以含16、18碳原子为多。根据碳链中是否含有双键分为饱和脂肪酸和不饱和脂肪酸。不饱和脂肪酸为碳链中含双键的脂肪酸；饱和脂肪酸为碳链中不含双键的脂肪酸。人体的饱和与不饱和脂肪酸含量之比约为2:3。脂肪的性质与其所含脂肪酸有很大关系，例如含不饱和脂肪酸较多的脂肪在常温下表现为液态，而含饱和脂肪酸较多的脂肪在常温下表现为固态。植物油如豆油、花生油、菜子油为液态，习惯上称之为油。动物脂肪在常温下一般为固态，习惯上称之为脂。不饱和脂肪酸在功能上明显优于饱和脂肪酸，这是因为不饱和脂肪酸除提供能量外还有以下功能：①可以保持细胞膜的相对流动性，保证细胞的正常生理功能；②使胆固醇酯化，降低血中胆固醇和三酰甘油；③是合成人体内前列腺素和凝血恶烷的前体物质；④降低血液黏稠度，改善血液微循环。因此，严重烧伤补充脂肪时尽量以不饱和脂肪酸含量高的食物为宜。

不饱和脂肪酸根据双键个数的不同，分为单不饱和脂肪酸和多不饱和脂肪酸二种。植物油中单不饱和脂肪酸有油酸，多不饱和脂肪酸有亚油酸、亚麻酸、花生四烯酸等。根据双键的位置又将多不饱和脂肪酸分为ω-3、ω-6、ω-7、ω-9系列。根据氢原子在不饱和键的同侧或两侧，还可分为顺式不饱和脂肪酸和反式不饱和脂肪酸。亚油酸和花生四烯酸属于ω-6系列，亚麻酸、二十二碳六烯酸、二十碳五烯酸属于ω-3系列。亚油酸与亚麻酸在体内不能合成，必须由食物供给，又被称为必需脂肪酸。必需脂肪酸是组织细胞的组成成分，对线粒体和细胞膜结构特别重要。体内必需脂肪酸参与磷脂的合成，并以磷脂的形式出现在线粒体和细胞膜中。当动物缺乏必需脂肪酸时，皮肤细胞对水通透性增加，毛细血管的脆性和通透性增高。必需脂肪酸与类脂代谢关系密切，对胆固醇代谢尤为重要。胆固醇与必需脂肪酸结合后在体内转运，进行代谢。缺乏必需脂肪酸，胆固醇与饱和脂肪酸结合，可在体内沉积。新生组织生长时需要亚油酸，受损组织修复时也需要亚油酸。故需有足够必需脂肪酸存在，受损组织才能迅速修复。亚油酸通过合成花生四烯酸代谢，花生四烯酸是促炎性细胞因子如前列腺素E2的前体。而亚麻酸在代谢过程中并不产生促炎细胞因子。富含亚麻酸的食物可以提高机体免疫反应，可能会改善预后，还可能会减轻高血糖的问题。亚麻酸在食物中主要来源于鱼油，亚油酸在食物中主要来源于植物油。必需脂肪酸每天应补充总热量的1%～2%。目前对于亚油酸与亚麻酸的比例尚无统一意见，通常认为亚油酸与亚麻酸之比在（4～10）:1之间为宜。

6.微量元素与维生素的需求　微量元素与维生素在人体内虽含量很少，但分布广泛，且有重要生理功能。关于每日微量元素和维生素的需要量，至今尚无完整的国内资料。2002年美国肠内外营养学会在肠内外营养杂志上颁布了正常成人营养素摄入量，详细而具体，现予列表如下（表30-12，表30-13）。尽管有种族、饮食习惯和社会文化背景等因素的差别，但这些数据仍有一定的临床参考价值。

目前已有复方微量元素制剂（表30-14），烧伤患者补充微量元素制剂还应根据烧伤严重程度进行调整。

由于目前对于维生素在烧伤领域的研究尚处于起步阶段，因此，尚未有统一标准如何对维生素进行补充。通常认为水溶性维生素供应量可达正常需要量的2～5倍，而脂溶性维生素应适当控制，以免引起毒性反应。目前除口服维生素制剂外，尚有静脉注射制剂。注射用水溶性维生素制剂水乐维他通常成人每天1瓶，10kg以下儿童每千克体重使用1/10瓶（表30-15）。

（二）烧伤营养支持的策略

1.营养支持的时机　烧伤后营养支持时机的把握对于烧伤患者的预后具有重要意义。早期、适宜的营养支持能安全、快速、有效地逆转高代谢反应对患者的影响，从而提高患者生存率。目前关于何时开始肠内营养支持为最佳尚无定论。Raff等发现，在伤后18h内进行肠内营养可明显提高喂养的成功率，而在伤后18h后开始其效果则不理想。Pereira等将64例患者分为伤后24h内肠内营养和伤后48h内肠内营养两组，发现前者脓毒症发生率为26%，而后者为54%。McDonald等对1986-1989年期间美国Shreveport烧伤中心106例烧伤患者（平均烧伤面积40±21%TBSA）早期肠内营养的情况进行研究。患者在伤后6h内即开始肠内营养，连续7d，发现82%的病人在烧伤后当天就能部分吸收肠道喂养液，之后肠道吸收功能逐渐增强，至伤后4d有95%的患者能耐受肠道喂养。本组常见的并发症是呕吐，占观察病人的15%，无一例因严重腹泻而停止喂养，无一例发生吸入性肺炎和胃肠道出血。Hansbrough等通过对烧伤后6～10h实施早期肠内营养支持的病人的观察，认为早期实施肠内营养，可以在很大程度上减轻或避免通常因延迟喂养而引起的肠麻痹。一般开始肠内营养支持宜从小剂量开始，根据病人的耐受情况逐渐增加需求量。解放军总医院第一附属医院的临床经验表明，休克期患者只要无恶心、呕吐、腹胀，即便肠鸣音较弱，也可通过十二指肠喂养管一次滴入10～20ml液体，视患者情况，若无胃肠道症状，每间隔2～3h可重复一次，伤后第1个24h可经胃肠道进入400～800ml液体。此后视患者胃肠道耐受程度逐渐增加摄入量。

