怎样改善心肌缺血症状

创伤后应激障碍（post-traumatic stress disorder，PTSD）最先由美国精神病协会于1980年在DSM-Ⅲ进行首次定义。DSM-IV（Amercian Psychiatric Association，1994）的定义是：经历过严重的创伤事件并具有以下的特征性症状持续1个月以上者。①重新体验创伤事件（包括梦境中重现全部或部分）；②回避与事件有关的任何刺激并出现广泛的麻木反应（表现为感觉麻木、情绪麻痹）；③多种形式的情绪性及生理性唤起（各种形式的睡眠障碍最常见，也表现为作业困难，易激惹及紧张；灾难性事件的滞后和或延长反应导致稳态失衡和心身障碍）。常见于残酷的战争、灾难事故、暴力伤害的受害或目击者；表现的症状为反复出现创伤体验，持续地警觉性增高或回避，也可表现为普遍性的反应麻木。

从PTSD的定义可以得出PTSD的特点：①长时间不能从创伤中恢复；②部分混乱的感官印象和凌乱片段的回忆，表现为反复“闪回”；③分离（dissociation）症状以及躯体化。很明显这些现象是因为中枢神经系统对应激信息的记忆过程出现了障碍，使条件化的恐惧反应难以抑制或过分抑制所致。

一、PTSD的发病机制

（一）脑内的记忆系统紊乱

在讨论PTSD的神经生物学基础时，可先回顾正常的脑内记忆系统及其工作模式。神经生理学和神经心理学的研究指出，高等哺乳动物脑内至少有两个主要的与记忆相关的系统：一个系统以边缘系统为主要环节，与认知性记忆有关；另一个系统以基底神经节为主要环节，与习惯的获得和适应性反应的记忆有关。前者是陈述性记忆的神经回路，后者是非陈述性的神经回路。这两个系统要进入运作状态均需要来自大脑皮质的输入，被感觉刺激激活的大脑皮质感觉区通常充当触发记忆启始的角色，从初级感觉投射区出发至少形成两条通路：一条通向背侧，与额叶的运动系统相连接；另一条通向腹侧，与颞叶的边缘系统相连接。陈述性记忆的神经回路是视觉信号从视网膜经外膝体到达视皮质，在皮质视觉信号需经多级神经元的处理加工才能被识别。除初级皮质V1外，还要经V2、V3和V4等高级的视皮质的整合，再到颞叶以完成更为复杂的视觉信号的识别，然后经颞下回与边缘系统连接进入回忆回路。边缘系统主要包括外嗅和内嗅皮质、杏仁复合体、海马结构和旁海马回。这些内侧颞边缘结构直接发出投射到丘脑内侧核团（包括背内侧核和前部核团的巨细胞部分），同时也可以经终纹的床核和乳头体间接投射到上述丘脑内侧核团。丘脑内侧核团再投射到额叶的腹内侧部分，包括眶额皮质、内侧前额叶及扣带皮质。边缘系统的这三个部分即内侧颞叶、内侧丘脑和腹内侧额叶是认知性记忆（也就是陈述性记忆）回路中三个关键性环节。在猿猴身上的试验结果证明，损坏其中一个环节，动物即不能完成带有认知性记忆的任务。边缘系统的这三个部分又是通向基底前脑胆碱能系统的闸门，而基底前脑胆碱能系统被认为是另一个对认知性记忆十分重要的脑结构。胆碱能系统与边缘系统有双向的联系，并可投射到大脑皮质的广泛区域，这样就形成了一个陈述性记忆的神经回路。在这个记忆回路中，丘脑是外界感知信息进入大脑的闸口。杏仁体是边缘系统的一部分，与情绪的加工处理和回忆有关。在这里，信息的“重要性”将被评估，并由此激发焦虑、逃跑、抗争等情绪和行为。海马也是边缘系统的一部分，负责与时间和空间相关信息的摄取和回忆。可以认为它是大脑的资料库，其信息分门别类排列，不带情绪色彩，装载“实质性信息”。额叶主要负责多种信息的整合，以及对未来行为的计划。由于它同时能够提供对过去信息的回忆，因此也是对未来进行计划的平台。

