白细胞和红细胞高会有什么症状

病例1

患者李某，女，40岁。2006年9月7日初诊。半年前出现蛋白尿、血尿，在徐州某医院诊断为慢性肾小球肾炎，服用中药近百剂（常用药物有黄芪、生地黄、山药、山茱萸、僵蚕、车前草、白茅根、土茯苓、忍冬藤等），疗效不明显。曾患过乙型病毒性肝炎。

查体：体温37℃，血压136/80mmHg。精神正常，营养中等。皮肤无黄染，浅表淋巴结未触及。咽部无充血，扁桃体不肿大。心肺听诊无异常。腹部平坦，腹肌紧张，肝区无叩击痛。双下肢无水肿。尿常规：蛋白（++），红细胞（+），白细胞11个/HP。血常规：红细胞3.67×1012/L，血红蛋白116g/L，白细胞5.9×109/L，血小板158×109/L。血生化：谷丙转氨酶22U/L，白蛋白51g/L，球蛋白36g/L，白蛋白/球蛋白1.41，碱性磷酸酶74U/L，γ-谷氨酰转肽酶56U/L，血糖5.3mmol/L，尿素氮4.8mmol/L，肌酐104μmol/L，尿酸265μmol/L。乙肝病毒抗原抗体检查：HBsAg（+），HBsAg（－），HBeAg（+），HBsAb（+），HBcAb（+）。乙肝病毒DNA（+）。

证候：蛋白尿迁延不愈，或有血尿，小溲短赤有灼热感，口中干苦，食欲正常，大便干结如栗，2～3天一行，不胖不瘦，腹肌紧张，无痛感，唇赤，舌红边无齿痕，苔黄，脉弦滑。

病机：湿热邪盛。

治法：清热利湿解毒。

处方：柴胡10g，黄芩10g，制大黄12g，金银花15g，车前草15g，石韦60g，叶下珠15g，白茅根15g，薏苡仁15g，茯苓15g，炙甘草3g。14剂。每日1剂，水煎服。同时服用黄葵胶囊，每日3次，每次5粒。

2006年9月21日二诊。症治无变化。原方28剂。每日1剂，水煎服。黄葵胶囊服法同前。

2006年10月31日三诊。无明显不适，仍溲赤，大便干结，舌红苔黄，脉弦数。尿常规：蛋白（++），红细胞6个/HP，白细胞3个/HP。血常规：红细胞4.0×1012/L，血红蛋白142g/L，白细胞4.3×109/L，血小板216×109/L。

处方：柴胡10g，黄芩10g，制大黄15g，石韦75g，金银花30g，车前草15g，白茅根30g，叶下珠15g，泽泻15g，茯苓15g，炙甘草3g。14剂。每日1剂，水煎服。予雷公藤多苷片，每日3次，每次3片。

2006年12月4日四诊。因家中盖房子，未能及时复诊。耽误服药，且过度疲劳。刻诊小溲黄赤灼热，大便干结，口渴不欲多饮，偶有腰酸，休息即可缓解，舌红苔薄黄，脉弦滑数。尿常规：蛋白（++），红细胞3个/HP，白细胞1个/HP，上皮细胞（+）。

处方：柴胡10g，黄芩10g，法半夏10g，青陈皮（各）5g，赤白芍（各）12g，车前草60g，石韦60g，猪茯苓（各）15g，薏苡仁15g，枳壳12g，炙甘草3g。30剂。每日1剂，水煎服。续予雷公藤多苷片，每日3次，每次3片。嘱注意休息，避免劳累。

2007年2月7日五诊。无明显不适，食欲良好，大便好转，口不渴，舌淡红苔薄白，脉滑。尿常规：蛋白（－），红细胞少许。血常规：红细胞4.21×1012/L，血红蛋白142g/L，白细胞4.2×109/L，血小板195×109/L。血生化：谷丙转氨酶36U/L，白蛋白54g/L，球蛋白29g/L，白蛋白/球蛋白1.86，碱性磷酸酶43U/L，γ-谷氨酰转肽酶29U/L，血糖5.9mmol/L，尿素氮6.9mmol/L，肌酐75μmol/L，尿酸312μmol/L。

处方：柴胡10g，黄芩10g，法半夏10g，车前草15g，石韦45g，制大黄10g，叶下珠15g，茯苓15g，炙甘草3g。15剂。每日1剂，水煎服。

此后以上方为主坚持间歇服中药汤剂。2007年复诊10次。2008年复诊5次。2009年复诊4次。疗效巩固，蛋白尿、血尿未再复发。每年查肝肾功能1～2次，均无明显异常。

2007年3月雷公藤多苷片减至每日3次，每次3片。2007年5月出现闭经，后虽服用逍遥丸、血塞通胶囊，未能恢复。2007年7月血常规示白细胞减少至3.4×109/L。中药汤剂中加用茜草60g。2007年10月雷公藤多苷片减量，每日3次，每次2片。此后血常规恢复正常。2010年以后不再服药。随访至今平安无事。

临证心悟：患者曾患有乙型病毒性肝炎，小三阳（+），乙肝病毒DNA（+），又患慢性肾小球肾炎，蛋白尿、血尿持续不能消退，医生一般都出于谨慎，不再考虑用激素，也不再考虑用雷公藤制剂，我也不例外。