2.营养支持的途径　补充营养的途径主要有2种，即肠内营养与肠外营养。公认，营养的补充应以肠内营养为主而肠外营养为辅的原则。

（1）肠内营养为主：营养支持被认为是20世纪医学发展的最伟大成就之一，而肠内营养在20世纪50年代以前开展的并不普遍。二战结束后，因鼻胃管的出现才开始了经上消化道肠内营养的尝试。1957年Greenstein等为开发宇航员的肠内营养，研制一种化学成分明确的肠内营养制剂，这种制剂可维持大鼠的正常生长与生殖，1965年Winitz等将其应用于人体。1973年Relany等报道腹部手术后作导管针刺空肠造口术，1980年Hoover等证实术后早期空肠喂养的营养效益。随着20世纪80年代国内与国外对肠功能的再认识，尤其是肠黏膜屏障，细菌易位及肠道是应激反应的一个中心器官等概念的确立，20世纪90年代肠内营养越来越被重视，无论是理论还是技术都取得重大进步。

肠内营养对肠道的防御功能意义重大。肠上皮细胞代谢活跃，平均3d左右肠上皮细胞更新一次，因此，对能量和营养需要量很大。肠道黏膜的营养30%来自肠系膜动脉血液供应，70%来自肠腔内营养物质。不仅如此，肠内营养所含的组织特异性营养因子如谷氨酰胺和膳食纤维对小肠和结肠黏膜营养有着重要的意义。肠内营养能调节上皮细胞的更新，供给肠上皮细胞所需的能量和营养素，促进绒毛顶端细胞的脱落和刺激对肠黏膜有营养作用的胃肠激素的分泌。大量资料表明胃肠内营养是维持正常肠道结构和功能的关键因素。同时，肠内营养对于肠道的免疫功能起着重要作用。肠道的免疫防御功能主要是分泌IgA和局部细胞免疫反应。肠道免疫组织和细胞对抗原的处理和递呈，肠道微环境免疫调节因子和能表达特异性和非特异性免疫反应的细胞和分子的存在是维持肠道免疫防御功能的关键。Fong等的研究发现肠外营养增加机体对内毒素的敏感性，血液中分解激素和细胞因子水平明显高于肠内营养者。Alverdy发现肠外营养组大鼠胆汁SIgA含量明显低于肠内营养组，肠腔内细菌增多，细菌易位率上升，改用肠内喂养8d后，胆汁中SIgA含量才回升。

严重烧伤引起的细菌易位是严重烧伤感染的重要原因之一，而肠内营养减少了细菌易位的发生，降低了患者的感染率，改善了预后。细菌易位是指胃肠道内寄生的微生物包括有活力和无活力的微生物及微生物产物，如内毒素等通过解剖上完整的肠道屏障进入正常的无菌组织，如肠系膜淋巴结和其他脏器的过程。严重烧伤使血流动力学发生改变，导致肠道的低灌注状态，损害肠道的屏障功能，进而导致细菌易位的发生。研究表明在应激情况下，肠内营养能维持肠道的屏障功能，减少肠腔内细菌和内毒素移位，阻止全身网状内皮系统激活而产生的全身性损害反应。

与肠外营养相比，肠内营养具有以下优点：①肠内营养可改善和维持肠道黏膜细胞结构与功能的完整性，维持肠道机械屏障、化学屏障、生物屏障、免疫屏障功能，减少应激性溃疡的发生率，防止细菌易位的发生，减少了肠源性感染的发生率；②获得营养全面，营养物质经门静脉系统吸收输送至肝，使代谢更加符合生理，有利于内脏（尤其是肝脏）蛋白质的合成与代谢；③刺激消化液和胃肠道激素的分泌，促进肠蠕动恢复，有助于消化。促进胆囊收缩，减少肝、胆并发症的发生；④在同样热量和氮水平的治疗条件下，应用肠内营养患者体重的增加和氮平衡均优于肠外营养；⑤操作与监测简单、安全、并发症少、费用低；⑥符合生理。

肠内营养的途径主要有3种：口服、鼻胃/肠置管和胃肠造口置管。严重烧伤患者临床以口服与鼻胃/肠置管方法进行肠内营养为主。口服的方法不仅经济、方便、营养完全，而且口感好。通过咀嚼吞咽既增加肌肉活动，又促进消化液分泌。口服与管饲的区别在于管饲可以保证营养液的均匀输注，充分发挥胃肠道的消化吸收功能。口服对胃肠道功能的要求较高，只适合于能口服进食，但摄入量不足者。最常用的管饲途径是鼻饲管，管端可置于胃、十二指肠或空肠等处。主要用于短期病人（一般短于4周），优点是并发症少，价格低廉，容易放置。此法也可作为长期病人的临时措施。目前经鼻胃管、鼻肠（十二指肠、空肠）管肠内营养都得到广泛应用。国外对经鼻胃管与经鼻肠管肠内营养进行了比较，发现两种方法各有优缺点。鼻胃管法可使用大口径管，可盲插，这简化了早期肠内营养的步骤，且可进行持续给予混合食物与间断给药。鼻胃管法主要缺点是可能引起肠梗阻。鼻肠管较细（由于饲管要放置超过幽门部，因此，管径不能过粗），患者感觉较舒适，但在盲插时由于饲管细容易将饲管插入气管，引起严重后果。由于鼻肠管细，易阻塞和移位。鼻肠管较鼻胃管营养更容易出现腹泻，而鼻胃管营养对于溃疡的预防更有帮助。对于哪种方法更容易引起误吸目前还有争议。一些仪器也可以用于帮助放置饲管，如内镜、X线等，内镜或X线辅助下放置鼻肠管的成功率可达85%～95%。尽管这些方法使放置饲管更安全，但其不便之处也是显而易见。两种方法使用过程中都需要持续监测，主要监测患者的耐受性与肺部并发症的发生情况。

