连续性肾脏替代治疗(continuous renal replacement therapy,CRRT)是以连续而缓慢的血液流速和(或)透析液流速,通过弥散和(或)对流的方式,进行溶质交换及水分清除的血液净化治疗的总称。
【目的】
1.可以连续、缓慢、等渗地清除水和溶质,符合人体的正常生理,保持血流动力学的稳定性。
2.与常规血液透析相比,CRRT能更高的清除尿毒症毒素,从而能使氮质血症控制在稳定水平。
3.CRRT能根据患者营养需求补充大量液体,为多营养支持治疗提供了保障。
4.可以清除肿瘤坏死因子(TNF-α),炎性介质(白细胞介素-1、白细胞介素-6、白细胞介素-8)等,可应用于治疗败血症和多器官功能衰竭。
5.有效纠正酸碱、电解质失衡。
【用物准备】
1.机器 目前已问世的新一代CRRT机有Acquaris、BM25、Diapact、Equa-Smart、2008H-2008K、MultimatB、HF400等。通常CRRT机都有3个泵,包括血泵、超滤泵和补液泵,有些新型机装有4个泵(多个补液泵),CRRT治疗时应采用具有生物相容性好,高通透性,吸附能力强的高分子合成膜的滤器。
2.血滤器 CRRT治疗通常采用血滤器,CVVHD时可选用高通量透析器。
3.置换液 目前,大多数国家尚无商品性置换液,置换液成分需要因人而定,置换液的电解质原则上应接近人体细胞的外液成分,根据需要调整钠和碱基成分,碱基常用碳酸氢盐和乳酸盐,但多器官功能衰竭者及败血症伴乳酸中毒合并肝功能障碍者,显然不宜用乳酸盐,大量输入醋酸盐会引起血流动力学不稳定,因此,近年来大多推荐用碳酸氢盐作为缓冲剂,采用枸橼酸抗凝血时,要配制低钠、无钙、无碱液体。
4.透析液 包含人体生理浓度的电解质种类和量,常与置换液成分相同。
5.抗凝血药 由于CRRT治疗的患者常为多脏器衰竭,凝血功能较差,出血并发症相当常见,合理选择抗凝药是治疗顺利进行的关键。
常用的抗凝血方法有:全身肝素化抗凝法、低分子肝素法、无肝素抗凝法、小剂量肝素抗凝,局部枸橼酸盐抗凝法。
6.血管通路 建立和维持一个良好的血管通路是保证CRRT顺利进行的基本条件。
(1)临时导管:常用的有颈内、锁骨下及股静脉双腔留置导管,右侧颈内静脉插管为首选,置管时应严格无菌操作。
(2)带涤纶环长期导管:若预计治疗时间超过3周,使用带涤纶环的长期导管,首选右颈内静脉。
【操作步骤】
1.治疗前准备
(1)准备机器、配套管路、血滤器、置换液、生理盐水、肝素溶液、空针、消毒液、无菌纱布及棉签等物品。
(2)操作者按卫生学要求着装,洗手,戴帽子、口罩、手套。
(3)检查并连接电源,打开机器电源开关。
(4)根据医嘱选择治疗模式:CVVH、CVVHD、CVVHDF、SCUF、CHFD、HVHF、CPFA、SLEED等。
(5)根据机器显示屏提示步骤,逐步安装CRRT血滤器及管路,安放置换液袋,连接置换液、生理盐水预冲液、抗凝用肝素溶液、废液袋及各监测传感器,打开各管路夹。
(6)进行管路预冲及机器自检。
(7)CRRT机自检通过后,根据提示等待连接病人。
2.治疗过程
(1)打开患者留置导管封帽,用消毒液消毒导管口,抽出导管内封管溶液并注入生理盐水冲洗管内血液,确认导管通畅后从静脉端给予负荷剂量肝素。
(2)将管路动脉端与病人连接,以每分钟100ml血流速度上机。
(3)排空含有肝素的预冲液。
(4)将管路静脉端与病人连接,建立体外循环。
(5)确定置换方式:置换液以滤过器前的动脉端进入血液循环称前置换,置换液量2000～4000ml/h。置换液以滤过器后的静脉端进入血液循环称后置换,置换液量1500～2000ml/h。
(6)设置血流量、置换液流速、透析液流速、超滤液流速及肝素输注速度等参数。
(7)治疗过程中的监护:①观察机器是否处于正常运行状态。②核对病人治疗参数设定是否正确。根据医嘱及时调整各治疗参数。③专人床旁监测,观察患者状态及管路凝血情况,每小时记录1次治疗参数及治疗量。④根据机器提示,及时补充肝素溶液、倒空废液袋、更换管路及透析器。⑤发生报警时,迅速根据机器提示进行操作,解除报警。如报警无法解除且血泵停止运转,则立即停止治疗,手动回血,并速请维修人员到场处理。
3.治疗结束
(1)需要结束治疗时,准备生理盐水、消毒液、无菌纱布、棉签等物品。
(2)按结束治疗键,停血泵,关闭管路及留置导管动脉夹,分离管路动脉端与留置导管动脉端,将管路动脉端与生理盐水连接,将血流速减至100ml/min以下,开启血泵回血。
(3)回血完毕停止血泵,关闭管路及留置导管静脉夹,分离管路静脉端与留置导管静脉端。
(4)消毒留置导管管口,生理盐水冲洗留置导管管腔,根据管腔容量封管,包扎固定。
(5)据机器提示步骤,卸下透析器、管路及各液体袋,并严格按消毒隔离要求进行处理。
(6)关闭电源,用500mg/L有效氯擦净机器,待用。
【注意事项】
1.经严格培训后的护理人员专人操作管理,避免因操作失误导致的机器故障。
2.确保血管通路通畅,血流量应保持200ml/min左右,一旦出现动脉压报警或血泵停止运转都被视为造成管路凝血的重要原因,必须立即排除原因。
3.避免空气进入循环血路,空气栓塞是血液净化治疗最严重和紧急的并发症,处理非常棘手,应以预防为主。空气报警提示空气进入管路,机器保护性的停止血泵,夹闭静脉回路。首先应查找空气来源,避免空气进入循环管路。
4.配制置换液时应严格注意各种药物剂量的准确性,碳酸氢钠置换液应现配现用。CRRT治疗时使用的透析液和置换液应确保严格无菌,若治疗过程中患者出现肌颤抖、畏寒等症状,需立即更换置换液,并对剩余的置换液进行细菌性检查,以排除置换液的热原反应。
5.由于血液滤过器有一定吸附能力,随着治疗时间的延长,部分中空纤维会发生堵塞,吸附能力及清除率有所下降,影响治疗效果,如血滤器的滤过率在50%以下应更换滤器后继续治疗。
6.治疗过程中密切监测患者的生命体征,及时发现并发症及时处理。
7.详细记录出入液量,保持液体的出入平衡。
8.定时监测血电解质及血气,及时调整治疗参数。
9.适时监测患者的出凝血情况,及时调整患者的肝素用量。
10.了解并掌握机器常见报警的预防及处理,保证CRRT治疗的持续进行。
11.治疗过程中做好病人及家属的心理护理。
12.应参照说明书使用连续性血液净化机。
(陈 静)
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