门诊治疗措施得当与否对于患者创面的预后起着关键性作用，以下就门诊的一些基本治疗措施作一介绍。
（一）冷疗法
烧伤创面实施冷疗古已有之，公元一世纪即有人提出冷疗止痛。目前认为冷疗的目的是使受损组织的热能尽快散发，使局部温度降低到皮肤烧伤阈值45℃以下。
1.冷疗的实施方法
（1）烧伤或烫伤后立即用冷水冲洗伤处，水温在10～20℃，冲洗时间以1h以上为宜。对于头面部、躯干不适合冷水冲洗时间过长的，可行冰水或冰块冷敷。
（2）冷疗开始时间越早越好。一般说来，伤后6h之内都有作用。
（3）冷疗的部位以小面积Ⅱ度烧伤为主，以不超过20%TBSA为度，以免因体温骤降而寒战。
2.冷疗的作用
（1）减轻烧伤深度：局部迅速降温，避免热力继续向深层组织传导。
（2）减轻水肿：通过冷疗使伤处血管收缩，同时可抑制使血管通透性增强物质的释放。
（3）缓解疼痛：可迅速使温度降至疼痛阈值以下。
（二）疼痛处理
烧伤早期的疼痛以浅Ⅱ度最为剧烈，随时间延长逐渐缓解，但后期烧伤换药过程伴随的疼痛亦难以忍受。门诊烧伤创面疼痛对患者而言已成为一种折磨，常常给患者带来心理和生理上痛苦。疼痛限制活动，影响治疗，影响休息，而且会使患者产生抑郁、恐惧等精神生理疾病，因此应重视治疗。
药物治疗是疼痛治疗最基本的方法，主要有以下三种类型的药物可供选择：①阿片类镇痛药，如吗啡、哌替啶、芬太尼、美沙酮等；②非阿片类镇痛药，如非甾体类抗炎药、水杨酸类药、苯胺类等；③其他辅助类药物，如糖皮质激素、维生素类药物和局部麻醉药等。其中阿片类镇痛药物作为首选的一线镇痛药，对于嗜酒和滥用违禁药物者，可联合应用解热镇痛药来达到良好的效果。
（三）早期清创
对于首次就诊患者，污染较重的创面要尽量清除污染物，并给予破伤风抗毒素（TAT）1500U的注射，皮试阳性者需脱敏治疗。事实上很难做到完全清除污物，不必刻意追求彻底，反而徒增患者痛苦。大多数只需行简单清创，用1:1000新洁尔灭擦洗即可。
对于水疱的处理：若水疱皮已破，疱皮皱缩，应清除皱缩疱皮；小水疱予以保留；大水疱表面消毒后，低位剪小口引流。完整的疱皮对创面有良好的保护作用，其作用如下：①减少水分蒸发；②减轻疼痛；③避免干燥引起创面加深；④保护创面避免污染。
（四）创面用药
1.促进成膜药物 当前应用较多的促进成膜的药品多以有机溶剂作为成膜材料，适当添加一些抗菌剂和止痛药，既可以直接涂于创面上，也可制成喷雾剂喷在创面上。
成膜剂适用于Ⅱ度烧伤。创面清创后即可施药，对创面无刺激性，每2～4小时1次，24～48h即可成膜，此膜既有一定的透气性，不会在膜下积脓，又可减少创面水分蒸发，对创面有良好的保护作用；既可减轻疼痛，又不致因创面暴露干燥而使创面加深，还可节省换药经费，减轻换药痛苦，大多数创面可膜下愈合。遇有基底不洁或偏深的深Ⅱ度创面合并感染时，可透过薄膜及时发现，只要局部开窗换药即可。
2.加速成痂药物 很多中药有助于创面成痂，例如虎杖、地榆、酸枣树皮、四季青、毛冬青等，这些药物可加水煎熬浓缩后涂抹，也可在乙醇中浸泡，用浸出剂制成喷雾剂。该类药适用于Ⅱ度创面。
3.抗感染药物 加强创面处理，应用外用抗感染药物的目的是减少细菌在创面的生长繁殖，从而促进创面愈合，但是必须按适应证使用。传统的观点是常规应用外用抗菌药物预防感染，在此思想的指导下用药，难免有滥用之嫌。鉴于浅Ⅱ度烧伤创面经及时清创，无菌包扎，绝大部分可以不经感染约10d愈合。除去污染重，未经及时处理外，一般没有必要进行预防。用药指征一般是指出现坏死、渗液、适于致病菌生长繁殖的深度创面，包括深Ⅱ度和Ⅲ度创面。
目前较为常用的创面抗感染药物主要有磺胺嘧啶银霜剂、银锌霜剂、甲磺灭脓、硝酸银、硝酸铈、氟哌酸银等。
4.促进创面愈合药物 随着基因工程的不断发展，近年来，市场上推出了一些重组的基因产品，目前促创面愈合的药物主要有以下几类：①生长因子，如表皮细胞生长因子、碱性成纤维细胞生长因子等；②噬细胞集；③生长激素；④含锌（Zn）制剂，锌制剂能满足创面愈合所需的锌离子。解放军总医院第一附属医院利用磺胺嘧啶锌、磺胺嘧啶银再加上助渗剂配置的银锌霜同时满足了抗菌和促进创面愈合的双重功效，经实验和临床研究证实是良好的创面外用药。
5.溶痂药物 又称脱痂药物。烧伤坏死组织随疗程的进展逐渐脱痂分离，脱痂药物可促进坏死组织溶解脱落，常用的药物有中药制剂如水火烫伤膏，酶脱痂制剂如胶原酶、胰蛋白酶等。