Jacobs和Metcalfe运用“热系统/冷系统（hot system/cool system）”来解释应激压力状态下的记忆工作模式。“冷整合系统”指海马记忆系统的记录和拷贝是客观的，程序化地以自我传记的形式进行空间和时间的储存；它的整合是完整的、中立的、信息化的、易于控制的程序，而且是整体的。相反，“热整合系统”则指杏仁核记忆系统是直接的、快速的、非常情绪化且不可逆转的碎片状；其记忆是被刺激驱使且完全是一种重温的迹象，就像简单的回应。De Kloet等研究指出热系统/冷系统对于逐渐增加的应激反应是不同的：冷系统在低水平的应激反应时，在海马的盐皮质激素受体产生增加适应应激反应，但在高水平的应激反应时，糖皮质激素受体的连续占有盐皮质激素受体的结合点导致海马变得不反应，甚至在更高的应激反应时变得功能紊乱；而热系统对于不断增加应激反应，表现为简单的反应增加。因此，在创伤压力水平下，冷系统变得功能紊乱而此时热系统变的高反应，这就意味着内在编码在这种条件下变成碎片状，而不是充实、完整和连贯的。

（二）记忆的印痕与中枢神经系统的突触可塑性

研究表明，正常的记忆印痕形成和学习与长时程突触增强（long-term synaptic potentiation，LTP）有关。在海马的传入纤维及海马的内部环路主要形成包含三个兴奋性突触的连接系统：来自眶回的前穿质（perforant path，PP）→海马齿状回的CA4颗粒细胞，颗粒细胞发出的苔状纤维（mossy fiber）→CA3锥体细胞，CA3锥体细胞发出的Schaffer侧支→CA1锥体细胞。研究发现；在CA4、CA1和CA3神经元附近记录到按刺激强度分级的诱发电位，形成LTP。诱导LTP的两个主要因素是强直刺激的频率和强度，一定强度的刺激可提高单个刺激引起的EPSP的幅度，而一定频率的刺激可使EPSP产生叠加效应，作用的结果使突触后膜的去极化达到一定程度，使位于NMDA受体通道内阻止Ca2+内流的Mg2+移开，这样当递质与NMDA受体结合后，通道打开，Ca2+内流，胞内Ca2+浓度升高，继后触发一系列生化反应，改变膜的性质，导致LTP产生。Ca2+在LTP诱导过程中起着重要作用，低浓度Ca2+不能诱导产生LTP效应，高浓度的Ca2+可直接诱导产生LTP效应并增强诱导的效果，但是过高的Ca2+浓度会造成海马的损伤。分子生物学的动物实验显示：阈下刺激组实验动物电刺激停止后72h内海马细胞钙超载。细胞内游离Ca2+浓度持续增高，可促使大量Ca2+沉积于线粒体，导致其氧化磷酸化电子传递链脱偶联，ATP合成障碍，致使神经细胞内离子浓度异常而严重影响神经元兴奋性；同时，细胞内游离Ca2+浓度持续增高还可以通过与Ca2+结合蛋白结合而引发多种神经毒性作用，而且在突触后兴奋性传导、Ca2+内流诱发的突触活动性改变以及活动依赖性核基因长时程表达调控中有重要意义。因此，当细胞内Ca2+超载导致CaM-CaMKIIa信号途径调控异常时，可触发神经细胞内这些复杂的信号转导链，启动多级核转录因子，特别是依赖性反应元件介导的基因调控路径，引发神经细胞长时程基因表达、调控异常，促使中枢神经可塑性改变，最终导致学习、记忆、行为等认知功能障碍与情绪反应异常。而患者在强的应激状态下，会导致海马内Ca2+超载，从而引起应激状态下的不易消退的长时效应或突触形态改变，进而导致创伤性记忆的障碍。

（三）神经内分泌功能紊乱

下丘脑-垂体-肾上腺（hypothalamicpituitary-adrental，HPA）轴系统在应激反应调控中有重要作用。促肾上腺皮质激素释放因子（corticotropin-releasing factor，CRF）是调节哺乳动物应激所致内分泌、自分泌和行为反应最重要的神经递质之一。Bremner等通过对比检验患者与正常对照人群脑脊液CRF含量发现，前者明显高于后者，提示PTSD患者体内存在HPA轴神经内分泌调节功能紊乱。Yehuda发现：PTSD与其他应激个体有以下不同：①皮质醇的低水平（PTSD的患者可的松水平在尿液和唾液中明显减低）；②糖皮质激素受体的敏感性增加；③较强的负反馈抑制；④下丘脑-垂体轴的各系统变得愈来愈敏感。另外Yehuda还发现PTSD患者及其后代的可的松水平均呈较低的水平。