肠内营养给予方式有一次性、间歇性和连续性，采用何种方法主要取决于置管位置和配方种类。分次投给仅适于喂养管尖端在胃内及胃肠功能良好，其优点是接近一日三餐的饮食习惯和生理状态，但可能会引起腹胀、恶心、呕吐和误吸等。当喂养管尖端位于小肠时多需借助输液泵缓慢匀速连续滴入。

肠内营养膳食的种类较多，一般可分为要素膳、非要素膳。要素膳是单体物质为氨基酸（或短肽）、葡萄糖、脂肪、矿物质和维生素的混合物，并经胃肠道供给。要素膳既能为人体提供必需的热能及营养素，又可直接或接近直接吸收和利用，适用于有消化功能障碍的烧伤患者。其特点包括①营养全面：每日提供8360～12540kJ（2000～3000kcal）热量时，即能基本满足正常人体需要的营养量；②可直接或接近直接吸收：要素膳均以要素或接近要素形式组成，氮源来自食物中蛋白质分解成的氨基酸或短肽，无需胃、胰、胆等消化液的作用，可直接或稍加消化即可吸收利用。有利于小肠功能的代偿，刺激肠黏膜增生，增加空肠与回肠绒毛高度，对肝的损害小，肝脂肪沉积少；③成分明确，热氮比合理：热氮比一般为627kJ（150kcal）:1g氮，明确的成分便于使用时对其进行选择，并可根据病理生理需要，增减某种或某些营养成分或改变其比例（如热氮比等），以达到治疗效果；④不含残渣或残渣极少；⑤不含乳糖：适用于乳糖不耐受者；⑥适口性差，要素制剂以管饲效果为佳。速度由40～60ml/h开始，逐渐增至80ml/h，3～5d后可达100～125ml/h。让胃肠道逐渐适应，可减少恶心、腹胀或腹泻等不良反应。目前有多种商品要素膳，其成分及百分比，见表30-16。

要素饮食按其脂肪含量分为两种：①低脂肪含量的要素饮食脂肪含量低，仅够提供必需的脂肪酸及作为脂溶性维生素的溶剂，三大营养素的比例为糖类80%～90%，脂肪0.9%～2%，蛋白质8%～17%；②高脂肪含量的要素饮食成分比例为糖类61%～74%，脂肪9%～30%，蛋白质8%～17%。

非要素膳以整蛋白或蛋白质游离物为氮源，渗透压接近等渗（300～450mOsm/L），口感较好，口服或管饲均可，使用方便，耐受性强。适于肠道功能较好的患者。非要素膳主要包括匀浆膳与混合奶。

匀浆膳是采用天然食物经捣碎、搅拌后制成。其成分需经肠道消化后才能被人体吸收和利用，残渣量较大，故适用于肠道功能正常的烧伤患者。目前，国内匀浆膳通常在医院营养室自行配制（自制匀浆膳）。可用的食物有牛奶、豆浆、奶粉、鸡蛋、瘦肉类（猪、牛、羊）、猪肝、鸡、鱼、虾、海参、大米、小米、面粉、胡萝卜及各种绿菜叶、莲子、木耳、蔗糖、麦乳精、香油、盐、酸奶等。除自制匀浆膳外，目前还有商品匀浆膳。商品匀浆制剂是无菌、即用的均质液体，其成分明确，可通过细孔径喂养管，应用较方便；其缺点在于营养成分不宜调整，价格较高。自制匀浆优点在于：①三大营养素及液体量明确；②可根据实际情况调整营养素成分；③价格较低；④制备方便、灵活。其缺点在于：①维生素和矿物质的含量不甚明确或差异较大；②固体成分易于沉降及黏度较高，不易通过细孔径喂养管。

解放军总医院第一附属医院生产的复力乳为乳白色液体，味道鲜，口感好，含有天然蛋白质、脂肪、糖类、维生素、无机盐和各种微量元素，含热量2.1kJ（0.5kcal）/m1。热量分配：糖类50%，蛋白质20%，脂肪30%，非蛋白质热量与氮的比例为522kJ（125kcal）:1g氮。渗透压较低，胃肠耐受好，腹胀、腹泻等不良反应少。既可直接口服，又可管饲。每1000ml复力乳含热量2090kJ（500kcal），氮4g。根据伤情和营养需要，每天可给予复力乳1000～3000ml。

瑞高是专为高代谢病人设计的肠内营养制剂，其能量密度高达1.5kcal/ml，与普通配方相比，在热能等量的前提下，减少1/3的输注量，蛋白质含量高达75g/1000ml，是标准配方的2倍，满足高代谢病人对氮的需求。脂肪提供近20%的总能量，必须脂肪酸提供9%的能量。目前还有多种商品非要素膳，见表30-17。

混合奶是以牛奶、豆浆、鸡蛋、白糖等混合而成的液体膳食。混合奶制备简单，适合基层医院应用，价格低，其优缺点与匀浆膳相似，但其残渣对胃肠道的刺激小于匀浆膳，而营养素不及匀浆膳全面，长期应用易致便秘。

配方：奶粉100g，糖150g，面粉10g，鸡蛋80g，巧克力60g，40%脂肪乳剂50g，加牛奶少许搅成糊状，再加牛奶或豆浆1000ml，搅匀煮沸即可。含热量13727kJ（3281kcal），蛋白质123g。

肠内营养液的浓度和温度，调配好的标准肠内营养液的热量密度一般为1kcal/ml，应用时宜从低浓度向高浓度过渡。在增加浓度时，不宜同时增加容量，两者的增加可交错进行。温度可视患者的习惯而定，一般以接近体温为宜。

肠内营养还需添加特殊的营养物质。严重烧伤时，机体对不同的氨基酸需求量不同，此时，机体对谷氨酰胺与精氨酸等条件必需氨基酸的需求量明显大于其他氨基酸，有针对性地补充机体需要的氨基酸对于严重烧伤的治疗及康复都具有积极的意义。

