常见皮肤软组织扩张术的临床应用

一、皮肤扩张术在头部的应用

（一）扩张器植入术

1.术前准备　一般术前剃去头发。如果患者不愿剃发时，可于术前3d用1:2000苯扎溴铵每天洗头1次，术前仅剃去手术切口处2～3cm宽的头发。

2.麻醉　儿童多选用基础加局部麻醉，成年人则多选用强化加局部麻醉。在局部神经阻滞麻醉的基础上，用低浓度局部麻醉药15～20ml加入1滴肾上腺素在帽状腱膜下浸润，可达到止痛、减少出血和有利于剥离的效果。

3.扩张器的选择　根据笔者临床经验，每修复1cm2的秃发需要3～3.5ml的扩张容量，据此决定扩张量的大小。

4.扩张部位和切口的选择　一般选择邻近容易扩张和便于二期手术的部位埋植扩张器。枕部组织致密，层次不清楚，不易剥离，出血较多且不易止血，另外，扩张过程中因为患者不能仰卧，除非必要，一般不选为扩张区。扩张器注射壶一般植入秃发区、耳后或额区，应距离扩张囊有一定的距离。如果秃发区瘢痕太薄也不宜埋植，以防瘢痕坏死，注射壶外露。

切口一般选择在正常头皮与瘢痕交界处，与扩张器边缘平行。如果颅骨外露，可选在外露颅骨边缘1.5cm内的正常头皮内。如果同时埋植几个扩张器时，两个扩张器可共用一个入路切口。有时也可选择与扩张器边缘垂直的切口，该类切口术后早期即可开始扩张，并且扩张器不易从切口外露。

5.扩张器埋植腔隙的剥离　切开皮肤、皮下组织及帽状腱膜后，在帽状腱膜和颅骨骨膜之间用剥离剪刀或剥离器进行钝性剥离，也可用手指进行分离，因此层结构疏松，容易剥离，加之穿支血管很少，出血也不多。埋植注射壶的腔道不宜过大，注射壶恰好能通过即可，以防术后注射壶向扩张囊方向移位。由于剥离形成的腔隙内很少有大的出血点，一般用湿纱布填塞压迫止血5～10min即可，术后也较少形成血肿。

6.扩张器的植入　由于头皮松动性有限，埋植扩张器时囊内注液量不宜过多，一般10～20ml即可，扩张器下放置负压引流，直视下全层缝合头皮切口，缝线可密一些，便于切口边缘止血，术后适当加压包扎。一般置负压引流管引流。

（二）扩张器的注液扩张

头皮注液扩张可于术后3d拔除引流管后即开始，亦可待伤口基本愈合后再开始注液，拆线时间推迟到术后10～14d，甚至更晚。

二、皮肤扩张术在面颈区的应用

（一）扩张方法及注液中的注意事项

1.扩张方法　颜面部埋植扩张器的剥离层次，应位于腮腺咬肌筋膜浅层，保持在一个平面上进行，注意彻底止血。颈区皮肤扩张修复面部的剥离层次，一般在颈阔肌浅层或深层平面进行。颈区沿胸锁乳突肌走形方向自下而上沿途发出数支肌皮动脉，剥离至此处时易出血，应注意此部位的止血。埋植区一定要放置负压引流2～3d。术后常规抗生素防止感染。

2.注液中注意事项　面部注液扩张，张力不可过大，避免造成血供障碍，注液时要注意无菌操作，防止感染。面部扩张用量的预计，依修复1cm2区域需4.5ml左右容量计算。如用颈区皮肤扩张修复面部，则应按1cm2区域需5ml以上计算。

（二）面颈部扩张后皮瓣的设计

应用扩张后皮瓣修复面颈部瘢痕或缺损的关键是要满足外形上的要求。首先，根据器官的分布，颜面有不同的分区，如额区、眼眶区、鼻区、面颊区、口周区等，在修复时必须充分注意到每个区域的特点和要求，切口线一般宜与轮廓和分区界限相一致（如鼻唇沟、眼眶区等）。其次，眼、鼻、口等部位均不能有张力或牵拉，因为有张力或牵拉必然会造成器官的移位或变形（如眼睑外翻、口角歪斜等）。另外，在皮瓣转移之前，必须预测扩张后产生的“额外”皮肤软组织的量是否能够满足修复的需要。具体注意事项如下。

1.面中部鼻翼平面以上需要修复者，扩张后皮瓣形成一个蒂在内下的旋转皮瓣，比较合理。

2.以面部下部皮肤损伤为主者，扩张区选在外上方为多，在二期手术时，形成一个蒂在外上的旋转皮瓣为好。

3.颈区扩张修复面部多采用滑行推进或旋转皮瓣。

三、皮肤扩张术在肢体的应用

可控型皮肤扩张器发明以后，临床首例应用于治疗患者上肢文身。其后，皮肤软组织扩张术被广泛应用于其他各部位，为整形外科、骨科、手外科治疗肢体疾患、修复和重建外形和功能，提供了一种全新的方法，达到了以往用传统方法所无法比拟的治疗效果。

