(一)常规气管切开
【目的】
1.解除各种原因引起的喉梗阻造成的呼吸困难。
2.解除各种原因引起的下呼吸道分泌物阻塞。
3.各种原因引起呼吸衰竭或呼吸停止,需行人工呼吸可施行此术。
4.某些头颈部手术,因口腔插管影响手术操作者可施行。
【术前准备】
1.患者准备 征得家属同意,严重呼吸困难者,准备气管插管,若气管切开过程中出现呼吸停止时立即插管,或气管切开前先插管,以免术中出现意外。
2.器械准备 气管切开包、手套、治疗盘(内有碘酊、75%乙醇、棉签、2%普鲁卡因、1%丁卡因)、抽吸器、橡皮导尿管、头灯、氧气等。
【操作方法】
1.体位
(1)患者取仰卧位,肩下垫高,头向后仰,颈部伸直并保持正中位,使气管向前突出。
(2)不能仰卧位者,取半坐位或坐位,但肩下仍需垫高,头向后仰伸。若头向后仰伸使呼吸困难加重,可将头稍前屈,做切口后再后仰。
2.消毒 用碘酊、乙醇进行常规皮肤消毒,消毒范围直径约20cm。打开气管切开包。戴无菌手套,检查切开包内器械,选择适当大小的气管套管,并将内管取出,套入通管芯,检查套管系带是否结实。铺无菌巾。
3.麻醉 用2%普鲁卡因加肾上腺素,自甲状软骨下缘至胸骨上切迹做颈前正中皮下浸润麻醉,气管两侧也可注射少量麻醉药。若患者已昏迷或在紧急情况下,可不给予麻醉。
4.切口 术者用左手拇指、中指固定喉部,示指按喉结以定中线。自环状软骨下缘至胸骨上切迹稍上做颈前正中切口,切开皮肤、皮下及颈浅筋膜。
5.分离气管前软组织 用止血钳自白线处分离两侧胸骨舌骨肌及胸骨甲状肌,并将肌肉均匀地拉向两侧,显露气管。甲状腺峡部通常位于第2、3气管环前壁,若甲状腺峡部较大,影响手术操作,则沿甲状腺峡部下缘与气管前筋膜之间分离,然后用甲状腺拉钩,将甲状腺峡部向上牵引,即显露气管。将气管前筋膜稍加分离,气管环即清晰可见。注意分离过程中始终保持气管居中,且经常用手指触及气管位置,以免损伤邻近重要组织。
6.确认气管
(1)视诊:分离气管前筋膜后可见到白色的气管环。
(2)触诊:手指可触及有弹性的气管环。
(3)穿刺:用空针穿刺可抽到气体。
7.切开气管 切开气管前,向气管内注入1%丁卡因0.5ml,以防切开气管后出现剧烈咳嗽。用尖刀于第2～3环正中自下向上挑开前壁。注意刀刃不宜插入太深,以免损伤气管后壁及食管壁。
8.插入套管 气管切开后,立即用气管撑开器或中弯血管钳撑开,插入气管套管,迅速取出通管芯,套入内管。暂用手指固定套管。若分泌物较多立即用接有抽吸器的导尿管自套管内抽吸。
9.切口处理
(1)分别检查气管前壁两侧切口缘是否内翻,尤其是小儿。若内翻应用蚊齿钳向外挑起。
(2)仔细检查切口有无活动性出血,并予以妥善处理。
(3)固定气管套管,系带打死结。
(4)皮肤切口上端缝合1～2针。
(5)正中剪开一块纱布,垫衬于气管套管底板下,以保护切口。
10.术后注意事项 术后注意患者的呼吸情况,有无皮下气肿、气胸、纵隔气肿等,若出现并发症应及时做相应处理。
【注意事项】
1.室内保持清洁,空气新鲜,温度在22℃左右,相对湿度50%左右。每日更换两层湿盐水纱布遮盖套管口,防止灰尘及异物吸入,防止干痂形成。
2.根据需要向气管内滴注抗生素、α-糜蛋白酶和蒸汽吸入15min,每日3～4次。体位不宜变动过度,翻身时,头、颈、躯干保持在同一轴线转动,避免套管活动或脱出造成的刺激或呼吸困难。小儿或神志不清病人有可能自行拔除套管者,要固定其手臂。
3.密切注意有无呼吸困难,呼吸次数增多和阻力增大,套管内有无出血等,并及时寻找原因,予以处理。
4.呼吸和气体交换量得到解决后应及早拔管。拔管前注意以下几点。
(1)先用软木塞或胶布堵塞管口1/2,如无呼吸困难,可进一步堵塞2/3,直至全部堵塞1～2d而无呼吸困难,即可拔管。软木塞或胶布必须用线固定在气管套管的固定带上,以防被吸入气管。
(2)如用带气囊的气管套管,应先排空气囊,再堵塞套管。
(3)拔管前准备一套气管切开器械,以防拔管后出现呼吸困难时可重新插管。拔管前先吸尽气管内分泌物,然后松开固定带,顺套管弯度慢慢拔出。如出现呼吸困难,应立即用另一消毒套管由原切口插入。拔管后不需缝合切口,可用油纱布包扎,或用蝶形胶布拉拢切口。
(俞美定)