谷氨酰胺是体内最丰富的游离氨基酸。在细胞外液中，谷氨酰胺占25%。而在骨骼肌中，谷氨酰胺占组织游离氨基酸库的60%。谷氨酰胺不仅是蛋白质合成的前体物质，而且是许多代谢途径的中介物，是嘌呤嘧啶和核酸等物质合成的前体和氮源的提供者。谷氨酰胺是肾内氨生成的最重要底物，因而参与体内酸碱平衡的调节。作为血液中最高浓度的氨基酸（600～650μmol/L），谷氨酰胺起着在体内各组织中运送氮源的作用。谷氨酰胺是小肠黏膜细胞以及所有快速增长细胞特别是免疫细胞的能源物质。小肠可经基底膜侧血流摄取循环中25%～30%谷氨酰胺，也可通过肠腔直接摄取谷氨酰胺，小肠是消耗谷氨酰胺的主要场所。淋巴细胞和巨噬细胞也可摄取和利用大量谷氨酰胺。谷氨酰胺既是淋巴细胞受抗原刺激后增殖和分化中核苷酸合成的重要前体，又是淋巴细胞的重要能源。而巨噬细胞摄取谷氨酰胺是用于巨噬细胞在免疫应答过程中合成mRNA，以合成和释放大量分泌性蛋白质如肿瘤坏死因子、白介素或用于磷脂的合成，以支持巨噬细胞膜的胞饮和吞噬活性。在严重烧伤、脓毒症等严重应激情况下，小肠等利用谷氨酰胺为能源的组织（小肠、免疫系统、肾、伤口愈合组织等）对谷氨酰胺的需要量大增，虽然骨骼肌和肝分解加速，释放大量谷氨酰胺，血循环中谷氨酰胺浓度仍很低。当机体谷氨酰胺需求量远大于内生谷氨酰胺的产生量，又无外源性谷氨酰胺补充时，则这些组织结构和功能将受到损害。其结果是骨骼肌严重消耗，肠黏膜萎缩，肠黏膜屏障功能下降，细菌易位，免疫功能低下，创口愈合延迟。此时若提供外源性谷氨酰胺既有利于改善体内氮平衡，增强免疫细胞免疫功能和肠黏膜的屏障功能，降低肠源性细菌和内毒素易位。此外，谷氨酰胺还是谷胱甘肽（重要的抗氧化剂）的前体物质，可以增加热休克蛋白的产生，热休克蛋白又可以在烧伤时给细胞提供保护作用。第三军医大学汪仕良教授等的研究表明，补充谷氨酰胺不仅可使烧伤动物空肠和回肠黏膜的DNA、RNA、蛋白量及黏膜厚度、绒毛高度和隐窝深度明显增加，并且补充谷氨酰胺还能明显促进肠道对氨基酸、葡萄糖的吸收，其机制可能是由于补充一定量谷氨酰胺后能减轻伤后早期肠道血流量的降低，保护伤后肠道黏膜结构，促进修复损伤的肠黏膜，刺激肠黏膜细胞内谷氨酰胺酶等的活力，因而促进了肠道的吸收功能。由于谷氨酰胺在溶液中的不稳定性，故经肠外营养补充谷氨酰胺效果欠佳，明显差于肠内营养。国外临床研究表明，谷氨酰胺可以改善烧创伤、癌症、AIDS患者的预后。每天给予谷氨酰胺0.25g/（kg·d）或更高的剂量，无论肠内或肠外营养均可降低烧伤患者感染率，改善血浆蛋白水平，减少病死率和住院时间。每天给予0.25～0.50g/（kg·d）谷氨酰胺是一较大的量，在蛋白给予总量一定的情况下，给予这个量会影响其他氨基酸的输入。因此，最好是在补充常规蛋白需求量的基础之上，再补充这个剂量的谷氨酰胺可能是比较可行的方法。

精氨酸与谷氨酰胺一样，同为条件必需氨基酸。处在严重应激状态的成人，自身合成的精氨酸有限，必须有外源性补充。精氨酸在机体代谢中发挥着重要作用，所有组织蛋白质合成，都需要精氨酸作为一种底物。它还是唯一的一种脒基供体氨基酸，参与肌酸合成；而磷酸肌酸是一个高能库，使ADP变为ATP。精氨酸促进血氨进入尿素循环，最后以尿素形式从尿中排出，防止氨中毒。精氨酸是合成NO的唯一底物，参与免疫和血管张力的调节。在创伤感染的严重应激时，补充外源性精氨酸，不仅可填补机体对精氨酸的需求，而且精氨酸还能促进生长激素及胰岛素分泌，纠正代谢紊乱，减少创伤后氮的丢失，加速创伤的愈合。精氨酸能促进多胺、瓜氨酸、鸟氨酸、α-酮戊二酸等肠黏膜滋养因子的合成，改善T细胞和巨噬细胞的功能，产生具有免疫防御作用的NO，从而增强机体免疫力，加强肠道黏膜屏障，减少细菌易位的发生。烧伤患儿采用ω-3脂肪酸、组氨酸、RNA与维生素的混合物可减少感染的发生率，减少病死率。然而，亦有不同的研究结果，其原因可能与精氨酸使用的量不同有关。过多的精氨酸也可能刺激过多的NO产生，使炎症扩大化。因此，对于精氨酸在临床的用量尚有争议。有人建议精氨酸补充量可达500mg/（kg·d），而长期应用成年人不应超过20g/d。

尽管肠内营养非常重要，但在胃肠功能严重障碍时，其应用将受到一定的限制，肠外营养自然成为营养支持的主要途径，它将与肠内营养支持并存、互补。目前认为烧伤患者出现胃肠功能障碍多是由于未能及时进行早期肠内营养引起的，因此，早期进行肠内营养是预防胃肠功能障碍的重要方法之一。此外，肠内营养实施受肠蠕动、消化和吸收功能的限制，在危重病人单纯使用肠内营养维持营养状态效果差，不能提供足够的能量和蛋白质满足机体需要。此时两种营养同时使用可达到互补的作用，同时肠内营养支持所提供的药理作用和保护黏膜屏障的治疗作用可能大于其营养支持作用。其重要作用在新近提出的营养药理学概念中得到了体现。