糖皮质激素系统在HPA轴调控中亦有重要作用，其中皮质醇可能有明显的抗“应激”效应。Yehuda等研究表明，PTSD患者24h尿平均皮质醇含量明显减少，血浆基础皮质醇水平降低，淋巴细胞内糖皮质激素受体数目增加。地塞米松抑制实验显示患者HPA轴负反馈抑制作用增强。由此推测急性创伤应激后或慢性应激状态时，持续低皮质醇反应和HPA轴负反馈抑制作用增强。皮质醇低水平可延长中枢和外周对去甲肾上腺素的利用，这又可能影响对事件记忆的巩固。动物实验表明，在低皮质醇水平基础上，交感神经活动可促进学习能力。如果这一过程发生于PTSD患者，则对创伤事件的记忆加强巩固，而且伴有强烈的主观痛苦感。这种痛苦可改变人的心理活动（感知、思维尤其对危险相关的感觉以及处理威胁的能力），使得恢复延缓而反应增强，可能通过影响机体整合创伤经历的能力，最终导致PTSD。

在整体的应激心理神经内分泌反应中，肾上腺糖皮质激素是认知状态下一个客观变化指标。在急性应激和慢性应激状态下，糖皮质激素水平都明显提高。海马内比其他脑区集中了更高浓度的肾上腺糖皮质激素受体，即Ⅰ类盐皮质激素受体（MR）和Ⅱ类糖皮质激素受体（MR），因此也是对应激过程特别敏感的一个脑区。当肾上腺糖皮质激素受体与多数肾上腺糖皮质激素结合，Ⅱ类糖皮质激素受体只和极少数结合。而当机体处于应激反应的状态下，肾上腺糖皮质激素的循环浓度提高，Ⅱ类糖皮质激素受体的结合得到加强。电生理研究发现，Ⅰ类盐皮质激素受体可以通过增加LTP而增加海马神经可塑性，而Ⅱ类糖皮质激素受体对LTP起相反作用。因此，长时期应激引起的肾上腺糖皮质激素持续释放，或者长期接受肾上腺糖皮质激素的治疗，能导致海马容量减少，海马CA3区树突萎缩，顶突触结构发生改变，大量锥体细胞变薄和脱落，还发现齿状回颗粒细胞的增生受到抑制。一般来说，依赖海马的认知功能失调的程度和肾上腺糖皮质激素的急性影响之间呈倒U形关系，慢性应激引起糖皮质激素持续增高引起海马基因表达异常，导致学习和记忆的能力受损。

（四）PTSD的神经解剖的改变和易感性

通过PET研究显示PTSD患者在某些区域脑血流严重减低，包括眶额皮质、前扣带回、前额叶正中皮质（Brodmann’s areas 2、9）、梭状回/颞叶下皮质。而在后扣带回，左皮质下相关区域及运动皮质的活性增加，这些区域与记忆环路有关。PET及功能核磁MRI证实，杏仁核和前旁边缘区对创伤性刺激的反应性增强；而前扣带回和视前区的反应性降低（这些区域与恐惧反应有关）。LeDoux发现，机体的恐惧反应与杏仁核有关，杏仁核将学习得到的感觉信息结合到适应反应（搏斗或逃跑）中去，使机体做行动的准备（如心排血量从胃肠道转向肌肉，应激激素涌进血流以提供能量）。这些活动的发生先于脑的“思维”部分（涉及大脑皮质中的海马）对威胁的估量，说明杏仁核在这里起着“拦路抢劫（hi-jacked）”的作用。因此LeDoux提出杏仁核是躯体的表达、陈述部位，它对任何与创伤匹配的远隔问题，不需要经过大脑皮质察觉和作出决定就可激活恐惧反应。海马负责长期的陈述记忆，并将新的记忆归档（filing away）。海马与杏仁核有联系，故可以对其进行控制。但有两个问题要注意：①从杏仁核到海马是快速度通道，而返回的另一条通道提示海马对杏仁核的控制并不是经常可能的；同样额叶前正中皮质（一个可以抑制杏仁核功能的结构）的减少，加强了杏仁核的表达，也就增加了创伤记忆的集中和频发。PTSD病人海马体积减少，可以解释患者的陈述性记忆的缺乏。但是不知这是否发生在遭遇创伤以前？如果是这样的话，海马体积减少就是PTSD的易感因素。另外，Linda Carroll发现PTSD患者的前扣带回区（anterior cingulate cortex，ACC）明显小于正常人群。ACC在脑的情感调节过程中起到帮助患者注意到自身或环境的作用，而PTSD患者的ACC功能被削弱。目前还不能表明PTSD遭遇创伤前ACC就较小，但是一旦发生PTSD，ACC部分就被侵袭了，这可以帮助我们了解PTSD患者的临床症状。另外，脑电图研究也表明，PTSD患者α波减少而β波增加，βI兴奋增加超过额叶正中皮质平面和左枕部的区域，βII兴奋增加表现在额叶，θ波范围超过额叶正中区，表明皮质的过度兴奋。延长觉醒时间，额叶对激活的调节失调，增加θ波兴奋可以帮助解释海马体积的改变，说明PTSD患者发生神经生物学的改变。