（一）手术方法与步骤

1.皮肤软组织扩张器在四肢的埋植　埋植扩张器的切口一般选在病变部位的边缘。埋植扩张囊的平面一般位于深筋膜下，采用钝性分离，剥离比较容易，但肌间隔表面剥离比较难。一定要分离切断并结扎从肌间隔穿出的血管，以防术后血肿。但从肌间隔穿出的皮神经要尽可能予以保护，防止术后肢体感觉缺失。注射阀门应埋于皮下浅层，特别是比较肥胖的患者，以便术后注射生理盐水时触摸定位和固定。术后必须放置负压引流装置充分引流。与面颈区比较，术后包扎的压力可略大些，以减少渗血。扩张器埋植时应避开神经易受压的部位，应避免将扩张器直接置于大血管表面，防止术后肢体血液循环受到影响。

2.注射盐水　早期每次注射量可大一些，间隔的时间可短一些，但后期若肢体远端有水肿或出现神经压迫症状，则每次注射量要少一些。肢体埋植扩张器后，活动一般不受影响，也不必限制。但关节周围埋植扩张器后，扩张后期关节屈伸活动将部分受限。

3.二期手术扩张后皮瓣转移　当估计扩张后产生的“额外”皮肤足够时，方可考虑行二期手术。如果勉强缝合切口，张力太大，术后瘢痕增生明显，治疗效果就要受到影响。在肢体转移扩张皮瓣时，多选用滑行推进皮瓣，皮瓣两侧采用多个三角皮瓣易位的方法，以利皮瓣向前推进，充分舒展具有三维空间结构的扩张组织，使之得到充分利用，这是手术成功的关键。术后早期由于扩张时皮瓣变薄，皮下组织含量减少，肢体局部略显低凹，后期一般都能逐渐恢复到正常的厚度和外形。

（二）并发症

据文献报道，四肢应用皮肤软组织扩张术时，并发症发生率较高，特别是皮肤软组织扩张器外露比较多见。Antonyshyn报道下肢应用皮肤软组织扩张器，其并发症的比例高达83%，认为下肢并发症的发生率比上肢高。笔者在临床应用实践中发现，四肢并发症的发生率约为15%，与身体其他部位埋植扩张器无显著差异；无血肿及感染发生，2例扩张器部分外露，其最终治疗效果受到了部分影响。预防扩张器外露的关键是埋植层次要合适，术后注射生理盐水时，要根据表面的肤张力决定每次注射量和间隔时间，这样才不致因为压力过大而引起表面皮肤坏死。少数病例肢体远端在扩张过程中因周围神经受压出现麻木，或因淋巴回流受阻而出现水肿，可暂时回抽注射液以减轻症状。二期手术取出扩张器解除压迫后一般都能很快恢复，且无后遗症状。

四、皮肤扩张术在躯干部的应用

凡躯干部各种缺损需要皮瓣修复者，均可在缺损周围事先行皮肤软组织扩张，再用扩张后的皮瓣转移修复。

（一）适应证

1.躯干（胸、腹、背、腰、会阴部）良性肿瘤切除后创面及压疮的修复。

2.烧、创伤后躯干部瘢痕及挛缩的修复。

3.阴囊及阴茎的再造与修复。

（二）手术步骤与术中注意要点

1.躯干部巨痣、血管瘤等良性肿瘤切除后，可用扩张后的皮瓣修复。一期手术时须测量及计算肿瘤面积的大小，选择扩张囊的大小、形状、数量，并在肿瘤边缘正常皮肤处做切口。切开皮肤、皮下组织，在深筋膜的浅面剥离一个大于扩张囊周径1cm的腔隙，然后植入扩张器。

2.面积不太大的增生性瘢痕，一期扩张后，可用扩张后的皮瓣转移后交错缝合。面积广泛的瘢痕，尚需采取多个扩张器或多次“接力”扩张的方法，逐步向前推移，方能奏效。最后将瘢痕换成质量好的皮肤。

3.腰臀区的瘢痕挛缩或瘢痕增生，有烧（烫）伤所致，也有婴儿皮下坏疽后遗。可致弯腰受限、坐凳不便等，儿童期还影响发育，骶尾部黑毛痣或毛发异常，常伴不同程度隐性脊柱裂。这些病例过去采用切除病变组织后植皮的方法修复，效果不够理想，而采用周围正常皮肤埋植扩张器扩张，二期再行扩张后皮瓣转移，常可取得比植皮更为优良的效果。

4.先天性阴囊发育不良，伴有睾丸下降不全或隐睾症者，可先用扩张囊行阴囊扩张，待阴囊扩张完成后再将隐睾从腹部或腹股沟引至阴囊。阴囊部严重皮肤软组织撕脱伤，睾丸脱出者，可分期手术，先行阴囊再造，再将睾丸还纳阴囊内。

（三）术后处理

躯干部埋植扩张器及注射扩张后应注意皮肤的保护，防止阀门等处包扎过紧引起血运障碍或活动时磨破。阴囊再造术后要用橡皮筋（条）牵引2～3周以上，以防再造以后阴囊很快挛缩变小。

五、供皮区与供瓣区扩张术

大面积烧伤患者，所剩的可利用皮源十分有限，利用皮肤软组织扩张器扩张有限的供皮区皮肤，不但提供了更多的“额外”皮肤，而且使供皮区直接缝合更为容易。

皮肤软组织扩张术能提供“额外”的皮肤，通过形成推进、旋转、易位皮瓣等多种形式修复邻近部位的皮肤软组织缺损，在较远部位皮肤组织缺损中同样可以应用。对较大创面常用的皮瓣不能完全覆盖时，亦可先用扩张器行皮瓣预制，二期再行皮瓣转移。经扩张后的皮瓣变薄，在一定程度上解决了皮瓣移植后臃肿的弊端。