肠内营养如使用不当会出现一些并发症，应注意加以预防和处理：①呕吐、腹胀、肠泻：常见原因有病人肠道功能未恢复，给予速度过快，渗透压过高，脂肪含量及比例过高，感染性腹泻，过凉等。预防措施包括：在胃肠功能未完全恢复前，宜少量、低浓度、低脂肪，逐渐再增大量、增高浓度和增高脂肪，以使胃肠道有一个适应的过程；配液及输注过程中强调无菌操作；温度亦不宜过低。②便秘：多由于肠内营养液配方中纤维含量少，长期使用易致便秘。因此，营养液的配制应注意纤维素的使用。③胃、食管反流和误吸：这是潜在而严重的并发症，常发生于老年人。老年人由于全身组织结构的萎缩和退行性变，常有吞咽障碍、咳嗽反射减弱，增加了误吸的机会。另外，老年人胃肠功能减弱，吞咽肌力下降，食道肌的松弛更易发生胃内容物反流而引起误吸。误吸的预防措施主要包括：将病人置于半卧位，使床倾斜35°防止胃潴留及反流，行胃肠内营养滴注；检查有无胃潴留，若胃内潴留液体超过150ml，宜减慢滴速或改用鼻肠管输入营养液；必要时选用渗透压低的营养液。

（2）肠外营养为辅：肠外营养在20世纪60年代后期开始应用于临床，临床医生以极大的热情接受并推广这一新疗法。随着研究的不断深入，其不足之处逐渐显现出来。特别是当人们认识到肠黏膜屏障、肠道内细菌易位、肠道是应激反应的一个中心器官等概念的确立后，以及对肠道免疫防御功能的认识，肠内营养支持的研究与应用为之崛起。因此，肠外营养只是对肠内营养起辅助的作用，而不应以肠外营养治疗为主。当患者胃肠功能有严重障碍时，肠外营养自然成为营养支持的主要途径。

肠外营养输注途径主要包括：外周静脉置管、中心静脉置管和外周静脉置入中心静脉导管（PICC）。

①外周静脉置管：严重烧伤患者在肠内营养不能满足机体需要时，可采用外周静脉营养。外周静脉途径可避免中心静脉途径可能发生的导管性感染，但外周静脉管径细，血流量小，输入高渗或偏酸的液体易引起静脉损伤，为避免静脉炎与栓塞的发生，最好选用等渗液体。常用5%～10%葡萄糖、复方氨基酸、脂肪乳剂、全血、血浆、白蛋白等。为减轻高渗与pH对血管的损伤，可以将所需各种营养素在三升袋中混合输入。周围静脉营养较中心静脉营养更安全，且操作简便，并发症少。当患者营养大部分或全部来自静脉时，外周静脉营养常难以满足机体需要，此时，就需进行中心静脉营养。

②中心静脉置管：严重烧伤患者当肠内营养与外周静脉营养不能满足机体需要时，可考虑中心静脉营养。中心静脉管径粗，血流量大，不易产生静脉炎或栓塞。中心静脉置管主要是以锁骨下静脉、颈内静脉和股静脉为入路。解放军总医院第一附属医院动物实验结果证实，上腔静脉的血流量比下腔静脉的血流量大1倍左右。因此，临床上更推荐经上腔静脉补充营养。同时，部位的选择还要根据预置管部位及邻近区域皮肤有无烧伤，如曾有浅度烧伤是否已愈合。经烧伤创面置管或在切痂后新鲜创面置管应特别慎重，只有在无其他条件的情况下方可使用。由于中心静脉管径粗、血流快，输入营养液的速度明显快于外周静脉，高渗性营养液对静脉的刺激也较小，可满足输入较多营养素的需要。中心静脉插管有时会出现（血）气胸、出血、感染等并发症，操作应谨慎，留置导管时间不宜过长。一般认为导管入口的保护、严格无菌操作、限制置管时间72h内、更换部位等至关重要，可减少导管感染的发生。

③外周静脉置入中心静脉导管（PICC）：是由外周静脉（贵要静脉、肘正中静脉、头静脉、头皮静脉、腘窝静脉）穿刺插入导管，其尖端定位于上下腔静脉或锁骨下静脉的方法。该方法由于与中心静脉途径相比，优势明显，近年来得到临床的广泛应用。PICC只需外周穿刺，穿刺点位于肘关节处，置管快速、方便，无需使用麻药，创伤小、危险小、成功率高。经过系统培训的熟练护士即可顺利完成。穿刺全程导管在X线下可显影，不易引起气胸、血胸等并发症，只需注意保护，且病人日常生活不受限制；而常规的中心静脉导管，对操作者的要求均较高，需要有扎实的解剖学基础和熟练的穿刺技术。即便如此，经验丰富的操作者仍不能完全避免相关并发症的发生。PICC管留置时间可持续几个月甚至1年以上。由此减少了病人频繁静脉穿刺的痛苦和不适，保留外周静脉作为远期治疗的血管通路，可为患者提供中、长期的静脉输液治疗。一般留置在血管内的导管长达45～50cm，且无液体外溢等异常情况。此外，国外研究表明，PICC置管在并发感染及导管堵塞等并发症的比例上明显低于中心静脉置管。在肠外营养的使用上，有学者认为PICC技术可以完全替代常规中心静脉导管技术。

Herndon报道39例烧伤面积大于50%的烧伤患者，静脉营养组病死率为63%，肠道营养组病死率26%，可见静脉营养应谨慎从事，肠内营养能满足需求者，就不用肠外营养，周围静脉能满足要求者，尽量不用中心静脉。