另有研究表明，早期严重的应激反应和治疗处理不当可以产生一连串的神经生物学改变，潜在地持续影响脑的发育。这些改变表现在多重水平上，神经激素（下丘脑-垂体-肾上腺轴系，HPA轴系）的结构和功能，白质胼胝体的中央部分和左侧新大脑皮质。海马及杏仁体发育变得稀疏，减低了额叶肢的电激惹能力和小脑蚓部的兴奋能力。由于眶额回的稀疏，以及前扣带回的稀疏，最后延及杏仁体的功能紊乱，即在一定的刺激阈时，额叶不能执行较高级的对低层面调节功能，导致了右侧杏仁体的激活。缺乏对最先激活的神经系统层面的抑制，维持了高反应（负面的症状），也就减少了灵活的、更自动的调节功能（正面的症状）。另外眶额回、前扣带回及杏仁体系统也与自主神经系统相联系，上述系统的紊乱也导致自主神经系统的功能紊乱。它将在一段时间内显示一对非相关联的事物的自动控制模式，即交感神经和副交感神经成分共同增加或减少，或不成对非相关事物的自动控制模式，表现为自主神经系统的反应部分分离，一部分改变缺失。也就是说，自主神经系统太容易被一种自动平衡状态代替，一旦代替，就很难再建立平衡，即对从心理应激所表现的迷走神经恢复的调节无能。由于早期损害导致神经生物学改变，使这些个体更容易在成年患PTSD。

目前的研究显示早期的精神创伤可以使个体发生神经生物学改变从而成为PTSD的易感者；也探讨了精神应激过于强烈或持久会导致有关记忆环路的损伤和调节中枢兴奋和抑制过程中的神经递质的表达改变，导致形成PTSD。其完整的病理机制的脑图谱尚未完全清楚，但是沿着精神应激记忆印痕的产生过程的探讨，特别是对其神经生物学和神经病理生理学的探讨，也许可以最终揭示其机制。

二、PTSD的治疗

1.苯二氮类（benzodiazepines，BZ）抗焦虑药　BZ因疗效好，见效快，问世后迅速取代巴比妥类药物成为抗焦虑的首选药。主要作用于γ-氨基丁酸（GABA）受体、苯二氮受体和氯离子通道的复合物，增强GABA活性，进一步开放氯离子通道，引起神经细胞超极化，并使中枢神经系统兴奋性神经递质减少，发挥抗焦虑作用。BZ因能降低警觉程度、抑制记忆的再现过程而用于PTSD的治疗。Braun等进行随机双盲安慰剂对照研究，10例符合DSM-Ⅲ标准的PTSD分别以阿普唑仑（alprazolam）或安慰剂治疗5周，阿普唑仑对PTSD焦虑症状的改善显著优于安慰剂，但对PTSD特征性症状的改善无显著性差异。Gelpin等评价了BZ对PTSD的病程和症状的影响，认为BZ可推荐用于创伤后急性期的治疗，能预防PTSD的出现。创伤2～18d内以氯硝西泮（clonazepam）或阿普唑仑治疗，能显著地缓解焦虑症状，降低患者的静止心率。Davidson认为，BZ对社交焦虑障碍是最佳选择，治疗广泛性焦虑障碍也有良好效果，但对PTSD无效，要求医生在选择BZ治疗焦虑障碍时一定要评定焦虑障碍的类型。即便是治疗有效，长期应用易导致成瘾，在撤药时症状会出现反跳或戒断症状。对老年患者可导致认知功能损害、增加跌倒、骨折的危险，不宜作为首选药物，最好应用抗抑郁药或非典型抗精神病药等。新型非BZ类抗焦虑药如丁螺环酮等，能改善PTSD患者的核心症状、认知障碍，不损害精神运动功能，也不导致过度镇静、肌肉松弛和撤药综合征，但有眩晕、头痛、恶心等不良反应。其半衰期较短，要求每日规律服药，会影响服药依从性。