我先是辨证施治，综合中等量蛋白尿、小溲短赤灼热、大便干结、不胖不瘦、腹肌紧张、食欲正常、腰痠乏力，舌边无齿痕、脉弦滑等辨证信息，确定为湿热邪盛证，用柴苓汤为主方治疗，不料服用42剂也未能见效。鉴于患者体力未减，食欲正常，肝功能正常，我决心在辨证施治的基础上，重用雷公藤。

1个月后，蛋白尿依然无变化。我了解患者的工作生活情况以及复诊时间，发现患者家中有事而过度疲劳，未能及时复诊，中断服药，这必然会影响治疗效果。因此对患者给予了有关指导，从初诊到五诊，共坚持了5个月的时间，终于取得了显著效果，蛋白尿、血尿完全消失，且观察随访5年未复发。

该患者虽然曾患乙型病毒性肝炎，但长期使用雷公藤多苷片并未出现肝损害。推测是因为我重视辨证施治，而且准确地选用柴苓汤化裁加大黄组合成方。柴苓汤与大黄既能防治肾炎又能防治肝炎，实在是一箭双雕！

病例2

患者方某，男，13岁。2008年4月12日初诊。患慢性肾小球肾炎6年。未行肾穿刺。用激素治疗有效，但减量后易复发。半月前泼尼松减至10mg，病情再次复发，面浮肢肿，伴大量蛋白尿。此次改投江苏省中医院门诊。

查体：血压126/70mmHg。体重60kg。腹部及双下肢大腿皮肤见紫纹。浅表淋巴结未触及。满月脸，脸色潮红，多痤疮。咽扁桃体Ⅰ度肿大。心肺听诊无异常。腹壁脂肪肥厚，腹部移动性浊音（±）。双下肢轻度水肿。尿常规：蛋白（+++），红细胞（+），白细胞6个/HP。血常规：红细胞5.89×1012/L，血红蛋白170g/L，白细胞13.2×109/L，血小板314×109/L。血生化：谷丙转氨酶20U/L，白蛋白32g/L，球蛋白28g/L，白蛋白/球蛋白1.14，碱性磷酸酶110U/L，总胆红素15mmol/L，血糖6.6mmol/L，尿素氮8.9mmol/L，肌酐61μmol/L，尿酸438μmol/L，胆固醇8.3mmol/L，三酰甘油2.6mmol/L。

证候：下肢水肿，伴大量蛋白尿，口渴不欲多饮，纳可，大便干结，面部烘热，唇色紫红，舌淡红苔黄腻，脉濡数。

病机：湿热邪盛。

治法：清化湿热。

处方：牡丹皮10g，栀子5g，柴胡10g，赤白芍（各）15g，车前草15g，石韦45g，金银花15g，半枝莲15g，蒲公英15g，泽泻15g，猪茯苓（各）15g，丹参15g，制大黄（10g），炙甘草3g。14剂。每日1剂，水煎服。同时服用黄葵胶囊，每日3次，每次5粒。嘱停服泼尼松。

2008年4月26日二诊。症情无明显变化。尿常规：蛋白（+++），红细胞17个/HP。前方去金银花，加叶下珠15g。14剂。每日1剂，水煎服。加用雷公藤多苷片，每日3次，每次3片。黄葵胶囊继续服用，剂量同上。

2008年5月10日三诊。下肢水肿不明显。舌淡红，苔黄腻，脉濡数。尿常规：蛋白（－），红细胞2个/HP，白细胞1个/HP。继续服用中药，大法不变。

2008年8月29日六诊。症情平善，面色好转，舌淡红苔薄白，脉细。尿常规（－）。血常规：红细胞5.2×1012/L，血红蛋白148g/L，白细胞8.6×109/L，血小板241×109/L。血生化：谷丙转氨酶28U/L，白蛋白36g/L，球蛋白29g/L，白蛋白/球蛋白1.24，碱性磷酸酶96U/L，总胆红素18mmol/L，血糖5.8mmol/L，尿素氮7.2mmol/L，肌酐93μmol/L，尿酸418μmol/L，胆固醇6.5mmol/L，三酰甘油3.1mmol/L。

处方：柴胡10g，黄芩10g，法半夏10g，石韦45g，泽泻15g，猪茯苓（各）15g，制大黄10g，炙甘草3g。14剂。隔日1剂，水煎服。雷公藤多苷片减量，每日3次，每次2片。

2009年7月1日十二诊。最近家属发现患者后颈部皮肤变黑，极为紧张。患者已服用雷公藤多苷片14个月，是否由此引起皮肤恶性病变？我亲自陪同患者找我院皮肤科主任闵仲生诊查。闵主任诊断为假性黑棘皮病，预后良好。患者在用雷公藤多苷片治疗1年半后停服。随访多年病情无复发。2012年已考上大学。

临证心悟：本例患者13岁，小儿科患者。出于谨慎考虑，起始辨证施治。二诊时蛋白尿依然存在，家属着急，我便加用中草药制剂雷公藤。仅隔2周，蛋白尿骤然转阴，疗效之快，不亚于激素！此后症情平善。1年后后颈部皮肤色素沉着，有人怀疑是雷公藤多苷片引起皮肤恶性病变。我对雷公藤研究多年（从文献到临床），认为这种可能性不大。皮肤科闵仲生主任发表意见，也认为与雷公藤多苷片使用毫无关系。

