深度烧伤导致体表皮肤软组织的损伤，后期表现为瘢痕增生、挛缩，甚至体表器官的缺损或畸形，这些畸形依受损原因、受损部位、伤后时间和康复锻炼规范性的不同，临床表现千差万别，轻者累及外观的美容，严重者往往导致功能障碍，患者的心理负担较重，生活质量低下。因此，烧伤后的整形具有不同于其他整形工作的特点，治疗原则也有所不同。
（一）形态和功能的关系
烧伤，尤其是大面积或深度烧伤，外观和功能畸形同时存在，治疗过程中必须处理好形态和功能的关系。一方面，形态和功能的恢复是协调统一的，良好的功能依赖于形态的完整，而良好的形态恢复也必须以功能重建为前提。因此，在治疗过程中，必须以功能和外观兼顾为出发点。然而，限于畸形的范围和严重程度，以及目前的治疗水平，功能和外观有时无法同时达到理想的恢复，在此情况下，应当把功能的恢复作为首要考虑的问题，也就是说，外观的改善必须服从功能的恢复，尤其对于四肢关节功能部位，首要的目的是使患者拥有生活自理能力。而对于颜面等外露部位，外观的恢复又应当置于重要的考虑范围，达到理想的静态外观恢复，最大限度满足患者的日常生活需求，以减轻其心理负担。
（二）治疗的计划性
烧伤患者的特点之一是损伤的范围广，涉及的部位多，特别是大面积烧伤，多累及面部、颈部、四肢等外露或功能部位，创面愈合后常遗留面颈部、四肢等部位的瘢痕挛缩畸形或器官缺损，而对于深度烧伤，往往累及肌肉、肌腱、骨骼或关节等深部结构。面对如此众多的损伤或畸形，整形再造无法一次完成，需要多次手术，而且由于畸形情况的复杂性，即使是单个部位的畸形，也可能需要多期手术完成。因此，治疗过程中必须考虑到治疗的计划性，在初次就诊时，就应该对患者的全身情况和畸形情况做出准确的评估，根据患者的性别、年龄、职业、主观需求和医务人员的技术能力，制订详细的手术方案，选择适宜的个性化手术方法，并将整体的治疗计划和设想告知患者、家属或单位，以征得他们的同意和配合，使得治疗计划顺利实施。
（三）治疗时机的选择
烧伤后体表器官的缺损或畸形表现千变万化，因此应根据患者的全身健康情况、局部有无创面、瘢痕的性状、是否有功能障碍等情况综合判断，选择合适的手术时机。一般来讲，烧伤后瘢痕存在一个病理生理变化过程，早期表现为瘢痕的增生，局部红或暗红，质地坚硬，突出体表，有些瘢痕合并反复破溃、感染，或者合并痛、痒等不适。伤后6个月以后，瘢痕趋于稳定，颜色逐渐转变为褐色或者色素脱失，质地变软，突出部分回缩。因此，对于单纯瘢痕者，手术应选择在瘢痕稳定后进行。
对于发生在特殊功能部位的瘢痕畸形，如眼睑外翻，眼睑不能闭合，导致角膜长时间暴露，容易发生角膜溃疡，影响视力；如小口畸形，张口受限，影响进食或者全身麻醉插管；如严重的颈部瘢痕挛缩，导致颈部不能上抬，影响颈部的生理弯曲和全身麻醉插管；如四肢关节部位瘢痕挛缩，影响关节活动，长时间畸形导致关节固定、神经血管短缩。上述情况下，不必局限于瘢痕稳定后再实施手术，而是应该尽早进行整复，恢复局部解剖学结构，尽可能减少对功能或发育的影响。
对于发生于外露部位的某些瘢痕，结合患者的主观要求，如果考虑到后期整形时这些瘢痕需要完整切除时，也可以在早期就安排整复手术，而不必等到瘢痕稳定后再治疗。
对于后期需要行皮肤软组织扩张术者，可以在早期行扩张器植入术，在瘢痕变化的同时完成注水扩张的工作，在瘢痕趋于稳定后即可实施扩张皮瓣转移手术，这样可以大大节约治疗时间，使整个治疗过程的安排更为合理。
对于瘢痕的非手术治疗，如弹性加压、外用瘢痕防治药物、瘢痕贴膜、瘢痕内注射激素类药物、功能锻炼等，应在瘢痕稳定前尽早进行，瘢痕稳定后其疗效不再明显。
（四）全身与局部的关系
大面积深度烧伤，经历了艰苦的早期救治后，患者往往全身发生了一系列的病理生理变化，表现为免疫力低下、创面愈合能力减弱、不同程度的创面细菌携带，给后期整复带来了困难，特别是特大面积深度烧伤伤员对麻醉药品的耐受一般都很强，在瘢痕组织间局部浸润麻醉药物渗透性有一定限度，因此小范围内手术操作时，伤员尚可能耐受，而较复杂的手术，操作范围比较广，或同时进行多个部位的手术，手术时间又可能比较长，则手术须在全身麻醉下进行，但这类伤员大部分浅表静脉均受到直接破坏，或因早期长期补液而致静脉栓塞，后期整复时难以建立静脉通道，导致输血、补液困难，而且由于小口畸形、鼻孔狭窄、严重颈部瘢痕挛缩等因素，致全身麻醉具有一定的危险性，故术前或术中如何能保证正常呼吸道通畅，必须慎重考虑。
（五）治疗方法的选择
