血流动力学监测(invasive hemodynamic monitoring)通常是指经体表插入各种导管或监测探头到心腔或血管腔内,利用各种监测仪或监测装置直接测定各项生理学参数。
【目的】 对急性心肌梗死或其他危重病人的中心静脉压、肺小动脉楔压、每搏量、心排血量等血流动力学指标进行监测,以观察、判定病情和指导治疗,观察疗效。
【用物准备】 基础治疗盘1套,压力连接管,三通,输液器,无菌手套,注射器若干,18号穿刺针1支,多功能监护仪、除颤器、压力传感器及其测压管1套,漂浮导管1套,敷料包1个(内有无菌手术衣2件、中单2条),器械包1个(持针器1把、缝合针及线、无菌镊1把、手术刀片1个、治疗巾10块、大纱球6个),抢救器材。2%利多卡因10ml、1∶1000肝素盐水1000ml、生理盐水1000ml及急救药品。
【操作步骤】
1.查对床号、姓名,向病人解释操作目的及注意事项,以取得合作。
2.导管插入前的准备。常规给病人心电监护、建立静脉通道、鼻导管吸氧、床旁备必要的抢救器材。配合医生消毒皮肤、铺无菌巾,用肝素盐水冲洗穿刺器械、连接管及导管。
3.中心静脉压(CVP)监测方法。插入途径是将穿刺导管经颈内静脉或锁骨下静脉,插至上腔静脉,也可经股动脉插至下腔静脉。插管前将连接管及静脉导管内充满液体,排空气泡,测压管内充满液体,使液面高于预计的静脉压。穿刺成功后,将导管末端与测压装置相连,排尽气泡,固定测压管使零点与右心房中点在同一水平面上。转动三通开关使测压管与静脉导管相通即可测压。不测压时,转动三通开关使输液瓶与静脉导管相通。用于补充液体并保持静脉导管的通畅。
4.肺动脉压监测方法。根据临床需要可选用不同规格的Swan-Ganz漂浮导管,常用的是四腔管(图1-1)。通常选择右侧颈内静脉,从皮肤到右心房的距离最短,导管可直接到达右心房。当静脉穿刺成功后,经穿刺针放入导引钢丝,撤出穿刺针,通过导引钢丝送入扩张管及外鞘管,拔除导引钢丝及扩张管,留置外鞘管在血管内将漂浮导管插入静脉内。漂浮导管插入15～20cm即可进入右心房,示波器上显示低平的RAP波形,此时将气囊充气1.2～1.5ml,使导管随气囊前进,在监护仪依次可以看到RAP、RVP、PAP、PAWP的特征性波形。
图1-1 四腔漂浮导管
1:远端孔腔(肺动脉);1A:导管远端孔;2:近端孔腔(右心房);2A:导管近端孔;3:球囊注气管腔;3A:导管球囊;4:热稀释连接线;4A:热敏电阻片
5.心排血量测定。经Swan-Ganz漂浮导管测定心排血量,将2～10℃的冷生理盐水作为指示剂注入右心房,随血流进入肺动脉,由温度探头和导管端部热敏电阻分别测出指示剂在右心房和肺动脉的温差及传导时间,描绘出温度-时间变化曲线并传给计算机。
6.漂浮导管插入成功后,协助包扎固定。
【注意事项】
1.严格无菌操作,严密监测心电、血压变化。
2.注意保持导管通畅,防止血栓形成,持续用肝素生理盐水冲洗,每分钟5～10滴,每隔1～2小时用1∶1000肝素生理盐水冲洗导管1次,每次2～3ml,当冲管时遇有阻力,切忌用力推注液体,以防栓子脱落造成栓塞。
3.嘱病人插管肢体保持伸直,不能过度弯曲,移动体位时,动作应慢,不可过度牵拉导管,以防管道脱落移位。如有脱落移位,切忌用手直接将导管向内推送。
4.注入冰水的速度应快而匀,一般5ml液体应在3s内注射完毕,此操作应重复3次,取其平均值并记录。
5.测量肺毛细血管楔压后应及时放出气体,以免因气囊充盈将肺小动脉嵌入时间过长,而引起局部肺组织损伤。
6.导管保留时间一般1周左右,应每天消毒,并更换穿刺部位敷料。
(王 蓓)
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