颈部与面、双手都为外露部位，面部烧伤时常合并颈部烧伤。颈部皮肤薄，颈阔肌肌层菲薄，烧伤后常引起深部纤维组织粘连，加上伤后患者常因疼痛拒绝功能锻炼，颈部瘢痕挛缩常较面部瘢痕挛缩更为明显。
由于颈部运动幅度大，前屈、后仰及旋转等活动均受限，造成患者日常生活很大的不便。颈部与颌面部皮肤毗邻，颈部瘢痕挛缩常牵拉面部皮肤，导致下颌及下唇活动受限。严重者出现下眼睑外翻，五官移位。儿童的颈部瘢痕挛缩还可影响颈椎发育，心理发育。
一、临床表现分类
颈部烧伤后瘢痕挛缩畸形根据瘢痕涉及范围、颏颈角的有无、下唇外翻程度及功能障碍程度可分为四度（图37-16）。
Ⅰ度：瘢痕局限于颈前区，呈现单一或多发条索状蹼状瘢痕，颏颈角未消失，颈部活动稍有影响。
Ⅱ度：颏-颈瘢痕粘连。瘢痕范围广而深，颏颈角消失，仰头时口闭不能，下唇轻度外翻，前庭沟尚存，口角鼻翼受牵，颈部活动受到一定限制。
Ⅲ度：下唇-颏-颈粘连或颏-颈-胸瘢痕粘连。颏突、颈前区、胸部均为挛缩瘢痕，下唇严重外翻，黏膜似舌外伸。颏颈角消失，颈外形呈强迫低头位。不能闭口，颈部功能丧失。
Ⅳ度：下唇-颏-颈胸粘连。下唇、颏突、颈前上区、颈前区、胸部均为挛缩瘢痕。下唇外翻粘连于胸骨柄，流涎不止，饮食甚至呼吸都有困难。多伴有明显的耳垂下移，下眼睑外翻，儿童尚可继发下颌骨前突，甚至颈椎、胸椎后凸畸形。
二、治疗措施
颈部瘢痕挛缩需手术治疗，根据挛缩的分类及瘢痕种类可选择不同的手术方式。
（一）术前准备
术前除常规术前检查项目外，对严重颈部瘢痕挛缩的病人还需行颈部X检查，以了解颈椎屈曲畸形甚至脱位的情况。另外还需注意是术前常规备皮，瘢痕隐窝多为污垢藏存处，要反复浸泡彻底清洗。瘢痕的隐窝瘘管为皮肤上皮包埋于隐窝瘢痕中，以反复出现急性感染，应在急性炎症控制后再行手术。这些会对术后皮片或皮瓣的成活产生重要的影响。
（二）麻醉
颈部瘢痕范围小，手术可采用局部麻醉或全身麻醉。对于严重颏颈胸粘连的病人，颈后仰受限，张口受限，气管插管困难，可在局部麻醉下横形切开瘢痕松解颈部挛缩部分，对于小口畸形的病人，需先行小口开大术。
（三）手术方法
瘢痕的切除及松解：患者取仰卧位，肩下垫高，头部充分后仰。沿瘢痕张力最大处作横形切口，颈部两侧辅助切口成锯齿状，切口深及瘢痕下正常组织，充分松解、部分或切除，必要时将挛缩颈阔肌部分离断，加深颌颈角，使颈部复位。在颈下部向前略翻起一个包括颈阔肌和其下脂肪组织在内组织瓣，将此瓣游离缘翻转向前，缝合固定在颌突下，加深颌颈角，增加颌突丰满度。
颈部瘢痕挛缩的常用修复方法有植皮、皮瓣转移、扩张器皮瓣预扩张等多种方法，最终选用何种方案，必须根据实际情况决定。在临床上对于条索状瘢痕挛缩，周围组织较宽松者多采用Z形皮瓣、五瓣法，重度瘢痕挛缩多采用颈胸肩部皮瓣转移+植皮方法，术后效果好，再次挛缩率低。具体方法：
1.Z字成形术、五瓣法 改变瘢痕挛缩方向，分解张力。适用于条索状瘢痕，周围皮肤宽松者。
2.植皮术 颈部完全复位后，将所植全厚皮片于自然张力下缝合，于前庭沟等附加缝线将与固定。并于颈前缝合分上下区打包固定。事实上，局部皮瓣转移+植皮术更能有效避免单纯植皮带来的挛缩，又能维持颈部较好活动度。皮片移植时尽可能利用邻近皮瓣转移，将皮片分隔开。
3.局部皮瓣修复 皮瓣具有不易挛缩，色差小的优点，是颈部瘢痕挛缩修复的首选方法。对于胸肩部皮肤完好，弹性正常的患者，局部皮瓣修复是很好的选择。我院在临床上常选用的皮瓣转移方法。