假性黑棘皮病，又称特发性黑棘皮病，不伴有恶性肿瘤、内分泌疾病或先天性遗传。其色素沉着好发于后颈部，持续一段时间可自行消退。发病机制尚不清楚。

病例3

患者王某，女，52岁。2009年9月12日初诊。患慢性肾小球肾炎3年。肾穿刺病理诊断为微小病变型肾病。用激素治疗有效，但易复发。今年7月复发，诱因不明。不愿再用激素。在当地医院曾服肾炎康复片月余。

查体：血压146mmHg。精神一般，营养中等。咽扁桃体不肿大。心肺听诊无异常。腹部平坦，腹肌较紧张。双下肢轻度凹陷性水肿（+）。尿常规：蛋白（+++），红细胞（+），白细胞10个/HP。血常规：红细胞5.02×1012/L，血红蛋白143g/L，白细胞8.1×109/L，血小板208×109/L。血生化：谷丙转氨酶32U/L，总蛋白68g/L，白蛋白40g/L，球蛋白28g/L，白蛋白/球蛋白1.42，血糖6.7mmol/L，尿素氮4.7mmol/L，肌酐94μmol/L，尿酸416μmol/L，二氧化碳结合力27mmol/L，胆固醇6.7mmol/L，24小时尿蛋白定量3.8g。

证候：下肢水肿，按之凹陷隐约可见，无腰痛，食欲正常，胃无不适，大便干结，2～3天一行，肌肉结实，体力过人，口不渴，舌淡红边无齿痕，苔薄黄，脉滑。

病机：湿热邪盛。

治法：清利湿热。

处方：柴胡10g，黄芩10g，石韦60g，猪茯苓（各）15g，金银花15g，车前草15g，半枝莲15g，薏苡仁15g，制大黄10g，蜀羊泉15g，丹参12g，牡丹皮12g，炙甘草3g。7剂。每日1剂，水煎服。

2009年9月16日二诊。症情无变化。尿常规：蛋白（+++），红细胞17个/HP。前方石韦加至100g。14剂。每日1剂，水煎服。加用雷公藤多苷片，每日3次，每次4片。

2009年9月30日三诊。水肿已消退。别无不适，舌淡红苔薄黄，脉滑。尿常规：蛋白（－），红细胞5个/HP，白细胞4个/HP。血常规：红细胞5.12×1012/L，血红蛋白130g/L，白细胞6.7×109/L，血小板264×109/L。

处方：柴胡10g，黄芩10g，石韦45g，猪茯苓（各）15g，车前草15g，薏苡仁15g，制大黄10g，丹参12g，炙甘草3g。21剂。每日1剂，水煎服。雷公藤多苷片减量，每日3次，每次3片。此后每月复诊1次。

2009年12月12日六诊。尿常规（－）。血常规无异常。肝功能：谷丙转氨酶40U/L，白蛋白43g/L，球蛋白26g/L，白蛋白/球蛋白1.65，γ-谷氨酰转肽酶48U/L，碱性磷酸酶85U/L。

处方：柴胡10g，黄芩10g，制大黄10g，车前草15g，石韦30g，丹参12g，茯苓15g，泽泻15g，炙甘草3g。30剂。隔日1剂，水煎服。雷公藤多苷片减量，每日3次，每次2片。

2010年患者复诊3次，尿检无异常。间断服用以上中药汤剂近百剂。雷公藤多苷片继续减量，每日2次，每次2片。

以后电话随访2年余，病情未复发。

临证心悟：病理诊断为微小病变的慢性肾小球肾炎，好发于儿童。本例患者52岁，诊断为本病，临床并不多见。本病无论用激素治疗还是用中医药治疗都容易见效。但用激素治疗一旦减量或停药，极易复发。本例患者用中医药治疗仅半月，水肿蛋白尿就迅速消退。且在以后3年中未再复发，足见中医药治疗本病的优势。中医治疗慢性肾小球肾炎重视辨证，特别要重视虚实辨证。正如国医大师郭子光所说：“辨治蛋白尿，重在虚与实”。

本例患者病变属于湿热邪实证。何以见得？患者大量蛋白尿病程较短，仅1个多月；无腰膝疼痛、神疲乏力、食少便溏等症状；家属说虽然患病3年，患者从未停止干农活，体力充沛；此外，肌肉发达、腹肌紧张、舌边无齿痕、脉滑等体征是可以观察出是湿热邪实。也许有中医同仁要问，肌肉发达、腹肌紧张用来诊断湿热邪实证，出处在哪一本教科书呢？教科书上确实没有，不过是我的临床经验。

病例4

患者朱某，女，53岁。2011年4月15日初诊。患慢性肾小球肾炎1年半。在南京军区总医院诊断为“激素依赖型肾病综合征”。现泼尼松减量至每日服10mg，症情复发，出现蛋白尿伴下肢水肿。不愿意再用大剂量激素，求治于中医。

