原位可控性尿流改道术

在所有原位可控性尿流改道（图7-5）中，新的膀胱在功能上必须尽可能与原膀胱类似，即：①贮尿囊应正位于小骨盆；②通过腹部用力加压和尿道外括约肌松弛而完成排尿过程；③通过尿道外括约肌控制排尿。

将储尿囊与尿道直接吻合理论上讲是最理想的尿流改道的方式，但因为肠管对水电介质不同的吸收率及肠管本身的自律蠕动性，如前文所述，不同肠管所形成的可控性储尿囊——“新”膀胱始终会引发很多并发症。本文介绍两种经典的原位可控性尿流改道术。

1.正位可控W形回肠膀胱术　1988年Hautamnn首次报道的，临床效果较好，并发症较少。

（1）早期并发症：①偶可引起肠管吻合口狭窄，需再次手术探查，重新行肠吻合；②腹腔感染，脓肿形成者需切开引流；③回肠尿道吻合口漏时有发生，此时需延长拔出导尿管和引流管的时间，直至漏口自然关闭为止；④术中、术后输尿管支架管脱出有时可引起输尿管回肠吻合处狭窄，此时需行肾造瘘引流；⑤少见并发症上包括淋巴管囊肿、肺栓塞、血栓形成、胃出血和脑血管意外；⑥有少数病人术后并发新膀胱黏液阻塞，甚至发生新膀胱破裂。

图7-5　原位可控性尿流改道

（2）后期并发症：①术后局限性放疗后引起肠管狭窄，有时需手术治疗；②腹膜炎或腹腔脓肿形成；③输尿管回肠吻合口狭窄；④根治性全膀胱切除后膀胱肿瘤复发；⑤尿道狭窄时可行尿道扩张或尿道内切开治疗；⑥代谢性酸中毒，约有50%病人可发生轻度代谢性酸中毒，可用碱性药物治疗；⑦少数病人可发生输尿管反流性肾盂肾炎，肾积水，此时应防止新膀胱压力过高，嘱病人增加排尿次数。

2.正位可控Studer回肠膀胱术　1983年Studer试用将Kock pouch（低压储尿囊）的优点和Couvelaier/Camey手术（用男病人自己的括约肌系统）的优点相结合，构建一种可控性回肠贮尿囊，这一术式被称为Studer回肠膀胱术（图7-6）。

图7-6　正位可控Studer回肠膀胱术

（1）手术适应证：主要用于膀胱肿瘤需行根治性全膀胱切除的病人。Studer选择病人的条件是：①所有膀胱肿瘤病人术前必须进行前列腺尿道和精阜旁区域活检，以证明无可疑肿瘤才行；②为减少局部肿瘤复发的危险，必须排除盆腔淋巴结转移和肿瘤局部扩散的可能；③也适用于要求保留性功能者。

（2）手术禁忌证：①膀胱肿瘤侵及前列腺部尿道或盆腔淋巴结有转移者；②晚期膀胱癌局部广泛转移或全身转移者；③有严重的心肝肾疾病和年老体弱不能耐受手术者；④有肠道肿瘤、结核或其他疾患者。

（3）术后并发症和原位可控W回肠膀胱类似。