膀胱根治性切除术

1.膀胱根治性切除（全切）优点　良好的疾病控制，与肿瘤相关的症状消除，长期的存活时间。这样的治疗对那些膀胱壁没有受侵犯的肿瘤病人有益。T1期和T2期的病人实施膀胱全切后存活时间最长。

2.手术方式　膀胱根治性切除术作为一种经典的膀胱癌根治性切除的手术方式，对于男性病人，除了膀胱外还要切除前列腺、精囊及部分后尿道；对于女性患者，还要连同子宫、卵巢、阴道前壁及尿道一同切除。同时还要切除其周围的淋巴结组织，这一步叫做淋巴结清扫术。标准的淋巴结清扫范围包括主动脉分叉以下的腹膜后，两侧髂总、髂内、髂外及闭孔血管旁的淋巴组织与膀胱周围的脂肪组织。膀胱切除后需要另外给尿液寻找一个出路，医生把这个过程叫做尿流改道手术（图6-3）。可在膀胱切除之前就做或者是同时做。

图6-3　尿流改道手术

3.手术适应证　这种不保留膀胱的切除术，因为将肿瘤生长的土壤“完全铲除”了，所以理论上讲就不会有肿瘤的复发。但是对病人的损伤比较大，所以手术的对象主要是年龄较轻，全身情况良好的病人。

就肿瘤而言，符合下列情况者，可以进行根治性膀胱切除术：①肿瘤已浸润至膀胱肌层或膀胱周围组织的；②肿瘤已侵犯邻近器官，但无远处转移，如转移到肝、肺、骨骼等；③盆腔淋巴结转移者，但与盆壁无固定，也无髂血管以上淋巴结转移；④多发或复发性原位癌，或原位癌累及前列腺尿道者。

4.手术过程　通过腹正中经腹膜腔途径，将膀胱连同其周围的血管束、脂肪、憩室及前列腺或阴道前壁一并切除。前段尿道不需要切除，除非有活检证据显示女性膀胱颈或前列腺尿道（复发率在37%）有肿瘤存在；输尿管要尽可能在接近膀胱处切断，并与所选择的尿流改道相吻合。但要保证断端无肿瘤存在，同时行双侧盆腔淋巴结清扫（图6-4）。

5.主要并发症　根治性膀胱切除手术发生的并发症较多，大概28%～64%的病人会发生不同的问题，如围术期死亡率（2.5%～2.7%）、二次手术（10%），包括出血、血栓形成、脓毒症、切口感染或裂开、肠梗阻及心肺血管意外、直肠损伤。由于血管神经束受损，术后还可出现勃起功能障碍（ED）。其中切口感染、出血、肠梗阻是最常见的并发症。

6.根治性切除的有效性　做膀胱根治性切除术，总体的生存率还是比较高的，5年生存率中以原位癌和突破黏膜层的肿瘤（T1/CIS）最高，可达90%及以上，T2、T3a期的为63%～88%。

图6-4　膀胱切除术

7.术后护理　膀胱根治性切除术后，由于手术创面大，渗血可能较多。术后密切观察病情变化，监测生命体征，保证输血、输液通畅，预防和及早发现出血和休克。

（1）对切口引流管、膀胱造瘘管、输尿管引流管做好标记，妥善固定，防止移位或脱出，并始终保持通畅。注意引流液颜色、性质和量。各种管道应无菌处理，每日更换引流瓶及尿袋，防止污染，严格执行无菌操作。引流瓶或袋不能高于病人插管口平面，必要时先夹住引流管，防止排出物逆流引起感染。此外，膀胱根治性切除术后持续胃肠减压，应密切观察胃液的性质、颜色、量，并做好记录。待胃肠功能恢复后拔除胃管开始进食，从糖水米汤开始、逐渐过渡到流食、半流食直至普食。密切观察患者进食后有无恶心、呕吐、腹泻、腹胀、腹痛、肠梗阻症状。

（2）使用广谱抗生素预防感染，应用弹力袜、定时挤压小腿腓肠肌、注射肝素预防血栓形成。

（3）术后24小时以后协助患者活动。

（4）对吸烟或肺部有疾患者，行理疗和给予充分的镇痛治疗。

（5）出现肠鸣音后协助患者进食，一些有胃肠并发症的患者给予肠道外营养。

（6）引流管需放置在盆腔，靠近输尿管-改道吻合处；输尿管内放置引流管，经皮引流至体外；经尿道或耻骨上置管进入尿流改道处（回肠膀胱除外）进行引流。

（7）大多数患者需住院10～14天，出院前给予患者详细出院指导。