烧伤后畸形表现为组织缺损、移位或增生，因此，应根据患者的具体情况选择不同的手术方式。原则上，对于组织移位者，采用组织复位术；组织过多者，应采用组织切除术；组织缺损者，应采用组织移植术。治疗方法的选择应兼顾到术后功能和外观的恢复，充分考虑患者的得失，以最小的代价获取最佳的手术效果。对于功能和外露部位的畸形，以各类皮瓣的整复效果为佳，在选用时应优先考虑局部皮瓣、邻近的岛状皮瓣，其次为远位皮瓣，最后才考虑吻合血管的游离皮瓣。对于非功能和外露部位，首选的创面修复方法为皮片移植术，其次考虑各类皮瓣。皮肤软组织扩张术的问世为烧伤后畸形提供了一种新的整复手段，其在保证功能和外观的前提下，尽管增加了手术次数和治疗时间，但显著降低了患者的损伤和术后继发畸形，因此在考虑患者的个体情况下应当优先选用。
关于供区的选择，应当考虑到以下原则：①尽可能选用近似的组织，以期达到良好的解剖和功能恢复；②应当注意到组织移植后的变化，如组织损耗、收缩、吸收、色泽及形态的变化，邻近组织应当优先考虑；③应当考虑到组织移植继发的损伤，将其降至最低，并尽可能置于隐蔽部位，避免产生新的畸形；④应当考虑到患者术后生活自理能力的尽早恢复，如对于皮片移植供区的选择，在考虑到患者个体情况的前提下，背部、侧胸部、腹部不失为理想的供区。对于背部而言，平躺时可以达到压迫的作用，抑制瘢痕增生；对于侧胸部和腹部，通过拉拢缝合的方式可以减小供区继发创面面积，甚至可以直接拉拢缝合，仅遗留线状瘢痕；更为重要的是患者早期可以下地活动，有利于术后恢复，且避免了由于体位过低导致容易充血、刺激瘢痕增生的缺点。
（六）康复治疗的重要性
烧伤后的康复治疗包括理疗和体疗，理疗包括蜡疗、水疗、超声波电疗、红外线、离子透入、按摩及皮肤护理，体疗包括主动和被动的功能锻炼。康复治疗是烧伤及后期整复治疗过程的重要组成部分，整复外科手术能够使形态和结构得到一定的恢复，为功能重建创造条件，但并不是治疗过程的终结。要达到真正的功能重建，必须将规范的康复治疗贯穿于治疗过程始终。
以手部烧伤为例，创面愈合后即应该开始规范的康复治疗，在治疗过程中，应重点开展主动和被动的功能锻炼，使各个关节保持适当的活动度，一方面维持肌肉、肌腱、神经、血管等组织的功能，另一方面以对抗由于瘢痕或者移植皮片的挛缩，防止关节可能出现的畸形。此外，规范的理疗有助于改善局部血运，预防肌肉萎缩及关节僵硬，同时促进瘢痕软化，减轻瘢痕挛缩，使肢体早日恢复功能。事实证明，经过规范的理疗和功能锻炼者，可大大提高手术效果，减少再次手术的概率，并发症明显降低。
迄今为止，尽管国内部分单位建立了比较正规的康复治疗单元，但是事实上大多数的烧伤患者的康复治疗仍然不尽规范，其原因主要在于患者存在怕痛、意志不够坚决、过于寄希望于手术治疗等心理，此外，医务人员的重视不足也是一个重要的原因。因此，要进一步提高烧伤救治和后期整复的水平，医务人员必须根据患者的伤残情况，在治疗开始时就制定规范的康复治疗计划，并由专人进行指导，要通过耐心的心理治疗，使患者建立必胜的信心和决心，充分发挥其主观能动性，长期坚持刻苦锻炼，配合手术治疗，促使伤残肢体早日恢复功能。对于已经残废的肢体和器官，要促使其重新获得解决日常生活的功能和技能，力争做到伤而不残、残而不废。
（七）重视患者的心理治疗
尽管目前烧伤治疗过程中的无痛技术已经有所开展，但是烧伤患者在治疗过程中所经受的肉体上的痛苦和精神心理上的创伤仍然不可避免。他们有的存在颜面部畸形，不能如同常人一样参加社会活动，甚至在恋爱婚姻问题上遇到挫折；有的由于伤残造成功能上的障碍，给日常生活和工作带来诸多不便，甚至丧失生活自理和工作能力。而在后期整复治疗过程中，一方面对手术存在一定的恐惧感，另一方面又对手术寄予过高的期望，希望通过手术能够完美地恢复伤前的状态；此外，他们有的还要承受沉重的医疗经费负担。总之，他们的心理状态相当复杂。
为了能够按计划完成整个治疗过程，使患者获得良好的身心康复，重视患者的心理状态，适时进行心理的干预治疗十分重要。住院期间，医务人员应随时了解患者的思想动态，及时解决其心理负担，鼓舞患者的情绪，使其拥有正常人群所面临的人文环境，树立与伤残斗争的信心和决心。在治疗实施前，要注意倾听患者的要求，通过互动，使患者对治疗的过程和可能取得的效果有一个客观的认识，从而积极配合治疗，取得预期的效果。治疗后，要引导患者对治疗过程有一个客观的评估，对下一步治疗做到心中有数，同时帮助他们平静面对现状，以积极的心态回归社会。
烧伤后期的整复治疗是一个长期的过程，医务人员一方面要加强业务学习，不断提高手术技能，另一方面，全心全意为伤病人服务的爱伤观念和高尚的医德也缺一不可。只有这样，才能从生理和心理两方面解决患者的疾患，使得治疗能够全方位达到最佳效果。
（柴家科 宋慧锋）
免责声明：以上内容源自网络，版权归原作者所有，如有侵犯您的原创版权请告知，我们将尽快删除相关内容。