查体：血压142/76mmHg。精神一般，营养中等，活动自如，反应灵活。心肺听诊无异常。腹部平坦。双下肢轻度水肿。尿常规：蛋白（+++），红细胞13个/HP，白细胞5个/HP。血常规：红细胞3.94×1012/L，血红蛋白149g/L，白细胞7.9×109/L，血小板241×109/L。血生化：谷丙转氨酶27U/L，白蛋白35.9g/L，血糖4.2mmol/L，尿素氮6.7mmol/L，肌酐129μmol/L，尿酸318μmol/L。

证候：下肢水肿隐约可见，劳累后腰痛，大量蛋白尿，胃纳一般，大便成形，日行1次，口微渴，不欲饮，舌淡红苔薄黄，脉细带数。

病机：湿热留恋，兼有肾虚。

治法：清利湿热益肾。

处方：柴胡10g，黄芩10g，法半夏10g，猪茯苓（各）15g，泽泻15g，石韦45g，车前草15g，生地黄15g，杜仲12g，续断12g，炙甘草3g。21剂。每日1剂，水煎服。黄葵胶囊每日3次，每次5粒。

2011年5月6日二诊。下肢无水肿，胃无不适，纳可，大便正常。尿常规：蛋白（－），红细胞5个/HP，白细胞2个/HP。初战告捷，上方续服，嘱每3周复诊1次。

2011年6月17日四诊。症情平善。无水肿。食欲正常精神好。偶有腰痛。测血压128/80mmHg。尿常规：蛋白（－），红细胞6个/HP，白细胞4个/HP。血常规：红细胞4.1×1012/L，血红蛋白135g/L，白细胞6.5×109/L，血小板216×109/L。血生化：谷丙转氨酶39U/L，白蛋白40.1g/L，白蛋白/球蛋白1.8，血糖5.3mmol/L，尿素氮4.8mmol/L，肌酐107μmol/L，尿酸372μmol/L。

处方：柴胡10g，黄芩10g，法半夏10g，猪茯苓（各）15g，泽泻15g，薏苡仁15g，山药15g，生地黄12g，太子参15g，白术12g，杜仲10g，续断10g，炙甘草3g。15剂。隔2日1剂，水煎服。雷公藤多苷片、黄葵胶囊续服不变，用量同前。嘱患者每月复诊1次。病情稳定。治疗1年后停服中药汤剂，续服雷公藤与黄葵胶囊。嘱患者每半年复诊1次。随访2年尚未复发。

临证心悟：诊断肾病综合征至少需要大量蛋白尿与低蛋白血症这2项，我始终未见到本患者有低蛋白血症的检查报告，故存疑。所谓慢性肾小球肾炎“激素依赖型”，就是用激素治疗虽然效果很好，但减量到一定阶段，容易反跳，本例属实。患者不愿意再加大激素用量，改看中医。中医如何？疗效极佳。仅间隔3周，二诊时水肿消退，蛋白尿阴转。且随访2年无复发。由于患者来自安徽明光，离南京不算太近，我将复诊间隔时间先后定为3周、1个月、3个月。最初中药汤剂每日服1剂，后来隔日服1剂，1年后停服中药汤剂，单服中成药。

病例5

患者徐某，女，38岁。2011年9月17日初诊。患慢性肾小球肾炎1年余，蛋白尿迁延不愈。未行肾穿刺。在我院曾服益肾清利剂中药剂及黄葵胶囊，因胃中不适而中断。

查体：血压90/70mmHg。精神欠佳，形体偏瘦，营养较差。心肺听诊无异常，腹软，无压痛。双下肢水肿不明显。尿常规：蛋白（++），红细胞5个/HP，白细胞2个/HP。血常规：红细胞3.64×1012/L，血红蛋白106g/L，白细胞6.9×109/L，血小板189×109/L。

证候：神倦乏力，而黄少华，体型消瘦，声低气怯，纳少，稍进肉食则腰痛，大便色黄质溏，日行2～3次，无脓血，睡眠不实，易醒，月经量少，舌边隐约可见齿痕，苔薄白，脉细弱。

病机：脾气虚弱，气不摄精。

治法：益气健脾渗湿。

处方：太子参30g，炙黄芪60g，白术15g，茯苓15g，山药30g，芡实12g，熟薏苡仁15g，白扁豆15g，鸡内金10g，干姜2g，砂仁（后下）2g，枳壳10g，炙甘草3g，大枣15g。21剂。每日1剂，水煎服。

2011年10月29日二诊。感觉精力增强，食欲好转，胃纳较多，大便干溏不一，舌苔薄白，脉细弱。尿常规：蛋白（+），红细胞2个/HP。原方21剂。每日1剂，水煎服。

2011年12月10日三诊。纳可，进肉食腰痛已不明显，大便基本成形，舌苔薄白，脉细。尿常规（－）。原方去干姜，加陈皮3g。21剂。隔日1剂，水煎服。

2012年2月10日三诊。无明显不适。尿常规：蛋白（++），红细胞1个/HP，白细胞3个/HP。

临证心悟：慢性肾小球肾炎脾虚证临床较少见，但不能忽略。本例患者患病后曾找他医服益肾清利剂中药汤剂及黄葵胶囊，方药与证候不相符，因此不仅无效而且胃中不适。

本例患者从证候来看一派虚象，纳少便溏且舌苔薄白，脉细弱，脾气虚弱证诊断无误。特别值得一提的是，患者虽然有时腰痛，却好发在进食肉类时，且稍进一点肉食即腰痛，这是脾虚而不是肾虚。临床医生常常一听腰痛就判断肾虚，这是诊查不细致的缘故。