2.抗抑郁药　研究结果表明，三环类抗抑郁药（TCAs）、单胺氧化酶抑制剂（MAOIs）、选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）等对PTSD均有不同程度的疗效，其中SSRIs类药物氟西汀（fluxetine）、帕罗西汀（paroxetine）、西酞普兰（citalopram）、舍曲林（sertraline）等疗效和安全性更好，对男性、女性，长程、短程治疗，对退伍老兵和普通人群均有效，还能提高患者的生活质量，改善睡眠。TCAs和MAOIs疗效较好，但这些药物不良反应严重，使其应用受到极大的限制，应用日趋减少。其他新型抗抑郁药，如米氮平（mirtazapine）、曲唑酮（trazodone）和奈发唑酮（nefazodone）等也经常应用。

（1）SSRIs：目前被美国FDA批准用于治疗PTSD的SSRIs类药物只有帕罗西汀。Tucker等进行了随机双盲安慰剂对照研究，验证了帕罗西汀对PTSD的疗效。307例符合DSM-Ⅳ标准、PTSD临床医生评定量表（the clinicianadministered PTSDS calepart-2，CAPS-2）≥50分的患者，随机给帕罗西汀（n=151，20～50mg/d）或安慰剂（n=156）治疗12周，以主要疗效标准CAPS-2总分变化、有效率和次要标准CAPS-2的创伤体验重现、回避、敏感性因子分、PTSD治疗结局量表（the treatment outcome PTSD scale，TOPS）总分、Davidson创伤量表（Davidson trauma scale，DTS）、Sheehan伤残量表（Sheehan disability scale，SDS）评定疗效。以Montgomery-Asberg抑郁量表（the Montgomery-Asberg depression rating scale，MADRS）评定抑郁症状。12周末帕罗西汀组比安慰剂组PTSD症状无论主要标准还是次要标准均显著改善。在第4周CAPS-2总分即出现显著改善（P<0.05）。12周末帕罗西汀组有效率（P<0.001）和缓解率（P=0.008）也显著高于安慰剂组。症状改善无性别差异。SDS的三个领域（工作、社会生活、家庭生活）的改善帕罗西汀组显著优于安慰剂组（P<0.05），且帕罗西汀安全性良好。作者认为帕罗西汀20～50mg/d对慢性PTSD有效，能显著改善PTSD三方面的核心症状，12周的治疗可显著降低生活残疾。