现将有关常用的静脉营养液分述如下。

极化液（GIK溶液）：通常由普通胰岛素（I）10U和15%氯化钾（K）10ml加入10%葡萄糖（G）液500ml组成。极化液通常用于治疗心脏疾病，如心肌梗死、心绞痛等，其原理在于极化液在提供葡萄糖、氯化钾的同时供给胰岛素，可使细胞外钾转回心肌细胞内，使病态的心肌细胞恢复细胞膜的极化状态，同时胰岛素还能促进葡萄糖进入心肌细胞内，提高心肌糖原累积，显著增加心肌蛋白的合成，抑制脂肪酸从脂肪组织释放，减少中性脂肪滴在心肌中的堆积，从而改善心肌的物质代谢。所以极化液对保护缺血损伤的心肌，改善窦房和房室传导，防止心律失常有一定的作用。极化液除有保护心肌的作用外，还能改善机体的物质代谢与能量代谢。极化液中的葡萄糖是机体利用的主要能源物质之一，红细胞、白细胞及肾上腺髓质只能靠葡萄糖供能，中枢神经系统也主要利用葡萄糖供能。严重烧伤时多种原因如代谢激素分泌紊乱、细胞因子大量释放造成机体胰岛素抵抗、高血糖，此时，胰岛素分泌相对不足，极化液中的胰岛素可以使葡萄糖转移至细胞内，主要为骨骼肌细胞，增加细胞内糖原储存，同时还能使血中钾、脂肪酸及氨基酸含量降低，促进蛋白合成（主要为肝与骨骼肌），进而改善全身的代谢情况。葡萄糖的最大利用率约为5mg/（kg·min），以每天给糖300～400g为宜，最大量不超过500g，最大浓度不超过25%。极化液中葡萄糖与胰岛素的比例通常为4～5g葡萄糖:1U胰岛素。应根据监测血糖的结果随时调整胰岛素的用量。葡萄糖和胰岛素在促进细胞代谢的同时，也将钾带进细胞内，因此需要增加钾盐，否则易引起低血钾。

复方氨基酸注射液：可为人体蛋白质合成提供可利用的各种氨基酸，合成其他生理活性物质（激素、酶类）和提供机体热量。不同的复方氨基酸制剂所含氨基酸的种类与剂量各不相同，目前复方氨基酸注射液中氨基酸种类分别有3种、6种、9种、14种、15种、17种、18种、19种、20种，氨基酸浓度分别有3%、5%、10%和12%。严重烧伤患者由于各种氨基酸均被消耗，因此，临床上常采用氨基酸种类较多的复方氨基酸注射液作为首选。人体蛋白质由20种不同的氨基酸组成，其中8种为人体必需氨基酸（苏氨酸、缬氨酸、亮氨酸、异亮氨酸、苯丙氨酸、赖氨酸、色氨酸、蛋氨酸），机体自身不能合成，必须从食物中补充。12种为人体非必需氨基酸。氨基酸注射液中除应含有8种必需氨基酸外，还应包括非必需氨基酸。平衡的氨基酸溶液，通常是按一定模式（如人奶、鸡蛋的各种氨基酸比例）配制而成，其必需氨基酸与非必需氨基酸的比例一般为1:1～1:2，各氨基酸之间的比例适当。全面平衡的氨基酸液能更好地被机体所利用。反之，当某一氨基酸成分失调，如甘氨酸浓度过高，则不能完全被机体所利用，多余部分将从尿中排出。复方氨基酸注射液中含的盐是醋酸盐或磷酸盐，不是盐酸盐，可避免发生代谢性酸中毒。复方氨基酸注射液含氨量甚微，输注后不会发生高氨血症。鉴于烧伤后有关氨基酸变化规律不完全一致，目前尚无统一的处方可供临床应用。有的医院根据病人氨基酸谱的变化临时配制，国内尚无此条件，只能采用成品氨基酸输入。常用的氨基酸注射液，见表30-18，有条件测氨基酸谱的单位可根据某些氨基酸短缺的情况选择适宜的复方氨基酸注射液，如复方氨基酸注射液（18AA）、乐凡命、氨复命（15-HBC）。

脂肪乳剂：严重烧伤后多伴有胃肠消化吸收功能障碍，口服脂肪量大易引起腹泻，所以烧伤早期补充脂肪应以静脉输入脂肪乳剂为主，待胃肠功能恢复后再逐渐增加肠内脂肪入量。目前临床常用的脂肪乳剂主要为长链脂肪乳或中长链各半的脂肪乳剂。高代谢状态下，肉毒碱合成减少或从尿中排出增加，从而引起血浆和组织中的肉毒碱水平下降，长链脂肪酸氧化受到影响。中链脂肪酸与长链脂肪酸相比，水溶性大，消化吸收快，不需肉毒碱就能越过线粒体膜进行氧化，产生能量或生成大量酮体，对免疫系统影响小，故被认为是严重应激条件下较理想的能源物质。但因中链脂肪酸不含必需脂肪酸，所以目前不能单用，需与长链脂肪酸共同使用。国内有研究认为长链/中链脂肪乳与长链脂肪乳相比更能通过减轻烧伤后机体蛋白分解提高血白蛋白水平，进而改善烧伤患者营养状况。中链脂肪乳摄入过快、过多，可有恶心、呕吐、腹胀、腹痛、腹泻等，临床使用应掌握剂量，循序渐进。长链与中链脂肪酸在三酰甘油上的位置与比例的不同对于治疗可能也会有一定影响，有关这方面研究正在不断深入。目前临床使用的脂肪乳剂都是以植物油为主要原料。通常临床使用的10%脂肪乳剂每升含有大豆油100g、卵磷脂12g、甘油25g，可提供4602kJ（1100kcal）能量，而20%和30%脂肪乳剂可减少液体负荷和血液稀释，但浓度高对外周血管刺激较大。常用脂肪乳组分，见表30-19。由于脂肪不能直接输入静脉，必须制成微细颗粒直径<0.6μm的乳剂方可输入人体。正常成人血中脂肪乳剂清除的最大速度是2～4g/（kg·d），因此，总剂量通常不宜超过2.5g/（kg·d），即输注10%脂肪乳剂500～1000ml。脂肪乳剂输注速度最初宜慢0.5～1.0ml/min，0.5～1h后若无反应，可增至2ml/min，500ml需输4h以上。应警惕脂肪乳剂可能会出现过敏反应，常表现为寒战、发热、胸痛、气急等，临床上应注意观察，防止输入过快。如条件许可，可采用三升袋将各种营养液混合，使用输液泵恒速输入，这较单独应用脂肪乳剂等单一营养液更为安全有效。

