烧伤后期整形手术麻醉的特殊性

烧伤早期治疗的重点是挽救患者生命，当然也会尽量预防和减轻后遗的瘢痕和畸形。在烧伤中后期，随着烧伤创面的基本愈合，患者的瘢痕增生、粘连、挛缩所造成的功能障碍和畸形对患者身体和心理产生的巨大影响便凸现出来，常需要多部位、多次的整形手术来改善患者的功能和外形。烧伤后期整形的患者无论在身体结构还是在心理层面上都有别于早期的烧伤患者和其他疾病患者，此类患者的麻醉有其本身的特点，了解这些特点对提高麻醉的安全性和患者、术者的满意度大有裨益。

一、烧伤瘢痕部位广泛，麻醉困难

烧伤中后期开始，愈合的创面开始逐渐形成瘢痕，不同的瘢痕部位、范围及增生挛缩程度可造成不同程度的影响。广泛的烧伤后瘢痕会给建立静脉通道带来极大困难，术前应向患者解释并争取配合；肢体瘢痕对局部麻醉或神经阻滞带来困难，但对全身麻醉影响较小；腰背部瘢痕较严重的患者会影响椎管内阻滞时的定位和穿刺，且穿刺后不易止血；胸背部挛缩的瘢痕会不同程度地影响患者呼吸，造成限制性通气功能障碍，导致患者通气不足，在使用了镇静药和镇痛药后会有缺氧的危险；颈部瘢痕粘连挛缩常使患者头颈活动受限，造成全身麻醉插管困难；面部瘢痕则常导致鼻孔狭窄、小口畸形。外部的瘢痕畸形通常会引起麻醉医师的重视，但面颈部的严重瘢痕也会引起上呼吸道的结构及位置的改变，并往往被忽视而出现面罩通气和插管困难，造成严重后果；小口畸形及颞下颌关节活动受限的患者，全身麻醉插管较困难，可先于清醒局部麻醉下行小口开大术后再行插管，对开大有困难的患者可选用纤支镜引导插管，或经鼻盲探插管；并发有吸入性损伤的患者，鼻腔黏膜可能形成瘢痕阻塞鼻道，易出血，止血困难，麻醉操作中应注意预防；面颈部挛缩严重的瘢痕通常会对口腔、咽、喉部造成挤压，使上呼吸道变窄，患者烧伤后期会出现类似“鼾症”的症状，此类患者围术期出现呼吸道梗阻的概率较大，应注意监测，并备好应急处理器械和方案；在前期烧伤治疗过程中进行过气管切开造口，尤其是多次切开或长时间留置的患者，可能会形成气管内瘢痕狭窄，影响气管导管通过，插管可选择内径小0.5～1mm的气管导管，当气管导管通过声门后受阻，禁忌使用暴力，可选择小号导管试插。

二、患者全身情况个体差异大

大面积烧伤后期整形的患者经历了烧伤休克期、渗出感染期及高代谢的消耗，身体各器官功能都不同程度的受到损害，对麻醉和手术的耐受能力降低，而且个体差异较大。术前应详细了解患者的呼吸、循环及肝、肾功能，避免麻醉对其进一步的损害。大部分危重烧伤患者在烧伤后期，代谢率持续在较高水平，心血管系统功能基本恢复至正常水平，但代谢率的增高通常使血压和心率较患者伤前水平高；肾功能虽未完全恢复，但滤过率是增加的，药物的排泄较正常患者高；肝功能完全恢复较慢，蛋白合成能力还较正常低；麻醉医师在制订麻醉方案及麻醉过程中，应结合患者的各系统功能状态，制订个体化的麻醉和用药方案。

三、手术时间长

烧伤后整形患者需要整复的部位多，手术时间通常较长，全身麻醉和大面积的瘢痕组织使患者自身体温调节能力显著降低，应注意术中体温监测并做作好保暖。在长时间的全身麻醉控制呼吸之前，应使用保湿滤过器，以避免长时间的机械通气导致水分通过呼吸道丧失，并可降低患者肺部感染的发生率。气管插管的套囊压力不要过高，以刚好不漏气为宜。

四、患者心理压力大

烧伤后期的整形患者经历了多次的烧伤手术、无数次的清创、更换敷料、动静脉穿刺等极度疼痛的操作，以及烧伤创面的持续疼痛，因而对疼痛极为敏感和恐惧，即便是静脉穿刺也会使患者焦虑和恐惧，因此在术前麻醉访视时应与患者积极沟通，尽量消除患者紧张焦虑的情绪取得患者理解和配合，尽可能在给予患者镇静镇痛后进行相关操作。