舍曲林尽管未被美国FDA批准用于治疗PTSD，但进行的研究并不少，并取得了一定疗效，且安全性良好。Davidson等对符合DSM-Ⅲ-R标准的PTSD门诊患者随机给予灵活剂量的舍曲林（n=100，50～200mg）或安慰剂（n=108）双盲治疗12周，以CAPS-2、临床总体评定量表严重程度（the clinical global impression-severity，CGI-S）评定疗效。结果舍曲林疗效显著优于安慰剂，舍曲林组有效率为60%，安慰剂组38%（P=0.004）。舍曲林有良好的耐受性，两组脱落率接近（9%和5%）。舍曲林的主要不良反应为失眠（35%）、腹泻（28%）、恶心（23%）、疲劳（13%）和食欲减退（12%）。因此，认为舍曲林是治疗PTSD安全有效、耐受性良好的药物。Rapapon等研究了舍曲林对患者生活质量和心理社会功能的影响。359例符合DSM-Ⅲ-R标准的慢性PTSD患者接受三阶段的评定：①急性期随机双盲接受12周50～200mg/d灵活剂量的舍曲林与安慰剂对照治疗；②所有对象接受24周舍曲林持续开放治疗（不管最初服用哪种药物和疗效状态）；③对在第二阶段对舍曲林产生反应者接受24周舍曲林与安慰剂对照的双盲维持治疗。以生活娱乐和满意度问卷（life enjoyment and satisfaction questionnaire，Q-LES-Q）、健康状况问卷（short form 36-item health survey，SF-36）和CAPS-2的职业和社会功能条目评定生活质量。在治疗前基线时，56%的患者Q-LES-Q存在损害，CAPS-2职业和社会功能损害综合分为414。治疗后发现舍曲林能显著改善生活质量和各种心理社会功能。急性期治疗结束时，舍曲林组Q-LES-Q总分在社区标准的10%以内，第二阶段在生活质量和功能测定方面又有20%的改善。第三阶段PTSD症状有所复发，生活质量和功能测定有所恶化，但精神病理和心理社会功能损害的程度均比基线时轻。作者认为舍曲林能迅速改善PTSD患者的生活质量，1年后可保持相对稳定的状态。Davidson等进行了以舍曲林预防PTSD复发的研究。96例PTSD先接受12周与安慰剂对照的双盲急性期治疗和24周的开放性持续治疗，然后随机接受舍曲林（50～200mg，n=46）或安慰剂（n=50）双盲治疗28周，以CAPS-2、IES、CGI-S、CGI-I评定。舍曲林组复发率显著低于安慰剂组（5%和26%），安慰剂组复发人数为舍曲林组的6.4倍。Kaplan-Meier分析表明，舍曲林对PTSD缓解期间有显著的保护作用，能显著改善PTSD的三大核心症状。舍曲林的治疗终点平均剂量为137mg，有良好的耐受性。与舍曲林相关的不良反应不足10%。因此，有理由认为舍曲林能缓解PTSD的症状，又能预防复发，且安全性好。

Martenyi等对来自一般人群和符合DSM-Ⅳ标准的PTSD患者，以氟西汀和安慰剂进行随机双盲对照研究，急性期先以氟西汀（n=226，20～80mg/d）或安慰剂（n=75）治疗12周，以TQPS-8总分、CAPS、CGI-S、CGI-I、MADRS、HAMA和霍普金斯90项症状清单修订版（the Hopkins 90-item symptom checklislrevised，SCL=90）评定疗效。结果氟西汀组TOPS-8总分降低与安慰剂组有显著差异。这种显著性差异自第6周就表现出来。氟西汀组CAPS总分、敏感性亚量表分、CGI-S、CGI-I、HAMA、MADRS和SCL-90分改善也比安慰剂组有显著改善（P<0.05）。氟西汀平均剂量为57mg/d，安全性良好。因此，可认为氟西汀对PTSD安全有效，大多数PTSD患者对氟西汀抗抑郁时剂量的上限反应良好。

Martenyi等进行了以氟西汀和安慰剂预防PTSD复发的对照研究，这方面研究不多。经12周急性期治疗对氟西汀产生治疗反应者进入第二阶段，随机以氟西汀（n=69）或安慰剂（n=62）进行预防复发的24周治疗，以复发率为评定指标，结果氟西汀组复发率显著低于安慰剂组（P=0.027）。两组不良反应无显著差异。表明氟西汀治疗6个月以上对预防PTSD复发安全有效。而Hertzberg的研究认为氟西汀对慢性PTSD缺乏疗效，但该研究样本较小，结论并不可靠。Malik等探讨了氟西汀对PTSD生活质量的影响。16例PTSD患者在12周氟西汀治疗前后以SF-36评定生活质量。治疗前患者的抑郁、社会功能等领域存在损害，治疗后氟西汀使激活性、社会功能、心理健康等领域均比安慰剂组改善显著。

