国家疼痛学会给疼痛下的定义是:疼痛是一种令人不快的感觉和情绪上的感受,伴随着现存的和潜在的组织损伤。在临床工作中,疼痛已成为继体温、脉搏、呼吸、血压四大生命体征之后的第五生命体征,临床上最常见的是术后疼痛和癌性疼痛。而对术后疼痛,镇痛泵的使用正日益被临床接受。
【目的】 缓解疼痛、改善功能、提高生活质量。包括身体状态、精神状态、家庭、社会关系等的维护和改善。
【用物准备】
1.镇痛泵 一般有两种。①恒量给药镇痛泵:其结构为外壳、储液囊、药物过滤器、三通阀和输液管。②患者自控镇痛(patient controlled analgesia,PCA):其结构为注药泵、自动控制装置、输液管道及单向活瓣。PCA泵又分为电脑控制和非电子系统。目前临床常采用非电子系统的PCA泵。
2.药物 镇痛药物的选择是根据病情和给药途径决定的。常用药物:①阿片类药物,吗啡、哌替啶、芬太尼、阿芬太尼、苏芬太尼、曲马朵等;②局部麻醉药,丁哌卡因、罗哌卡因等;③神经安定药,氟哌利多、咪达唑仑等。
3.消毒物品 棉签、碘尔康。
【操作步骤】
1.宣教。根据患者情况选择不同的宣教时间、方式。避免在安装镇痛泵的同时进行宣教,宣教内容包括镇痛泵使用的目的、方法、注意事项及镇痛药的不良反应,以取得病人的配合。
2.疼痛评估:主要依靠患者的主观描述。临床常用的疼痛评估方法有3种:①数字分级法(NRS);②根据主诉疼痛的程度分级法(VRS法);③视觉模拟法(VAS划线法)。动态评估疼痛(评估疼痛的发作、治疗效果及转归)。控制疼痛的标准是:数字分级法的疼痛强度<3或达到0;24h内突发性疼痛次数<3次;24h内需要解救药的次数<3次。
3.选择合适的镇痛药物,配好镇痛泵。预先设定持续输注速度为0.5ml/h,病人按钮自控一次释放量为0.5ml,最小间隔时间15min。
4.选择合适的给药途径。一般有经硬脊膜外腔给药和经静脉给药两种。前者给药多选择吗啡复合低浓度的局部麻醉药,后者给药时多选择芬太尼复合氟哌利多。
5.连接镇痛泵于静脉通路或硬脊膜外腔的通路上,并注意导管接头固定牢固。
【注意事项】
1.PCA泵的宣教指导 向病人出示PCA泵的样品,简单介绍PCA泵的原理和费用,在征得病人同意后才可使用。护士应详细了解镇痛泵的构造、加入药物的名称、不良反应的临床表现及相应的抢救处理措施。
2.心理护理 了解病人的心理状况,向患者说明镇痛的重要性、安全性、使用镇痛泵的优点及正确的使用方法,尤其要说明使用镇痛药不会妨碍术后患者切口愈合,消除病人的顾虑。
3.消除患者担心药物的成瘾性心理 事实上大量研究和调查表明,不论麻醉药的剂量多大,用药多久,在用麻醉药镇痛患者中,成瘾的发生率<1%。
4.严密观察生命体征 阿片类药物过量可引起呼吸抑制、低血压、心动过缓,因此严密观察病人的呼吸、脉搏和血压,一旦出现呼吸频率<10/min,血氧饱和度(SpO2)<90%,血压低于基础血压的20%等症状,应立即停用镇痛药,配合医生积极抢救。
5.导管的护理 严格无菌操作,观察局部皮肤有无发红及脓性分泌物流出,如发生感染,及时通知医生立即拔管,局部用碘伏消毒,无菌敷料换药,必要时给予抗生素抗感染治疗。妥善固定好镇痛泵输注导管,防止病人翻身活动、更衣时发生导管脱落或扭曲。
【并发症的观察及护理】
1.恶心呕吐 由吗啡等阿片类镇痛药兴奋延髓的化学感受器而引起。虽然镇痛液内大多加用了氟哌利多等镇吐药物,但由于个体差异仍有少数患者发生恶心呕吐,发生率为10%～15%。术后噪声、搬动能加重恶心感,应尽量避免。护士应加强患者心理护理,呕吐时让患者头偏向一侧,并注意保护胸腹部切口,呕吐严重时报告医生给予药物治疗。
2.呼吸抑制 吗啡等阿片类药物对呼吸中枢有不同程度的抑制作用;呼吸抑制是最严重的并发症。主要表现为无症状的SpO2下降至94%以下。预防:密切观察生命体征的变化,予以患者常规吸氧。如患者出现嗜睡、表情淡漠,R<10/min、SpO2<90%,应立即停用镇痛药,给予大流量吸氧。严重时可用纳洛酮拮抗。
3.尿潴留 尿潴留是吗啡类镇痛药的不良反应,经硬膜外给药者尿潴留发生率高于经静脉给药者,这可能是由于经硬膜外给药时,吗啡直接渗入蛛网膜下腔,而静脉给药则先通过血-脑屏障进入中枢神经系统,再经脑脊液循环抵达脊髓,相对硬膜外给药其作用较弱之缘故。预防方法:术后镇痛患者应常规留置尿管,拔导尿管的时机应选择在停止镇痛泵后。在保留尿管时,要注意局部清洁,防止感染。
4.低血压、瘙痒 吗啡可促进组胺的释放,扩张外周血管,少数患者可出现低血压、瘙痒反应。许多学者认为,血压较基础血压低20%时,应立即停用镇痛药并快速补液;轻度瘙痒于24h后逐渐减轻并消失,严重时可给予抗组胺类药物如苯海拉明等治疗。
5.压疮 压疮常见于昏迷、瘫痪、极度消瘦、年老体弱等长期卧床患者,使用镇痛泵患者短期卧床也会出现骶尾部的红肿、热、硬结症状,严重者继续发展形成压疮。分析原因主要是由于血管扩张,患者身体的重压,骶尾部对疼痛感觉迟钝,翻身活动不及时等引起。建议术后镇痛患者应每1～2小时翻身1次,并按摩骶尾部受压部位。
6.其他 注意观察穿刺部位皮肤情况,防止发生液体外渗,出现外渗及时给予相应处理。
(王世英)
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