（五）包扎创面与敷料更换
1.包扎的作用 ①将初期的渗液和以后的分泌物吸收到敷料上，起到引流作用；②保护创面避免污染；③渗液或分泌物不会污染床单，保持周围环境相对干净；④创面不干燥可减轻疼痛；⑤创面保持稍潮的环境有助于间生态组织活力的恢复；⑥局部温度较高，有利于创面愈合；⑦包扎后便于搬动，有助于减少护理工作量。
2.包扎的方法 ①清创后用浸有75%乙醇或0.5%碘伏（或庆大霉素8万U溶于生理盐水100ml中）的纱布贴敷创面，边缘要超过3～ 5cm；②将多层干纱布覆盖其表面，外加脱脂棉垫更好，均匀加压包扎；③由远端向近端包扎，即使远端没有烧伤亦应一并包扎，避免远端因静脉回流障碍所致的水肿；④包扎时应注意将各关节保持在抗挛缩的功能位。
3.更换敷料时机 ①包扎数小时后有时可见有渗液湿透敷料，若为部分湿透，可在局部加棉垫继续加压包扎，若范围较大或被大小便污染，可保留最内层敷料，重新包扎。②首次更换敷料依不同情况而定。若污染较重，应3d左右；较清洁的深Ⅱ度和Ⅲ度创面，应5d左右；较清洁的浅Ⅱ度创面，应1周左右；内层敷料较干燥、无异味，不需揭掉纱布，保留一层纱布半暴露，待其自愈。③包扎过程中若出现体温升高、疼痛加重、创面异味，须立即更换敷料，以后视分泌物多少决定换药时间。
（六）体位
肢体烧伤会引起局部组织水肿，抬高患肢有利于静脉回流，减轻水肿，还可防止感染。另外适度活动烧伤部位，或将患肢保持在高于心脏水平的位置，均有利于消除水肿。
（七）防治感染
小面积烧伤一般不需要预防性应用抗生素。如果创面局部有感染征象，应针对感染进行局部和全身治疗，如抬高患肢，加强换药；全身应用抗生素，一般选用青霉素类药物，必要时可做药敏试验，以选择合适的抗生素。
（八）残余创面处理
深度烧伤创面在修复过程中，由于各种原因创面未及时愈合，残留部分创面或已愈合的创面溃破或糜烂，均可形成残余创面。残余创面处理起来极为困难，修复时间长，工作量大，疗效不理想，增加了患者痛苦，愈后瘢痕挛缩也较为明显，因此残余创面的处理越来越受到重视。残余创面常反复破溃，并伴有细菌感染，以耐甲氧西林金黄色葡萄球菌较为多见。处理对策为每周浸浴2～3次，局部可应用较强的外用药物如莫匹罗星（百多邦）、溶菌复合酶等，必要时可选用利福平、诺氟沙星等，甚至可全身使用去甲万古霉素。必要时也可在感染控制后立即移植自体皮，或以异体皮、戊二醛猪皮覆盖创面，而后择期植皮。
若为较大的残余创面，长期不愈，多可形成苍白、老化的肉芽组织，除积极控制感染外，应行手术治疗。刮除老化肉芽组织直至纤维板层，若基底已形成瘢痕组织，应将纤维板层和瘢痕组织一并切除，行自体皮移植。
（九）瘙痒的处理
烧伤创面愈合过程及愈合后，常在较长的一段时间内伴有不同程度的瘙痒，并且可随环境的变化如阴天、过热、局部刺激等出现而加剧。严重影响了患者正常的康复、生活、学习。发生瘙痒的机制尚不清楚，有研究提示可能与局部组织组胺、缓激肽等合成增加有关。因此目前主要用抗组胺药物如苯海拉明、赛庚啶来治疗，另外润肤霜亦有一定疗效。凉爽的环境和透气衣服均可在一定程度上缓解患者的瘙痒。
（十）康复治疗
随着大面积深度烧伤临床治愈率的提高，由烧伤带给伤员的一系列后遗效应日益突出，烧伤所导致的毁容和功能上的障碍严重影响伤员以后的生活和工作，甚至使患者丧失生活的信心。尤其是面部、躯干、四肢等部位的烧伤引起的增生性瘢痕，往往影响容貌和发汗散热等功能，而位于关节部位的挛缩性瘢痕，则严重限制关节活动，影响伤员的运动功能。以上这些问题的解决，单纯依靠临床医学是难以完成的，只有康复治疗的全面介入，在保全生命的同时，尽最大可能改善外观和功能，使大面积烧伤伤员不仅能做到生活自理，还要走向社会，参加工作，成为自食其力的劳动者，恢复健康的心理状态，享受和健康人同等的就业权利。只有如此，才能达到令人满意的康复和治愈。烧伤康复是一个综合全面的治疗，内容包括功能康复、容貌康复、心理康复、体能康复、职业康复和社会康复。
目前，由于条件所限，大多数基层医院无法开展完善的专业化康复治疗，随着对康复治疗的重视，应设法健全包括瘢痕防治、理疗、体疗、美容护理和心理康复等在内的门诊康复治疗措施。
（贾晓明）
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