1.异位非可控尿流改道
（1）输尿管皮肤造口术：膀胱全切除手术后，将左侧输尿管与右侧输尿管端侧吻合（形成“Y”形），再将右侧输尿管的末端在腹壁皮肤外翻、造口，然后覆盖以收尿袋，完成尿液引流的目的（图7-1）。该手术操作简单、创伤小，不涉及肠道，术后集尿也容易处理，对年老体弱、全身情况不佳难以耐受较大手术者，或只有一侧肾脏者更为安全，故至今对这一手术并未放弃不用。
（2）输尿管乙状结肠吻合术：目前，输尿管乙状结肠吻合术在一定手术指征的范围内，仍不失为可行性尿流改道方法（图7-2）。该方法就是将输尿管和乙状结肠直接吻合，尿液和粪便混合在一起经直肠排出体外。
图7-1 皮肤造口术
①手术适应证：a.晚期膀胱癌，全身情况差，不能耐受其他尿流改道手术者；b.结核性膀胱挛缩，同时伴有尿道狭窄或膀胱颈部及前列腺结核病变者；c.膀胱-阴道瘘，先天性膀胱外翻畸形无法修补者。
②并发症：a.肾盂肾炎：输尿管乙状结肠吻合后，绝大多数病人并发不同程度的上行性肾盂肾炎。其原因是尿粪在结肠内相混，不能得到分流，加以吻合口缺乏活瓣作用，无力阻止结肠内粪尿混合液向输尿管内逆流，故上行性感染难以避免。b.高氯血性酸中毒：输尿管乙状结肠吻合后，发生血液电解质紊乱，其中以高氯性酸中毒最为突出。c.缺钾与缺镁：这是因为存在于粪便中的尿液刺激肠道导致腹泻，消化液中钾的含量一般比血浆中高得多，长期腹泻丢失大量消化液，因而发生缺钾。d.肾功能减退：任何一种输尿管乙状结肠吻合术，都可能使肾功能受到损害。Hopewel发现输尿管乙状结肠吻合后，肾脏的负担一般较术前增加两倍，这一情况说明术后容易发生肾功能不全。而其主要原因是术后吻合口狭窄或失控，导致肾盂肾炎反复发作，对肾功能的损害极其严重。输尿管乙状结肠吻合术后因肛门括约肌作用，尿液可潴留在直肠内，增加了肠道对尿液电解质的吸收，可造成高氯性酸中毒，因此要定期到医院测定血液电解质，以便及时发现和纠正。同时要注意泌尿系逆行感染的发生，如有突发性高热，也需及时去医院诊治。
图7-2 输尿管乙状结肠吻合术
（3）回肠膀胱术：是最简单的一种膀胱重建方式，也是在美国应用最广泛的术式，叫做回肠膀胱，这种重建手术始于20世纪50年代。取一段回肠（回肠，是小肠的一部分），将其游离，一端缝合后封闭起来，一端连与右侧腹壁。这端连与腹壁的回肠肠管末端所形成的开口叫“造瘘口”（希腊文的意思是“嘴”）。一种叫做“造口引流袋”的塑料袋会套在造瘘口上面来收集回肠膀胱所导引出的尿液。至于输尿管，会缝合在回肠膀胱被封闭一端的某个地方，见图7-3。当回肠膀胱制作完成后，将小肠的两个末端缝合起来恢复肠道的连续性，以方便食物的通过。一旦肠道的连续性得以恢复，病人的腹壁就会缝合起来，手术结束。
这种重建的回肠通道十分流行，因为它简单、可靠，很少有远期的并发症。尽管这种手术方式良好可靠，但是有关的并发症还应该在术前就考虑到。回肠膀胱最明显的不利因素就是病人需要终身佩戴造口袋。虽然对不习惯一辈子都要带造口袋的人来说是个大麻烦，但这种造口对病人的日常活动没有任何影响，包括性生活、强体力活动、运动和休闲。因为这种造口袋体积小、不显眼，一旦将其安装到腹壁造瘘口上，病人也就很快适应了这种尿液造瘘的方式，但这需要不断的练习。