二、 烧伤代谢调理

目前已知，烧伤所伴随的高代谢状态至少部分是由于促分解代谢激素大量释放引起的，主要包括肾上腺皮质激素与儿茶酚胺。目前调理高分解代谢的药物主要包括二类：合成代谢激素，包括生长激素、胰岛素、胰岛素样生长因子-1（insulin-like growth factor，IGF-1）、雄激素；儿茶酚胺拮抗剂，如普萘洛尔与美托洛尔等。

（一）重组人生长激素（recombinant human growth hormone，rhGH）

rhGH是一种促合成代谢激素，它能够刺激机体产生IGF-1，促进细胞吸收氨基酸，促进核酸翻译、转录，促进卫星细胞增殖，从而促进骨骼肌蛋白合成。烧伤后体内生长激素水平明显下降。解放军总医院第一附属医院使用rhGH治疗重度烧伤患者，采用0.3U/kg，每晚皮下注射1次，从术后第1天开始，用药10d，结果表明用药3d后治疗组尿中3-MH的排出量较对照组明显减少，表明骨骼肌蛋白分解代谢明显降低，用药10d后治疗组静息能量消耗明显低于对照组。说明生长激素可抑制烧伤引起的骨骼肌蛋白的高分解代谢，降低机体的静息能量消耗。还有研究发现，烧伤早期每日肌注rhGH 0.2mg/kg对肝脏急性期反应有利，并能增加血浆IGF-1水平，改善肌肉蛋白代谢，维持肌肉生长，供皮区愈合时间提前，住院时间缩短，创面愈合质量更佳。应注意的是，rhGH有明显地升高血糖和水、钠潴留的副作用。国外有研究表明，rHGH甚至能增加非烧伤危重病人的病死率，但对于严重烧伤患儿的病死率却没有明显影响。由于rhGH副作用的存在，在临床应用生长激素的同时应对其副作用加以监控。

严重烧伤患儿1年后可见到生长延迟的现象，伴随着骨量的减少。过量肾上腺皮质激素的产生、制动、骨髓抑制、甲状旁腺功能减退和镁缺乏都是抑制骨生长的因素。国外采用双盲对照的方法研究了rhGH（0.05mg/kg，每天1次皮下注射，共注射1年）对烧伤患儿的影响。注射9个月时治疗组患儿体重即明显重于对照组，身高、瘦体重、骨密度也明显增加。这些结果在之后的3年表现得更为显著。生长激素还能减轻烧伤急性期反应，减少肝所产生急性期蛋白、C反应蛋白和血清淀粉样蛋白A，增加肝所产生的视黄醇结合蛋白和白蛋白。此外，rhGH还可以改善机体的免疫功能，它可以减少血浆中TNF-α、IL-1β水平，增加IFN-γ产生，增加Th1/Th2细胞的比值（Th1/Th2细胞比值降低时代表着对感染的易感性）。

（二）胰岛素

胰岛素是一种促合成代谢激素。在严重烧伤及脓毒症时机体出现的应激性高血糖可增加脓毒症病人的病死率，而采用胰岛素强化治疗可以纠正应激性高血糖，有效地抑制炎症反应，明显改善了患者的预后。有报道称，烧伤病人持续注射胰岛素25～49U/h可以使血浆胰岛素水平维持在400～900mU/ml，而烧伤患者维持血浆胰岛素水平在400～900mU/ml和血糖浓度正常共7d可以使供皮区愈合时间由6.5d缩短至4.7d。小剂量的胰岛素注射9～10U/h在不需要增加糖类摄入的情况下就可以促进肌肉的合成代谢。解放军总医院第一附属医院采用胰岛素强化治疗烧伤与烧伤脓毒症家兔，发现胰岛素在控制家兔血糖的同时，使烧伤与烧伤脓毒症家兔伤后12h骨骼肌肌纤维蛋白的分解代谢明显降低，同时也降低了骨骼肌泛素mRNA的表达。说明胰岛素可以降低骨骼肌蛋白的分解代谢率，这种作用可能是其通过对泛素-蛋白酶体途径的调控实现的。临床研究表明，持续给予胰岛素治疗可降低大面积烧伤患者肌肉的分解代谢，保持了瘦体重，而并不增加肝脏中三酰甘油的产生。胰岛素强化治疗不仅可以改善机体负氮平衡状态，还可以降低机体的感染率和脓毒症的病死率。但由于胰岛素的应用需要密切监测，其院外应用受到一定限制。

（三）胰岛素样生长因子-1（IGF-1）

既然生长激素是通过促进IGF-1的产生促进骨骼肌蛋白合成，那么能否直接应用IGF-1来治疗骨骼肌蛋白高分解代谢呢？国外研究表明，给烧伤患儿使用IGF-1/IGFBP3混合物（1:1）1mg/（kg·d）、2mg/（kg·d）、4mg/（kg·d）均明显改善了负氮平衡的状态，使肌肉蛋白的合成率明显增加，且未见引起类似于生长激素引起的高血糖等副作用。药物对骨骼肌蛋白合成率并没有出现量效关系，1mg/（kg·d）剂量与2mg/（kg·d），4mg/（kg·d）对促进蛋白合成的效果无明显差异。由此说明1mg/（kg·d）的剂量即可以获得最大的治疗效果。IGF-1促进蛋白合成的过程主要是通过IGF-1/PI3K/Akt信号通路来实现的。新近研究表明，IGF-1/PI3K/Akt信号通路可能通过泛素-蛋白酶体途径参与调控骨骼肌蛋白的降解。因此，IGF-1可能同时参与了骨骼肌蛋白的合成代谢与分解代谢。对其进行调控极有可能成为治疗骨骼肌蛋白高分解代谢行之有效的治疗方法。目前研究还发现，骨骼肌自身分泌的IGF-1较全身的IGF-1对骨骼肌蛋白代谢的作用更为显著，因此，对于如何增强骨骼肌IGF-1的自分泌和旁分泌作用，进而促进蛋白合成尚在不断的深入的研究之中。