从本例患者治疗来看，仅服中药汤剂，以参苓白术散为主方。分析处方中药物，四君子汤加炙黄芪，配伍较多食药两用、药性平和的山药、芡实、薏苡仁、白扁豆、大枣等，佐以少许鸡内金、干姜、砂仁等行气消食药。看起来平平常常的方药，治疗慢性肾小球肾炎效果却很好，既改善了证候，又消除了蛋白尿。

这里引用清代孟河医派代表人物费伯雄在《医醇賸义》中所说的话：“秦有良医，曰和曰缓。彼其望色辨候，洞见膏肓，非所谓神灵诡异者欤！”“天下无神奇之法，只有平淡之法。平淡之极，乃为神奇。否则炫异标新，用违其度，欲求近效，反速危亡，不和不缓故也。”

病例6

患者张某，男，15岁。2012年6月16日初诊。今年3月底突然出现下肢水肿伴大量蛋白尿，当地医院诊断为“肾病综合征”，予激素疗法，每天服用泼尼松60mg，疗程已有70天，水肿消退，但蛋白尿依然，泼尼松是否减量，医生难以把握，乃到我院门诊。

查体：体重51kg，血压120/80mmHg。精神无异常，营养中等。浅表淋巴结未触及。满月脸，面色潮红。咽扁桃体不肿大。心肺听诊无异常。腹部平坦，无压痛。双下肢无水肿。腹部及双下肢大腿部皮肤见紫纹。另外发现“肾炎甲”。尿常规：蛋白（++）。血常规：白细胞21.75×109/L，中性粒细胞87.6%，红细胞5.78×1012/L，血红蛋白167g/L，血小板248×109/L。血生化：谷丙转氨酶41U/L，白蛋白38g/L，白蛋白/球蛋白1.3，总胆红素14.7mmol/L，血糖7.2mmol/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐67.5μmol/L。

证候：大量蛋白尿持续数月，伴面部升火，扪之灼热，目赤口渴，消谷善饥，大便干结，1～2天一行，小溲短赤，无腰痛，难入睡，下肢皮肤有紫纹，舌红无齿痕，苔黄腻，脉滑数。

病机：湿热邪盛，夹有瘀血。

治法：清热利湿，活血化瘀。

处方：柴胡10g，黄芩10g，石韦60g，金银花15g，车前草15g，制大黄10g，叶下珠15g，蒲公英15g，丹参12g，牡丹皮12g，泽泻15g，猪茯苓（各）15g，葛根15g，炙甘草3g。14剂。每日1剂，水煎服。同时服用雷公藤多苷片，每日3次，每次2片，服用血塞通胶囊，每日2次，每次2粒。嘱泼尼松减量，每天服用50mg。

2012年6月30日二诊。消谷善饥、口渴已减轻，睡眠好转。面红目赤无变化。舌苔黄腻，脉滑数。尿常规：蛋白（±），红细胞11个/HP，白细胞2个/HP。血常规：白细胞12.33×109/L，血红蛋白170g/L，血小板181×109/L。

处方：柴胡10g，黄芩10g，石韦45g，金银花15g，车前草15g，制大黄10g，牡丹皮10g，叶下珠15g，猪苓、茯苓各15g，炙甘草3g。14剂。每日1剂，水煎服。雷公藤多苷片、血塞通胶囊服法同上。泼尼松减量，每天服用40mg。

2012年7月13日三诊。家属代诉病情，食欲正常，大便成条状，无明显不适。在当地医院查尿常规、血常规、肾功能均无异常。中药处方不变，隔日1剂。泼尼松减量，每天服用30mg。

2012年8月11日四诊。面红目赤明显减轻，口不渴，纳食、大便无异常，小溲黄赤，睡眠良好，舌苔薄黄腻，脉滑。尿常规（－）。血常规：白细胞9.53×109/L，血红蛋白152g/L，血小板169×109/L。

处方：柴胡10g，黄芩10g，石韦30g，车前草15g，制大黄10g，猪苓、茯苓各15g，泽泻15g，薏苡仁15g，丹参12g，炙甘草3g。14剂。隔日1剂，水煎服。雷公藤多苷片、血塞通胶囊服法同上。泼尼松减量，每天服用25mg。

2012年9月7日五诊。症情平善，偶见溏便。暂时调整治法，益气健脾。

处方：太子参20g，白术12g，猪苓、茯苓各15g，山药15g，白扁豆12g，熟薏苡仁15g，泽泻15g，芡实12g，柴胡5g，白芍10g，炙甘草3g。14剂。隔日1剂，水煎服。雷公藤多苷片，血塞通胶囊服法同上。泼尼松减量，每天服用20mg。

2012年12月8日七诊。患者服用中药汤剂半年，疗效巩固。嘱暂停服中药汤剂。改服我院自制中成药健肾片，同时继续服用雷公藤多苷片与血塞通胶囊。完全停服泼尼松。嘱隔3～6个月到我院复诊。

临证心悟：本例患者由我的老患者介绍而来。曾服用过大剂量泼尼松2个多月未能显效，提示激素抵抗。然而我用中药治疗仅半个月蛋白尿就消退。中医药为什么历数千年经久不衰，道理就在这里。疗效是硬道理。