(二)经皮扩张气管切开
经皮气管切开术是一项先进、低侵害技术,较传统外科技术更简易、快速,且可在病床边施行,是最安全的气管切开方法,并发症极少。
此项新技术使用“Seldinger Technique”(塞尔丁格技术),利用特殊设计的导引钢丝和扩张钳撑开气管,再将气切套管插入气管中。扩张钳可将外力平均分布在钳臂上,尽量减少对气管璧定点伤害,减少对气管的伤害。导引钢丝亦可用于最后阶段中,固定气切套管。
【目的】
1.解除任何原因引起的3～4度喉阻塞,尤其是病因不能很快解除时。
2.解除因昏迷、颅脑病变、神经麻痹、呼吸道烧伤等引起喉肌麻痹而导致的下呼吸道梗阻。
3.对于颈部外伤患者,为了减少感染,促进伤口愈合,可行经皮气管切开。
4.解除各种原因造成的呼吸功能减退。
【术前准备】
1.患者准备 征得家属同意,向家属解释为患者行经皮气管切开的原因及目的,并让家属签署知情同意书。清醒患者应向患者做好解释工作,取得患者配合,适当约束双上肢,昏迷特别是烦躁患者在约束四肢的同时,应配合咪唑地西泮、丙泊酚等镇静药物的应用。
2.器械准备 经皮气管切开包(包括扩张钳、穿刺针,套管,空针、导丝和推送架、带有孔内芯气管套管、刀片、皮肤扩张器、弹力固定带)、无菌手套、治疗盘、吸引器、简易呼器和呼吸机、2%利多卡因5ml。
3.其他准备 准备好抢救物品及药品等。
【操作方法】
1.使病人处于仰卧位,颈、肩部垫枕以使颈部处于过伸位。检测病人的血氧饱和度、血压及心电图。操作前使病人吸入一段时间的100%纯氧。辨认甲状软骨、环状软骨、气管环、胸骨上窝等解剖标志。推荐在第1～2或第2～3气管软骨环间置入气管套管。若病人带有气管插管,将气管插管撤至声带以上。推荐在手术过程中使用支气管镜以确认导丝及气管套管置入的位置。
2.局部消毒,铺巾,浸润麻醉。局部注射肾上腺素有利于减少出血。
3.在选定的气管套管插入位置做水平或纵行切口,长1.5～2cm。再次确认选定的插入位置是否位于颈部正中线上。
4.在选定位置以带有软套管并已抽取适量生理盐水的注射器穿刺,注意针头斜面朝下(足部),以保证导丝向下走行而不会上行至喉部。穿刺适当深度后回抽注射器,若有大量气体流畅地进入注射器,表明软套管和针头位于气管管腔内。
5.撤出注射器及针头而将软套管保留于原处。将注射器直接与软套管相接并回抽,再次确认软套管位于气管管腔内。
6.适当分离导丝引导器和导丝鞘,移动导丝,使其尖端的“J”形伸直。将导丝引导器置入软套管,以拇指推动导丝经引导器软套管进入气管管腔,长度不少于10cm,气管外导丝的长度约30cm。导丝进入气管后常会引起病人一定程度的咳嗽。注意勿使导丝扭曲或打结。经导丝置入其他配件时,注意固定其尾端,以防止其扭曲或受损,这一点非常重要。在此后的步骤中,可随时检查导丝是否受损、扭曲,以及能否在气管内自由移动。
7.经导丝引导置入扩张器,使扩张器穿透皮下软组织及气管前壁。确认导丝可在气管内自由移动后,拔除扩张器,将导丝保留在原处。
8.合拢扩张钳,将导丝尾端从扩张钳顶端的小孔中置入,从扩张钳前端弯臂的侧孔中穿出。
9.经导丝引导,将扩张钳在闭合状态下置入气管。注意使扩张钳手柄处于气管中线位置并抬高手柄使其与气管相垂直,以利于扩张钳头端进入气管并沿气管纵向前进。逐渐打开扩张钳,充分扩张气管壁,在打开状态下撤出扩张钳。
10.将导丝自气管套管管芯头端的小孔置入,将气管套管连同管芯经导丝引导置入气管。拔除管芯及导丝。
11.吸除气管套管及气管内的分泌物及血性液体,确保呼吸道畅通。以注射器注入少量气体使套囊充盈。若病人带有气管插管,此时予以拔除。以缚带将气管套管的两外缘牢固地缚于颈部,以防脱出。缚带松紧要适度。
【注意事项】
1.保持套管通畅:随时吸痰。
2.维持下呼吸道通畅:吸痰,用蒸汽吸入疗法,定时通过气管套管滴入少许生理盐水。
3.保持适宜的温度和湿度:室温22℃左右,湿度在90%以上。
4.保持颈部切口清洁,预防感染。
5.防止套管阻塞或脱出。
6.拔管。喉阻塞解除,下呼吸道分泌物潴留清除后,无呼吸困难可以拔管。
(许永华 邵小平)
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