西酞普兰和氟伏沙明治疗PTSD的研究较少。Escalona等以氟伏沙明治疗15例与战争有关的PTSD，清洗1个月后接受14周的开放试验。以CAPS、密密西比量表（Mississippi Scale，MS）、BDI、HAMD、HAMA在治疗前、每治疗2周评定1次。3例因不良反应、7例因撤销知情同意脱落。氟伏沙明平均剂量150mg/d。CAPS总分、创伤体验重现、回避等亚量表分、HAMA分均显著改善。CAPS敏感性分、MS、HAMD、BDI无显著改善。该研究中氟伏沙明对PTSD症状有效，但对抑郁症状无显著改善。Seedat等比较了西酞普兰治疗儿童和成人PTSD的疗效，结果两组疗效相似，CAPS总分、症状群分和CGI均比基线时显著改善。

（2）其他新型抗抑郁药：近年来对PTSD的治疗多集中在SSRIs上，当对SSRIs耐受或疗效差时可选用新型药物，如文拉法辛、米氮平、奈发唑酮和曲唑酮等。它们在结构和作用机制上与SSRIs有所不同，研究发现它们对PTSD均有一定疗效，但双盲对照研究较少，经验还不成熟。Smajkic等以文拉法辛开放治疗PTSD 6周，PTSD症状总评及其各症状群、总体功能评定有显著改善，但抑郁症状无显著改善，不良反应发生率较高。

Davidson等对29例PTSD患者随机以米氮平45mg/d或安慰剂双盲治疗8周，26例完成试验，以SPRINT总分和总体改善条目、DTS、SIPTSD、医院焦虑抑郁量表（Hospital Anxiety Depression Scale，HADS）评定疗效。结果发现，SPRINT总分反应率分别为64.7%和20.0%，SPRINT总体改善条目、DTS、SIPTSD、HADS均显著改善。提示米氮平耐受性良好，治疗PTSD安全有效。Bahk等对15例符合DSM-Ⅳ标准的慢性PTSD患者以灵活剂量的米氮平治疗8周，以SIP、SPRINT、IES-R和MADRS评定疗效，8周后SIP、SPRINT、IES-R和MADRS分显著降低，同样提示米氮平治疗PTSD疗效好，整个治疗过程有良好的耐受性。

Davis等以奈发唑酮治疗36例PTSD，8周后26例完成试验，以CAPS评定疗效。CAPS总分及其各个亚量表分、HAMA分均显著降低，前4周就有显著改善。奈发唑酮耐受性良好，只有4例因不良反应脱落。总的来说奈发唑酮能显著改善PTSD症状。还有研究证实，奈发唑酮对难治性PTSD有效。Zisook等对经抗焦虑药、抗惊厥药、抗精神病药或抗抑郁药治疗无效的难治性PTSD，以奈发唑酮100～600mg/d治疗12周，每周评定PTSD症状、焦虑、抑郁、睡眠、性功能和不良反应。结果PTSD核心症状、抑郁症状平均减少30%，睡眠、性功能也显著改善。奈发唑酮平均剂量为430mg，最常见的不良反应为头痛（53%）、口干（42%）、腹泻（42%），多较轻微和短暂，胃肠道反应比SSRI少而轻。Warner等以曲唑酮治疗PTSD的失眠和梦魇取得一定疗效，但可导致阴茎异常勃起。

（3）TCAs和MAOIs：TCAs和MAOIs较早用于PTSD治疗，疗效好，但不良反应较重，逐渐被SSRIs和其他新型药物所取代。早期研究发现阿米替林、丙米嗪等治疗PTSD疗效较好，且疗效与抑郁症状和焦虑症状及创伤的严重程度呈负相关，而TCAs对抑郁症的疗效与焦虑症状呈正相关，提示TCAs对PTSD的治疗机制与抗抑郁的作用机制不同。有研究结果显示去甲替林对PTSD的疗效与安慰剂无显著性差异。可逆性MAOIs以吗氯贝胺为代表，一项开放研究显示，治疗12周后20例中11例有效，对三大核心症状群均疗效显著。欧洲的研究结果与此类似，而美国有研究则认为无效，可能与样本来源有关。