本例患者属于湿热邪实证，那么我是如何辨别确认的呢？其一，年龄轻病程短；其二，大量蛋白尿；其三，满月脸，上火，消谷善饥，大便干结，小溲短赤；其四，舌苔黄腻，脉滑数；其五，无腰痛，大便成形，且舌边无齿痕，这是否定虚证的若干支撑点。现在流行“什么名方验方基本方治疗什么病”，很少有人认真讨论中医诊断、中医辨证，似乎中医诊断、中医辨证谁都会，且一学就会，似乎中医诊断没有难度，不需要下功夫去摸索探讨。我却坚信中医诊断、中医辨证很有讲究，而且需要不断深入，浮夸是要不得的。

本例患者以湿热邪实为主，还夹有瘀血重证。这是因为患者用大剂量激素治疗过，皮肤上出现紫纹，而且血常规报告无论是白细胞、红细胞还是血红蛋白都明显增高，增加了血液黏稠度，血行不畅可想而知。此外，本例患者指甲上出现不同的色调，这是我在几年前发现的，我暂把它定名为“肾炎甲”。近年中国工程院院士、南京军区总医院、解放军肾病研究所的黎磊石、刘志红在《肾病学》一书中称作“hafe hafe nail”，真正的临床意义尚未明了。

病例7

患者史某，女，46岁。2012年9月11日初诊。水肿伴蛋白尿2个月。在溧阳某医院服用中药汤剂（药物有生地黄、薏苡仁、茯苓、金银花、连翘、大蓟、小蓟、白术、黄柏等）30余剂，未见疗效。通过老乡介绍找我治疗。发病以来血压正常。

查体：血压108/80mmHg。形体消瘦，营养较差。咽扁桃体不肿大。心肺听诊无异常。腹部平坦，无压痛。双下肢轻度凹陷性水肿。尿常规：蛋白（++），红细胞27个/HP，白细胞12个/HP。血常规：红细胞3.46×1012/L，血红蛋白104g/L，白细胞9.7×109/L，血小板174×109/L。肾功能：尿素氮3.4mmol/L，肌酐117μmol/L，尿酸360μmol/L。

证候：腰膝疼痛疲软，神疲乏力，下肢水肿隐约可见，目花，头晕，手指发麻，足跟隐痛，睡眠中流涎，做噩梦，食欲尚可，但进食后上腹痞胀，大便成形，受凉则便溏，形体消瘦，面色少华，舌淡红边有齿痕，苔薄白，脉细。

病机：脾肾两虚，湿热留恋。

治法：补益脾肾，清利湿热。

处方：太子参20g，炙黄芪30g，白术10g，山药15g，猪茯苓（各）15g，芡实12g，泽泻15g，熟地黄12g，菟丝子12g，益智仁12g，杜仲12g，续断12g，补骨脂12g，石韦60g，炙甘草5g。14剂。每日1剂，水煎服。同时服用黄葵胶囊，每日3次，每次5粒。

2012年9月28日二诊。腰痛乏力减轻。双下肢水肿不明显。尿常规：蛋白（－），红细胞3个/HP，白细胞（－）。

临证心悟：这是我院某医生的老乡。患者水肿蛋白尿并不太严重，但全身情况相当差，脾肾两虚证十分突出。治疗慢性肾小球肾炎我从来因人因证，反对用基本方统治。本例患者经补益脾肾并合用黄葵胶囊治疗2周，水肿、蛋白尿很快就消退。此前患者曾服用中药汤剂30余剂未见效。原因在于医生没有进行辨证，方证不合。

病例8

患者周某，女，44岁。2012年10月15日初诊。患者有慢性肾小球肾炎病史10余年。近几年病情稳定，已不服中西药物。半个月前伤风感冒。1周前尿检发现蛋白尿。今日来我院门诊。

查体：体温36.8℃，血压100/80mmHg。面部不充血，扁桃体不肿大。心肺听诊无异常。双下肢皮肤粗糙，无水肿。尿常规：蛋白（++），红细胞13个/HP，白细胞2个/HP。血常规：红细胞3.41×1012/L，血红蛋白103g/L，白细胞8.7×109/L，血小板132×109/L。血生化：谷丙转氨酶15U/L，白蛋白41g/L，白蛋白/球蛋白1.9，血糖4.8mmol/L，尿素氮4.6mmol/L，肌酐75μmol/L，尿酸302μmol/L。

证候：腰部隐痛，下肢乏力，不耐劳累，夜间口渴，不欲多饮，胆怯，易心慌，动则汗多，纳可，大便干结，1～3天一行，舌尖边红有齿痕，苔薄白，脉细，尺部尤其无力。月经尚调。

病机：肾阳亏虚，兼夹湿热。

处方：生地黄15g，山茱萸12g，山药15g，覆盆子12g，菟丝子12g，牡丹皮12g，茯苓、茯神各15g，桑叶60g，制何首乌12g，麦冬12g，泽泻12g，杜仲12g，续断12g，狗脊12g，石韦45g，穿山龙60g。14剂。每日1剂，水煎服。同时服用黄葵胶囊，每日3次，每次5粒。