（四）人工合成雄激素

雄激素是一种类固醇类促合成代谢激素，具有明显地拮抗骨骼肌蛋白分解代谢的作用。其作用机制表现在以下两个方面：一方面它可以拮抗糖皮质激素，抑制蛋白分解；另一方面可以通过诱生IGF-1，促进蛋白合成。临床研究表明，维持男性烧伤患者血浆睾酮浓度在正常范围内可使其蛋白分解降至原来的一半，使氨基酸代谢处于平衡的状态。糖皮质激素是烧伤引起骨骼肌蛋白高分解代谢重要的正向调节因子。解放军总医院第一附属医院采用糖皮质激素作用于大鼠引起骨骼肌萎缩，同时给予睾酮治疗后发现，睾酮可以部分拮抗糖皮质激素引起的骨骼肌蛋白高分解代谢。该研究表明，睾酮治疗烧伤引起的骨骼肌高分解代谢的作用可能是通过其拮抗糖皮质激素引起的骨骼肌蛋白高分解代谢的作用实现的。进一步的研究还发现，睾酮对于IGF-1下游的信号分子的活性有调控作用，这说明睾酮拮抗糖皮质激素的作用可能至少部分是通过其对IGF-1信号通路的调控实现的。其确切机制尚需进一步的研究。众所周知，氧雄龙是一种人工合成雄激素，其主要作用是促进蛋白合成，男性化作用仅为睾酮的5%。因此是目前常用的一种用于治疗骨骼肌高代谢的药物。在烧伤患者中使用氧雄龙可增加患者伤后6个月、9个月和12个月瘦体重，特别是对治疗被延误的衰弱患者效果更明显。口服氧雄龙（0.1mg/kg，每日2次）增加了烧伤患儿骨骼肌蛋白合成率，同时也增加了肌肉中合成代谢基因的表达。口服氧雄龙较其肠外应用的药物更适合于恢复期院外使用。氧雄龙适用于严重烧伤急性期和恢复期的院外应用。与生长激素相比，氧雄龙副作用更少，价格更低。

（五）生长激素使用下的胰岛素强化治疗

生长激素具有促进蛋白合成，增加瘦体重，纠正烧伤后高代谢引起的负氮平衡，修复肠黏膜屏障，加速烧伤创面和供皮区愈合，缩短疗程，减少住院时间等优点，给危重烧伤病人带来明显的益处，目前已成为大面积深度烧伤患者成功救治的综合措施中不可或缺的措施之一。然而，大面积深度烧伤后的创伤应激，尤其是烧伤脓毒症状态时血糖往往明显升高，代谢激素水平失衡，除了人们熟知的胰岛素抵抗外，解放军总医院第一附属医院新近的基础和临床研究均发现，严重烧伤后虽然血糖浓度持续高于生理水平，而血液中的胰岛素浓度处于正常或稍高于生理水平，血糖与胰岛素比值显著增高，而使用外源性胰岛素提高血液内胰岛素浓度能有效控制血糖水平。这说明严重烧伤后存在周围组织对胰岛素的敏感性下降的同时，伴有胰岛素分泌不足的现象。据此，提出了严重烧伤后胰岛素作用相对不足的概念，这为使用外源性胰岛素纠正代谢紊乱，减轻严重烧伤代谢紊乱提供了理论基础。另外，临床研究亦证明，胰岛素强化治疗能抑制严重烧伤/脓毒症患者伤后早期的骨骼肌蛋白分解，并对引起骨骼肌蛋白分解代谢途径——泛素-蛋白酶体途径多种基因和蛋白的表达有显著的抑制作用。

鉴于严重烧伤的应激性高血糖，代谢激素水平失衡，生长激素的使用又会导致烧伤患者在治疗期间的血糖水平升高，而胰岛素治疗既可以降低骨骼肌蛋白的高分解代谢又有降低血糖的作用。因此，应特别重视临床上采用联合应用生长激素和胰岛素强化的治疗方法。使用生长激素的同时应密切监控血糖的变化，在使用小剂量胰岛素注射降低骨骼肌蛋白高分解代谢的同时调整胰岛素剂量控制血糖的水平。胰岛素与生长激素的联合使用既克服了生长激素升高血糖的副作用，使生长激素能在临床使用中至少起到促进蛋白合成的有益作用，同时也能发挥胰岛素降低骨骼肌蛋白高分解代谢的作用。

（六）β受体阻滞药

内源性儿茶酚胺是严重创、烧伤高代谢反应重要调节因子。有研究表明，创伤后其血浆浓度可增加10倍，是导致高动力循环，基础能量消耗增加，骨骼肌蛋白分解代谢增加的重要原因。儿茶酚胺还能通过β2受体促进脂解作用，使脂肪酸沉积于肝。大面积烧伤患者由于脂肪酸的沉积在3周内肝就会明显增大。而使用β肾上腺素能受体阻滞药如普萘洛尔治疗可使烧伤患者热量产生减少，心动过速降低，心脏作功减少，同时也降低了静息能量消耗。研究表明，普萘洛尔减轻了烧伤后骨骼肌萎缩，增加了瘦体重，这主要是通过增加细胞内氨基酸的利用，增加肌肉蛋白合成效率实现的，蛋白合成高于蛋白降解，即增加了蛋白的净平衡。还有研究表明，烧伤病人长期使用普萘洛尔降低心率的20%可以明显减轻心脏负荷和肝脂肪沉积。肝脂肪减少是外周脂解作用降低、肢端和内脏血流减慢、肝棕榈酸酯转运和摄取降低而没有明显影响氧化和脂分泌的结果。

（柴家科　尹会男）

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