人工心脏起搏器由电子脉冲发放器和电子脉冲传导器组成。它通过电子脉冲发放器发放一定形式的脉冲,经导线和电极的传导刺激心肌,使心肌产生兴奋、传导和收缩,从而完成一次有效的心脏搏动。现代的起搏器不仅能起搏心脏,而且还能记录心脏的活动情况,供医生诊断疾病和根据具体情况调整起搏参数时作参考。
起搏器可分为临时起搏器和永久起搏器两种。前者多用于急症抢救,也常是安置永久起搏器的第一阶段。下面将着重介绍永久起搏器的相关知识。
【目的】 治疗心律失常,人工控制心律和心率,维持有效血液循环。主要适用于以下情况。
1.病态窦房结综合征。
2.慢性二度以上的房室传导阻滞。
3.慢性心房颤动伴较缓慢的心室率,或经常出现心搏长间隙,患者有明显症状。
4.束支传导阻滞引起的间歇性三度房室传导阻滞。
5.颈动脉窦综合征引起的发作性晕厥。
6.潜在性或轻度的窦房结或房室结病变合并各种顽固性心动过速需用药物治疗者。
7.心功能不全或缺血性心脏病患者。
【用物准备】 电子脉冲发放器、电极导线、穿刺针、手术巾、缝针、敷料、消毒剂等。
【术前准备及操作步骤】
1.安装永久起搏器的术前准备
(1)解释起搏器安装相关事项。
(2)完善各种检查:胸部X线片、心电图、B超、心脏彩超及各项血实验室指标。
(3)手术区局部皮肤准备。
(4)做好术后抗生素应用前的准备工作,必要时做好皮试。
(5)术前病人家属在病历上签字,证明同意手术,完善必要的法律程序。
(6)术前4～6h禁食;术前30min按需要给予镇静药,并排空大小便。
(7)开放静脉通道,以利于术中给药。
2.永久起搏器安置过程
(1)选择穿刺静脉:一般取头静脉、锁骨下静脉,少数可取颈内静脉、颈外静脉或髂静脉插入电极。
(2)病人取仰卧位,两臂置于身体两侧或双肩平展。
(3)消毒病人胸壁皮肤,分层铺上手术巾单。
(4)局部皮肤麻醉,消除术中疼痛。
(5)穿刺静脉,插入电极导线,医生在X线下确认导线的位置,安置好电极并固定。
(6)测定各项起搏参数。
(7)置入起搏器:起搏器埋藏于电极静脉入口同侧的胸大肌前面(多为右侧)。在右胸大肌前皮下脂肪层内形成囊袋,埋入起搏器后缝合囊袋口。此时,病人的心脏就开始接受起搏器的带动和保护了。
【注意事项】
1.术后心电监护24～48h,观察起搏器的工作状况及起搏器与心脏的磨合是否和谐。
2.术后局部宜用沙袋加压4～6h。
3.注意体温变化,防止感染。术后常规应用抗生素3～5d。
4.术后3～5d,病人需取半卧位或高枕平卧位,搬动病人应肩臀同步平衡抬起,防止电极脱位。
5.术后如有胸闷、胸痛、出冷汗等症状,可能为心肌穿孔,应及时联系医务人员,以利于抢救。
6.术后应尽早在床上做肢体活动,防止肢体发生失用性萎缩,但要限制术侧上臂运动。
7.术后1个月内,避免大幅度的转体活动及上臂向上向后大幅度运动(如梳头、举物过头等动作)。
8.安装永久起搏器后,一般不会影响使用常用的家用电器,如微波炉、电热锅等。
9.不要将移动电话放在离起搏器很近的衣袋里。
10.通过机场安检时,请向安检人员出示安装起搏器的有关证明。安检不影响起搏器的正常工作。
11.在操作电焊或发动汽车时,可能会影响起搏器正常工作,如有头晕、眼花、心悸等症状,应尽快停止操作并远离。
12.CT对起搏器无影响。MRI(磁共振成像)应尽量避免。体外震波碎石可干扰甚至造成起搏器的永久损害。
13.禁止短波透热,避免微波透热。
【并发症的观察及处理】
1.感染 局部积血淤滞或脓肿形成时,应抽去淤血或局部切开排脓,并加用抗生素治疗,严重者将行起搏器换位手术。
2.出血 常见切口或囊袋渗血。一般采取术前停用抗凝药、术中可靠止血及术后沙袋压迫等方法避免。术后若出现囊袋血肿,则应在严格消毒下穿刺抽吸血肿。
3.皮肤压迫性坏死 慢性感染、囊袋过浅、囊袋张力过高、皮肤过敏或瘦人及皮肤过薄,均可导致皮肤压迫性坏死,应尽量避免这些因素。
4.心律失常 常见类型为室性期前收缩、室性心动过速甚至心室颤动。静脉给予利多卡因或异丙肾上腺素治疗,并做好电复律及临时起搏的准备。
5.导管电极移位 最常发生于1周内,表现为间歇起搏或不起搏、起搏状态受体位影响。一旦电极发生移位,宜及早切开伤口,复位电极。
6.膈肌刺激 若导管电极张力过大,电极靠近膈面心室壁,可刺激膈肌与心脏同步收缩,出现腹壁跳动或呃逆。可试着调低电压,若无效,则需切开伤口回撤电极少许,严重者需重新安放电极。
7.心肌穿孔 安放电极时操纵粗钢丝用力过猛或患者心室扩大而电极张力过大,均可致心肌穿孔。一旦确诊,应将电极及早撤回心腔,重新定位,一般很少引起心脏压塞。
8.起搏阈值增高 起搏器安置后1～2周阈值可增高2～3倍,1个月后可稳定在初始阈值的2倍,此为生理性阈值升高,一般不影响起搏功能。
9.导管电极裂损 导管裂损易发生在经常弯曲处。应及时更换导管电极。
10.起搏器感知不良 起搏器不能感知自身心律,出现竞争心律,为感知不良。
11.起搏器感知过度 若R波抑制型起搏器对T波感知,呈R波和T波共同抑制,使起搏频率过慢,称之为感知过度。
12.起搏器依赖 指停止起搏后,无自身心搏或自身心室逸搏间期≥3s,或自身心搏极慢不足以维持循环功能者。
13.起搏器综合征 见于心室起搏者,由于心排血量下降、房室收缩不同步等综合因素所致。严重者需更换心房同步或房室顺序起搏器。
【术后随访】
1.出院后每隔2周随访1次,共3次。以后3个月内每个月随访1次。起搏器功能正常者,可延长至3～6个月1次。
2.起搏器临近失效,随访时间应缩短。
3.随访的时间应结合起搏器质量及病人的依赖性而定。
(张 华)
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