2012年11月2日二诊。患者感觉腰酸乏力略有减轻，且大便好转，日行1次。尿常规：蛋白（+++），红细胞9个/HP，白细胞1个/HP。前方加炙黄芪15g，太子参15g。14剂。每日1剂，水煎服。

2012年11月17日三诊。服中药以来精神渐好，腰痛汗出已不明显。舌边有齿痕，脉细。尿常规：蛋白（+++），红细胞13个/HP，白细胞5个/HP。

处方：生地黄15g，山茱萸12g，山药15g，菟丝子12g，五味子10g，牡丹皮10g，泽泻15g，茯苓、茯神各15g，太子参15g，炙黄芪30g，石韦45g，杜仲12g，续断12g，桑寄生12g。14剂。每日1剂，水煎服。黄葵胶囊，每日3次，每次5粒。加用雷公藤多苷片，每日3次，每次3片。

2012年11月30日四诊。干咳已5天，夜间尤甚，时有咳呛，无寒热，纳可，大便无异常，舌边红，苔薄白少津，脉细带数。风燥犯肺，肺失润降。

处方：桑叶30g，杏仁10g，南沙参15g，麦冬15g，百合15g，生地黄15g，山药15g，茯苓、茯神各15g，当归12g，白茅根15g，车前草15g，炙甘草5g。14剂。每日1剂，水煎服。黄葵胶囊、雷公藤多苷片服法同前。

2011年12月12日五诊。症状平善。纳可，大便成形，舌红苔薄白，脉细。尿常规：蛋白（－），红细胞3个/HP，白细胞1个/HP。血常规：红细胞3.64×1012/L，血红蛋白98g/L，白细胞6.4×109/L，血小板212×109/L。

处方：生地黄15g，枸杞子12g，山药15g，菟丝子12g，太子参15g，炙黄芪15g，杜仲12g，续断12g，狗脊12g，车前草15g，茯苓、茯神各15g，泽泻15g。14剂。隔日1剂，水煎服。黄葵胶囊、雷公藤多苷片服法同前。如此调理，病情稳定。自2013年2月起出现闭经。

临证心悟：慢性肾小球肾炎蛋白尿突然加重，这是湿热所致，蛋白尿越严重，提示湿热越盛，但辨证不能离开患者本人。本例患者有腰痛、乏力、多汗、脉细、尺部尤无力也可佐证。因此，属于虚实夹杂证。既有虚实夹杂证，就应攻补兼施。

治疗以六味地黄汤为主方滋补肾元，又用黄葵胶囊清利湿热。六味地黄汤方源自北宋医家钱乙。黄葵胶囊则是江苏省中医院肾内科熊宁宁教授研究开发，从单味草药黄蜀葵花中提取有效成分，功能是清利湿热，兼活血化瘀，主治慢性肾小球肾炎湿热证。

本例患者经以上辨证施治临床症状明显改善，然而大量蛋白尿完全没有减少。于是加用了雷公藤多苷片。雷公藤多苷片不愧是治疗慢性肾小球肾炎的主要药物，仅用2周，蛋白尿就已阴转，然而雷公藤多苷片是在上述治疗的基础上出现疗效的，可能是增效作用。

雷公藤本属虎狼之剂，有一定的毒副作用。本例患者出现闭经就是服用雷公藤多苷片出现的。闭经发生在服用雷公藤2个多月后。

病例9

患者邵某，男，45岁。2012年11月24日初诊。患慢性肾小球肾炎9年。蛋白尿时轻时重，时有时无。3年前发现血压升高，服用尼群地平。半个月前到外地出差，过度劳累，病情复发。

查体：体温36.7℃，脉搏96次/分，呼吸15次/分，血压148/90mmHg。神志清楚，发育正常，营养中等。浅表淋巴结未扪及。肺部呼吸音清，心律稍有不齐。腹平，肝脾未及，腹部移动性浊音（－）。双下肢可凹性水肿（+）。尿常规：蛋白（+++），红细胞（+）。血常规：红细胞4.1×1012/L，血红蛋白128g/L，白细胞7.6×109/L，血小板213×109/L。血生化：谷丙转氨酶17U/L，总蛋白72g/L，白蛋白42g/L，白蛋白/球蛋白1.31，血糖5.9mmol/L，尿素氮22.1mmol/L，肌酐162μmol/L，尿酸338μmol/L，胆固醇6.5mmol/L，三酰甘油2.84mmol/L。B超见双肾长径分别为9.8cm与9.5cm，皮质、髓质界线欠清。

证候：腰膝疲软，不耐劳累，排尿无力，偶有遗精，早醒，健忘，冬季怕冷夏季怕热，常盗汗，纳食可，大便干溏不一，日行2～3次，面色少华，目眶黧黑，口不渴，舌淡红边有齿痕，苔薄白，脉细弦。

病机：脾肾两虚，湿热夹瘀。

治法：补益脾肾，活血化瘀。

处方：党参20g，炙黄芪45g，白术15g，猪茯苓（各）15g，山药30g，菟丝子12g，五味子10g，杜仲12g，川续断12g，狗脊12g，桑寄生12g，怀牛膝12g，补骨脂12g，石韦60g，制大黄8g，炙甘草5g。14剂。每日1剂，水煎服。另予黄葵胶囊，每日3次，每次5粒；血塞通胶囊每日2次，每次2粒。厄贝沙坦每日1次，每次150mg。

