瘢痕的预防和治疗

一、非手术治疗

1.加压治疗　弹力加压是目前临床上瘢痕防治的有效手段。其机制在于持续压力作用下局部组织缺血缺氧，从而导致一系列病理生理变化，如血管数量减少，管腔变窄，内皮细胞变性，限制了瘢痕增生；缺氧状态下承担细胞生物氧化功能的线粒体肿胀、空泡化，使成纤维细胞增殖受到抑制，胶原合成下降；缺血后α2-M球蛋白减少，使受压部位胶原酶增多，胶原降解增强。

加压疗法应遵循尽“早”“紧”“久”的原则。“早”即创面愈合后尽早开始加压；“紧”即内层要紧，以维持一定的压力；“久”即创面愈合后至少6个月内应持续应用。终止加压的标准为瘢痕变软、颜色变浅。

2.硅材料治疗　采用硅材料防治瘢痕在临床上已有20多年的历史，其安全性和有效性已被证实。目前临床上最常用的是硅凝胶敷贴片，其作用机制可能是通过保持瘢痕水分、减少毛细血管活动、早期炎症细胞浸润和胶原沉积，达到抑制瘢痕增生的目的，也有人认为与静电作用有关。从预防和治疗的角度审视，硅凝胶敷贴的最佳时机为伤口愈合后2周左右，在此后的6个月内效果最佳。对已形成的增生性瘢痕或瘢痕疙瘩，也可起到缓解红肿、硬度和痒痛感的作用。

3.药物治疗　目前常用的药物包括皮质激素类、钙通道阻滞药、维生素类、抗组胺类和中药。

常用的瘢痕内注射皮质激素类药物商品名有曲炎舒松、曲安奈德、得保松、康宁克通A等。临床观察表明，应用上述药物后瘢痕组织变软变平，颜色从红色逐渐接近周围皮肤颜色，局部痒、痛等症状减轻或消失。其作用机制在于降低局部瘢痕组织的高免疫应答状态、抑制成纤维细胞增殖及其合成胶原和其他细胞外基质的能力、加速胶原的分解，以此来发挥抗瘢痕作用。

常用的钙通道阻滞药有维拉帕米，局部注射后可导致瘢痕萎缩、变软、变平。其作用机制可能是通过阻断钙离子通道，调节细胞内钙离子浓度而影响细胞周期中mRNA的合成，使瘢痕成纤维细胞停滞在分裂期，减少胶原合成或诱导三磷酸肌醇合成而起作用。

维生素类药物可以对瘢痕产生抑制、软化作用，常用的有维甲酸和维生素E，但疗效并不十分肯定。

抗组胺药物如苯海拉明可以减轻瘢痕瘙痒症状，在临床上使用渐多。而曲尼司特可以抑制瘢痕成纤维细胞的胶原合成，从而达到减轻瘢痕的作用。

中医中药对瘢痕的防治作用近年来受到重视。中医认为瘢痕疙瘩是气血壅滞，属疽症，是经络痹疽，邪毒与体内浊气、瘀血等引发的病症。外用黑布药膏是祖国医学治疗瘢痕和瘢痕疙瘩的常用方药。其他如桃红四物汤、复方艾叶煎浸剂、鸦胆子软膏以及内府的通脉灵片等，对治疗瘢痕疙瘩均有一定的疗效。以活血化瘀法为主的中医药瘢痕防治疗法如丹参，对于纤维化疾病包括瘢痕疙瘩有一定的治疗作用，值得进一步研究。

此外，目前临床上也有使用透明质酸、复方秋水仙碱、肉毒毒素等药物，但疗效尚不确切。生长因子在瘢痕形成过程中的作用是近年来基础研究的特点，相关制剂将会具有广阔的应用前景。

4.放射治疗　可用于瘢痕的一线治疗和辅助治疗，它通过破坏增殖的成纤维细胞和新生血管来抑制瘢痕增生。放疗的有效率平均为56%，但未经切除单独对瘢痕疙瘩放疗的效果较差，复发率仍然较高，手术联合早期放射疗法可以明显降低瘢痕疙瘩的复发率，被认为是一种行之有效的治疗方法。放疗的时机一般在术后1周内，常用照射剂量为15～20Gy。放射治疗常用192铱、90锶、深部X线等进行外照射或术中放疗，低能量光子和电子的应用进一步减少了对周围皮肤的照射剂量和皮下组织的破坏。近年出现的皮损腔隙内照射疗法与普通外照射疗效相当，但可更好地限制照射范围，应用方便，为术后放疗提供了新的选择。放射治疗的副作用有红斑、皮肤萎缩、溃疡、毛细血管扩张、色素沉着、切口愈合延迟等，对于年幼者或对可能促进潜在致癌的部位（乳腺和甲状腺）以及大面积、多部位病变者应注意严格掌握适应证。

5.激光治疗　激光治疗用于瘢痕的治疗始于20世纪70年代，其治疗机制为凝固瘢痕内毛细血管，导致瘢痕局部乳酸和缺氧环境形成，从而抑制细胞增殖及胶原合成、促进胶原降解、诱导细胞凋亡等。目前已有CO2激光、氩激光、Nd：YAG激光、585nm脉冲染料激光等用于临床实践，但单纯应用激光治疗疗效有限，常需配合放射治疗等其他治疗来提高疗效，降低复发率。

6.冷冻治疗　是利用冷冻剂来破坏局部细胞和血液微循环，使组织坏死脱落，达到去除瘢痕的目的。每个疗程对瘢痕疙瘩进行两三次时间约为30s的冻蚀-解冻的循环操作，需治疗2～10个疗程，间隔25d，可使瘢痕疙瘩变平，收到良好的治疗效果，复发率低。主要的副反应为皮肤色素脱失，因黑色素细胞对寒冷敏感。冷冻疗法的使用在临床上受到限制，主要在于疗程较长、存在个体疗效不稳定性和色素脱失带来外观改善不佳等问题。

7.基因治疗　随着细胞生物学和分子生物学在病理性瘢痕机制方面研究的不断深入，可望通过病理性瘢痕相关致病基因的克隆及基因位点定位，在基因水平上控制病理性瘢痕的发生，达到从根本上防治的目的。

8.其他　如紫外线疗法、红外线疗法、直流电疗法、超短波疗法、高压氧疗法、水浴疗法、石蜡疗法等。

二、手术治疗

常规外科手术切除是临床瘢痕治疗的常用方法之一。手术时机一般选择在瘢痕成熟后，此时瘢痕变软而平坦，充血消退。但在功能部位的瘢痕，一旦影响功能，应尽早实施手术。瘢痕切除后，可以根据具体情况予以直接缝合、Z或W成形术、组织移植（皮片、皮瓣）或软组织扩张术，改善病损部位的外观及功能。手术过程中应特别注意掌握无菌、无创、无张力操作的原则。应当注意的是手术切除后瘢痕仍存在一定的复发率，尤其是瘢痕疙瘩，复发率可高达45%～100%，且手术有可能刺激原有病变和周围皮肤，使病变范围扩大、病情加剧，因此手术后辅以加压疗法、放射治疗等综合手段治疗是目前公认的方法。此外手术后切口应尽可能与皮纹方向一致，而保留瘢痕边缘部分的切除可以有效减少复发率，这一术式值得借鉴。