3.非典型抗精神病药（atypical antipsychotics）对PTSD药物治疗的研究主要集中在5-HT能抗抑郁药上，然而类精神病性症状是PTSD的重要组成部分，非典型抗精神病药具有独特的5-HT作用，对PTSD会有所帮助，尽管这类药物不作为PTSD治疗的首选药物，但可控制行为紊乱症状、情感暴发、自伤等。Petty等进行了8周的开放研究，以奥氮平（olanzapine）治疗49例患PTSD的老兵，以CAPS、CGI-I、HAMD和HAMA评定疗效，疗效显著，认为奥氮平对减轻PTSD的症状有效。奥氮平也可用于治疗难治性PTSD，Stein等对19例经SSRIs治疗无效的PTSD，合并小剂量奥氮平治疗8周，结果合并奥氮平组在创伤后应激测量、抑郁和睡眠等方面疗效显著优于合并安慰剂组。这是第一个以奥氮平附加于SSRIs治疗PTSD的双盲、安慰剂对照研究。尽管样本较小，但提示对SSRIs治疗无效者可用奥氮平或其他非典型抗精神病药物治疗，特别是对睡眠更有益。Jakovljevic等以奥氮平治疗与PTSD相关的长期顽固性梦魇和失眠，症状迅速得到改善。

Hanmer等以小剂量利培酮（risperidone）或安慰剂合并抗抑郁药治疗40例伴有精神病性症状的慢性PTSD，以阳性和阴性症状量表（the positive and negative syndrome scale，PANSS）、CAPS评定临床症状。治疗5周后，合并利培酮组PANSS总分显著降低（P<0.05），CAPS也降低但差异无显著性，CAPS创伤体验重现亚量表分显著提高。利培酮耐受性良好，有轻度的锥体外系不良反应。认为利培酮既可改善PTSD的精神病性症状，又有助于治疗其核心症状。Hamner等还以奎硫平（quetiapine）25～300mg/d治疗20例伴精神病性症状的PTSD患者，18例完成试验。以CAPS、PANSS、HAMD、HAMA和CGI评定疗效，以神经学评定、生命体征和急性不良反应评定安全性。6周后CAPS分和PANSS分显著变化。无严重的不良反应，安全性良好。

4.抗惊厥药　抗惊厥药应用越来越广泛，是治疗PTSD有希望的药物。锂盐（lithium）、丙戊酸盐（valproate，VPA）、卡马西平（carbamazepine，CBZ）及新型抗惊厥药拉莫三嗪（lamaotrigine）、托吡酯（topiramate）、卡巴喷丁（gabapentin）等均有效地用于PTSD治疗，但只有拉莫三嗪进行了随机双盲安慰剂对照研究。Clark等收集17例符合DSM-Ⅳ标准的PTSD接受丙戊酸盐开放治疗，以CAPS、HAM-D、HAM-A评定疗效，其中3例因不良反应脱落。创伤体验重现、敏感性增高、焦虑、抑郁症状显著改善，回避症状改善无显著性。Hertzberg等也进行了相关研究，患者以2:1的比例随机接受拉莫三嗪或安慰剂双盲治疗，拉莫三嗪剂量从25mg/d开始，8周内根据耐受情况缓慢加至500mg/d。拉莫三嗪组50%（5/10）产生治疗反应，安慰剂组为25%（1/4），拉莫三嗪组的创伤体验重现、回避症状改善比安慰剂组更显著。结果表明，拉莫三嗪对与战争有关的及一般人群的PTSD均有效，并可附加于抗抑郁药治疗PTSD。Hamner等综述文献发现，卡巴喷丁常首先被用于改善PTSD的睡眠，77%的患者睡眠时间可中度或更高程度地改善，并显著减少梦魇的发生及与PTSD相关的其他症状。Berlant等的研究显示，托吡酯对PTSD的梦魇和闪回症状均有效。卡马西平、锂盐对情感暴发、过度兴奋、病理性重现更有效。

药物治疗是PTSD主要治疗手段之一，很多药物治疗有效。应激早期应用BZ可预防PTSD的发生，但长期应用易导致依赖，停药出现戒断反应，还损害认知功能，不宜首选。SSRIs抗抑郁药疗效和安全性好，不良反应轻，目前被推荐为一线用药，其他新型抗抑郁药和非BZ类抗焦虑药疗效较好，不良反应轻，是治疗PTSD较有前途的药物。TCAs和MAOIs疗效肯定，但不良反应较多，应用要谨慎。由于各种药物的作用机制不同，一种治疗无效可选用其他药物，并维持足够治疗时间，长程治疗十分必要。