2013年1月12日二诊。患者因工作忙未按医嘱及时复诊。病情基本无变化。血压130/78mmHg。下肢微肿。尿常规：蛋白（++），红细胞11个/HP，白细胞2个/HP。病机不变，治法也不变。

处方：党参20g，炙黄芪60g，白术15g，猪茯苓（各）15g，山药30g，白扁豆15g，芡实12g，五味子10g，杜仲12g，续断12g，补骨脂15g，石韦60g，制大黄8g，六月雪15g，炙甘草5g。21剂。每日1剂，水煎服。黄葵胶囊、血塞通胶囊以及厄贝沙坦照服。嘱患者避免劳累，节制房事，认真服药。

2013年2月23日三诊。腰痛，休息后好转。今年未发生遗精。大便基本成形，日行1～2次，面色较前好转，舌边有齿痕，脉细弦。尿常规：蛋白（++），红细胞4个/HP，白细胞（－）。治疗不变。中药煎剂21剂。每日1剂，水煎服。

2013年3月16日四诊。自觉症状不明显，下肢无水肿。血压134/82mmHg。尿常规：蛋白（－），红细胞3个/HP。守方再进21剂。黄葵胶囊，血塞通胶囊以及厄贝沙坦照服。

2013年4月13日五诊。尿常规：蛋白（－）。血常规：红细胞4.42×1012/L，血红蛋白131g/L，白细胞5.7×109/L，血小板186×109/L。血生化：谷丙转氨酶24U/L，总蛋白73g/L，白蛋白50g/L，白蛋白/球蛋白2.16，血糖6.1mmol/L，尿素氮6.97mmol/L，肌酐122μmol/L，尿酸410μmol/L，胆固醇6.2mmol/L，三酰甘油3.16mmol/L。

临证心悟：本例患者久病体虚，经常腰痛乏力，遗精盗汗，且大便次多质溏，脾肾两虚证可以确认。劳倦太过，脾胃受损；房事不节，肾精亏耗。患者正是由于出差劳累等诱发病情加剧，出现水肿伴中度蛋白尿。慢性肾小球肾炎蛋白尿与湿热病邪密切相关，这几乎已是中医业界的共识。

本例患者出现虚实夹杂证，治疗以补虚为主，兼以祛邪。辨证施治正确无误，如果未出现疗效，有时需要医患配合，长期坚持，不能过分急躁。国医大师邓铁涛说过：“有些虚损之证，非半年或一二年长期服药不愈。”本例患者二诊、三诊蛋白均未消退，直到经过3个月疗程，中药汤剂服完56剂，蛋白尿方才消失。慢性病需要慢郎中啊！

此外，在服药的同时，需根据病机及诱发因素分析，切实对患者进行生活指导。

病例10

患者宋某，女，23岁。2013年3月16日初诊。1年前患慢性肾小球肾炎，持续中等量蛋白尿，未做肾穿刺。在上海中山医院服用肾复康、厄贝沙坦以及维生素E等药物，效果不佳。乃赶来南京求治于中医。闭经半年，原因不明。否认用过雷公藤。

查体：血压122/74mmHg。发育正常，营养中等，心肺听诊无异常。腹部平坦。双下肢无水肿。尿常规：蛋白（++），红细胞10个/HP，白细胞8个/HP。血常规：红细胞4.63×1012/L，血红蛋白150g/L，白细胞8.9×109/L，中性粒细胞68%，血小板213×109/L。

证候：精神体力正常，无腰酸不适，食欲良好，大便成棉条状，日行1次，闭经，舌红边无齿痕，苔薄白，脉滑。

病机：湿热邪盛，气血不和。

治法：清利湿热，调和气血。

处方：柴胡10g，黄芩10g，法半夏10g，赤白芍（各）15g，当归12g，丹参12g，石韦45g，车前草15g，白术12g，茯苓15g，炙甘草3g。14剂。每日1剂，水煎服。同时服用黄葵胶囊，每日3次，每次5粒；血塞通胶囊，每日3次，每次2粒。

2013年3月30日二诊。尿常规：蛋白（－），红细胞1个/HP，白细胞（－）。

临证心悟：本例患者是南京人，在上海某大学读书。在中山医院接受治疗大半年效果不佳，利用周末假日来我院治疗。也许读者要问，本例为什么是湿热邪盛？按照通常的中医辨证标准来看，几乎无证可辨。我辨证着眼点是中等蛋白尿持续，年轻，精力充沛，食欲、大便无异常，舌红边无齿痕，脉滑。其中察舌与切脉我是很重视的。何以舌边无齿痕？元气尚未受损。何以未孕见脉滑？气血旺盛。

那么闭经是什么原因？叶天士说：“女子以肝为先天”。肝主疏泄，主藏血，肝气郁结气血不和则导致月经不调乃至闭经。

根据辨证分析，我用柴苓汤合逍遥散作主力治疗，配合用黄葵胶囊、血塞通胶囊。黄葵胶囊是我院创制的中草药制剂，有清热利湿活血功效，主治肾炎湿热证。血塞通胶囊主要成分是参三七，活血化瘀作用好。治疗奏效很快。本病仍尚需继续调理，并关注以后病情变化。