心脏电复律指在严重快速型心律失常时,用外加的高能量脉冲电流通过心脏,使全部或大部分心肌细胞在瞬间同时除极,造成心脏短暂的电活动停止,然后由最高自律性的起搏点(通常为窦房结)重新主导心脏节律的治疗过程。在心室颤动时的电复律治疗也常被称为电击除颤。
【目的】 用于转复各种快速型心律失常,消除心室颤动。主要适用于以下情况。
1.心室颤动及心室扑动 宜选用大功率,以期一次复律成功。
2.室性心动过速 室性心动过速易引起血流动力学改变而影响循环功能,需尽快复律。
3.阵发性室上性心动过速 使用刺激迷走神经的方法及药物治疗后疗效不显著者,有电复律的指征。复律后宜用药物维持,以免复发。
4.心房扑动 电复律可作为治疗心房扑动的首选措施,且成功率高。
5.心房颤动 为目前最多使用电复律的心律失常。
【用物准备】 需准备除颤器(根据电复律类型而定)、各种抢救和心肺复苏所需要的器械和药品、电源线、导连线、剪刀、弯盘。
【电复律类型】
1.直流和交流 根据电源发放电流的不同分为直流和交流两种。直流电复律放电量易控制、更安全、更便于同步,故目前最常用。
2.胸内和胸外 根据电极放置位置分为胸内与胸外两种。复律时电极板置于胸壁者为胸外电复律。电极板置于心脏表面者称为胸内电复律,仅用于开胸手术时。
3.同步与非同步 根据脉冲是否与心电图R波同步分为同步与非同步。电复律时放电时间不加选择,在心动周期的任一时间放电者称为非同步电除颤,适于心室颤动。电复律时放电由R波触发称为同步电复律。适用于心房颤动与扑动、室性与室上性心动过速等。
【操作步骤】
1.同步电复律步骤
(1)病人取仰卧位于硬板床或背部垫木板,吸氧,床旁备好急救器材。建立静脉通道,空腹并排空小便。撤除病人身上的导线、电极,连接除颤器固有的心电监护电极。
(2)测试复律器的同步性能:一般选择心电图上R波较高的导联来检查除颤器的同步功能。注意脉冲是否落在R波的下降支上。同时检查除颤器的记录、示波功能。
(3)静脉注射地西泮(安定)15～20mg,平时经常服用大剂量镇静催眠药以及嗜酒者剂量宜加大。操作时,嘱病人跟随操作者报数,一直报到报不下去或含含糊糊呈嗜睡状态时,即可行电复律。
(4)将除颤器充电,视心律失常的性质及病人的实际情况决定充电量。一般心房扑动为50～100J;心房颤动、室上性心动过速为100～150J;心室颤动为200～360J。一次不成功者,可加大电量再次复律。
(5)电极板涂以导电胶或用盐水纱布包裹,稍加压,使电极板与胸壁紧密接触。电极板放置部位有两种:一种是一前一后,阳极放在左背部肩胛下区,阴极放在胸骨左缘第4肋间水平;另一种是一左一右,阳极放在胸骨右缘第2～3肋间处,阴极放在左腋前线心尖水平。如胸部有埋藏起搏器者,应尽量避开起搏器。注意两电极板不能接近,也不能让导电胶或盐水相通,以免短路。
(6)按同步复律按钮放电,并观察心电图V 1导联有无P波出现,若未转复,间歇2～3min再次行电击。
2.非同步电复律方法 当病人出现心室颤动或心室扑动时,因病人已丧失神志,故无须进行麻醉,应迅速除颤。首次电能以200～300J为宜,以期一次复律成功。电除颤成功的标志是心电图波形恢复自主心律,至于是否复律,则取决于窦房结或房室结是否能恢复功能。若电击后心电图为一直线而不起搏,则应注射肾上腺素或紧急起搏。
【注意事项】 心脏在转复为窦性心律后,还需要一定时间的维持,才能巩固。在这段时间里要密切观察,防止并发症发生。
【并发症的观察及处理】
1.心律失常 多数在复律后即刻出现,若为一过性的室性期前收缩,无需处理。若出现频发、连发、多源性的室性期前收缩,或期前收缩的R波落在前一个T波上,则应尽早处理。如果出现房室传导阻滞、窦房结阻滞或窦性停搏,应密切监测心电图变化,应用异丙肾上腺素、阿托品等药物提高心率,必要时安装临时起搏器。
2.低血压 用高能量电击时多见,也与使用麻醉药品有关。若血压持续不升,则应采取措施。
3.心肌损伤 多见于高能量电击后,血清肌酸磷酸激酶可升高。
4.呼吸抑制 与使用麻醉药有关,可行人工辅助呼吸。
5.肺栓塞或周围血管栓塞 常见于心房内栓子脱落,多发生在复律后24～48h。以往有栓塞史者,复律前宜给予抗凝血治疗。
6.急性肺水肿或心脏扩大 常于电击后3h内发作。常因左心房、左心室功能不全所致。
7.局部皮肤灼伤 见于电极板按压处胸壁皮肤,可按灼伤处理。
电复律治疗心律失常较药物安全而快速,且成功率也较高。但是,复律疗效也受诸多因素影响,如电能的大小、心律失常持续的时间、心脏的大小、水与电解质平衡失调等。故使用电复律时,需综合考虑各种因素,严格操作步骤,减少并发症的发生。
(张 华)
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