（1）颈侧皮瓣：适用于颈前较小瘢痕的病人。此皮瓣位于颈侧部，层次位于颈深筋膜，包含耳后动脉，皮瓣蒂在耳后，长宽比3:1。
（2）前胸皮瓣：前胸皮瓣为筋膜皮肤瓣，内无知名动脉，长宽比可达1:3，其血供主要来自深浅筋膜的广泛血管网。此皮瓣皮下脂肪少，颜色及质地与颈部皮肤相似，常可用一侧或两侧前胸皮瓣一次性覆盖颈部缺损。供皮瓣区需要植皮覆盖为其不足之处，女性患者多不采用。
图37-16 颈部瘢痕挛缩畸形分度
4.轴形皮瓣 颈横动脉前皮支皮瓣可覆盖一侧颌面颈部及颈前区。此皮瓣位于胸前锁骨下，颈横动脉起自甲状颈干，向外走行于胸锁乳突肌、肩胛舌骨肌深面，于锁骨上约2cm进入颈后三角底部，皮支在胸锁乳突肌与肩胛舌骨肌交点处穿出（约锁骨中点上1.8cm处），进入锁骨上区皮下，向外、下发出二条主要分支，营养锁骨上下区及前胸部皮肤。是形成以颈横动脉颈浅皮支轴型皮瓣的血供基础。颈横动脉颈段皮支皮瓣的设计：上界达斜方肌前缘，外侧达三角肌中段，下界达乳头下3～4cm，内侧达胸骨中线。蒂在胸锁乳突肌后缘锁骨上1.8cm处，皮瓣最大面积可取20cm×12cm。制成带蒂皮瓣或岛状皮瓣还可一次性修复面颊部创面。由于血运丰富，皮瓣面积大，临床上经常选用（图37-17）。
斜方肌肌皮瓣、胸肩峰皮瓣及胸三角皮瓣多因皮瓣蒂部离受区较远或旋转后皮瓣臃肿临床多不采用。
5.预扩张皮瓣 预扩张皮瓣因其皮下脂肪少，覆盖创面后曲线自然，色正常弹性好，供皮区无需植皮而被患者所乐于选择。其不足之处是时间长。需两次手术，颈区因挤压摩擦易致扩张器感染、漏水。其方法是根据颈部瘢痕的位置大小选择适当的扩张器，埋置于瘢痕周围。扩张器植入前必须先设计好扩张后皮瓣的转移方向和角度，并根据瘢痕切除后缺损面积、部位和形状来确定扩张器的容量，形状和植入方向。一般根据颈部修复1cm2缺损需注水10～12ml来选择合适的扩张器，考虑到取出扩张器时的皮瓣回缩及修剪时的浪费，应适当增加皮肤的扩张面积，以多于所需面积的10%～20%为宜。扩张器埋置最好与瘢痕有所重叠，面部可置于SMAS筋膜浅层，颈阔肌表面或深部。颈阔肌深部埋置扩张器易出血，扩张效果不明显，但术后挛缩小；颈阔肌浅层埋置扩张器易移动、磨损，但扩张效果明显。为了增大扩张面积多于植入扩张器后5～6d开始注水，当注水达到预计容量后应最少留置2周，使皮瓣有充分修复和再生时间，从而使扩张后皮肤有足够厚度，减少挛缩（图37-18）。
图37-17 颈横动脉前皮支岛状皮瓣转移修复颏颈部瘢痕挛缩畸形
（四）术后处理
术后头后仰，少言，植皮术后尽可能流质饮食5～7d，减少喉头蠕动能有效提高局部皮片成活率。术后前3d多进冷食，防止热食及咀嚼引起皮片下出血，常规戴弹力颈套，配合功能锻炼6个月以上。平躺睡觉时肩下置枕，使头后仰，颈部完全伸直，对抗皮片挛缩。日间佩戴颈托，外涂抗瘢痕增生药物，辅以专业抗皮片挛缩手法按摩。因皮片移植术后1年内颈部皮肤感觉尚未建立，患者戴颈托时常易磨损皮肤，可于颈托内置面垫及纱布防止皮片损伤、感染。对于年龄较小的患者常因不配合术后按摩治疗及锻炼导致皮片挛缩。对于这种患者尤应注意，颈托应选用质软而有支撑力的材质，24h弹性面罩也是必需的。
图37-18 皮肤软组织扩张术修复颏颈胸部瘢痕挛缩畸形
（宋慧锋 赵京玉）
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