这种尿路重建手术的风险同样也存在于其他几乎所有的尿流改道的术式。不管是选择回肠膀胱还是其他更复杂的尿路重建方式，术后的短期并发症和长期并发症是一样的。回肠膀胱病人术后短期并发症是和其他一些大手术是一样的，包括出血、感染、肠梗阻（一种术后并发症，肠道失去了输送肠内容物的功能，导致腹胀、恶心、呕吐）及尿瘘（尿液流到腹腔，输尿管连接肠管以外的地方）。
图7-3 回肠膀胱术
远期并发症包括慢性尿路感染、由于肾结石的产生而发生的慢性持续性的肾功能损害、慢性感染或反流（尿液自肾脏产生后排出到回肠后又流回到肾脏，从而影响正常的肾功能），以及输尿管回肠膀胱吻合口缩窄（尿液自肾脏到回肠膀胱受阻，肾功能受损）；造瘘口周围疝气；慢性的间断性的肠梗阻。尽管有这么多的问题，大多数病人的回肠膀胱是没有问题的。
①术前准备：a.如有相对禁忌证，予以校正；b.肠道准备：术前3天，服低渣饮食，服肠消炎药（如新霉素、链霉素）及维生素K，术前2天，改进流质饮食，术前1天静脉输液，补充因肠道准备、控制饮食而导致的摄入不足和脱水，术前晚及术晨做肠道清洁灌肠；c.术前插胃管，放留置导尿管排空膀胱，直肠插肛管做防止直肠损伤的标志；d.备肠道消炎药，供术中冲洗回肠膀胱用；e.备血600ml。
②术后处理：a.禁食（必要时行胃肠减压），待1～2天肠道排气后开始进流质饮食，3天后改为半流质饮食；b.输尿管内支架管及回肠膀胱引流管手术后2周拔除，给病人装好集尿器；c.使用抗生素以防止感染；d.回肠膀胱因肠黏膜分泌黏液，易堵塞引流管，注意及时挤压将黏液排出，有贮尿囊者可用生理盐水每4小时冲洗1次；e.回肠膀胱术输尿管引流管和回肠膀胱引流管拔除后，由护理人员协助患者训练自行排尿；f.对于永久性皮肤造瘘者，应保持造瘘口周围的皮肤清洁卫生，每天清洗消毒，观察膀胱造瘘口组织颜色，防止发生坏死。敷料如有渗血、浸湿，应及时更换外层敷料或加盖无菌纱垫。必要时造瘘口周围皮肤可涂氧化锌软膏，防止发生湿疹、糜烂。出院前，医护人员会教会病人如何更换集尿袋，如何更好地防止逆行感染。
2.异位可控性尿流改道 最经典的手术是Kock回肠“新”膀胱。该“新”膀胱由60cm回肠剖开重新缝合（去管化）形成，所构建的储尿囊低压，消除了肠蠕动造成的尿液持续高压的情况；输尿管通常经过一个可抗反流的黏膜下隧道引流至新膀胱内，另一端在右侧腹壁引出，作为“尿道”，或者选用右半盲肠缝制储尿囊，以盲肠所带阑尾形成“尿管”（在右侧髂窝通向体外），见图7-4。这两种术式的优势就是，体外不再需要收集器。病人可通过自家导尿（将尿管插入阑尾“尿管”的通道），将尿导出。
这种手术最常见的并发症就是代谢异常、插管困难及尿囊输尿管反流、上尿路感染；其次是尿漏和腹膜炎、盆腔脓肿、结石形成、造瘘口狭窄、输尿管、尿囊吻合口狭窄、尿失禁、夜间遗尿、迟发性新膀胱破裂等。
代谢异常早期表现为水电解质失衡，晚期因尿中电解质重吸收导致高氯性酸中毒及小肠短缩后造成维生素B12缺乏。如果肾功能正常，则很少发生代谢性酸中毒，可用碳酸氢钠以及枸橼酸钾治疗。每日监测维生素B12，并酌情给予补充。
图7-4 异位可控性尿流改道
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