系膜增殖性肾小球肾炎

病例1

患者于某，男，46岁。2000年6月13日入院。患难治性肾病综合征，病理诊断为系膜增殖性肾小球肾炎。另有慢性支气管炎、肺气肿病史30余年。

住院最初2个月应用中西药物治疗毫无起色，水肿难以消退，且大量蛋白尿持续。后来我对此做了研究，认为患者是肺脾肾气虚，而且是纯虚证。辨证依据有：①全身消瘦，肌肉萎缩，皮肤弹性差；②极易感染，住院后感冒包括并发肺炎、气胸共感染8次；③食欲差，纳少，胃中不适，厌恶服药，对泼尼松、环磷酰胺、雷公藤多苷片以及补虚祛邪中药煎剂都不能耐受。我决定让患者服用四君子汤、固本咳喘片，每天服冬虫夏草胶囊约2g（自备）。偶尔使用小剂量抗生素及利尿剂。

处方：党参20g，白术10g，茯苓15g，山药30g，白扁豆15g，大枣15g，炙甘草3g。每日1剂，水煎服。

在以后近半年时间中，未再出现感染，食欲好转，精力增加。水肿逐渐消退，体重由58kg降至49kg。24小时尿蛋白定量，逐渐减少，依次为10g，5.47g，6.6g，6.74g，4.86g，4.79g，4.5g，3.06g，3g。肾功能改善，血肌酐由189.6μmol/L下降至151.9μmol/L。遗憾的是低蛋白血症住院前后无明显变化。

临证心悟：本例病理诊断为系膜增殖性肾小球肾炎，临床表现为难治性肾病综合征。因为难治，患者从新疆阿克苏乘飞机来南京治病，且住院长达8～9个月。现在中医界谈到慢性肾小球肾炎，谈到肾病综合征，一派虚实夹杂说。假如有大量蛋白尿存在，我总是考虑湿热病邪，兼有全身虚弱，虚中夹实病机也成立。然而最初临床实践2个月教训了我，本患者是肺脾肾气虚证，而且是纯虚证。虚劳成极，是虚劳重症。必须完全用补法，且补法也要平补，否则虚不受补。治疗总算取得了一定的成功。

我从事临床30余年，遇到慢性肾小球疾病纯虚证，这是最典型的一例，可惜病例资料收集不全，仅根据我当时的临床笔记而成，请读者见谅。

病例2

谢某，男，28岁。2006年8月5日初诊。患慢性肾小球肾炎5年。肾穿刺病理诊断为系膜增殖性肾小球肾炎，病情反复发作，以往多用激素治疗。此次复发2周。

查体：血压130/90mmHg。肌肉发达，营养中等。心肺听诊无异常，腹部平坦，腹肌紧张，双下肢无水肿。尿常规：蛋白（+++），红细胞2个/HP。血常规：红细胞4.85×1012/L，血红蛋白165g/L，白细胞5.4×109/L，血小板160×109/L。血生化：谷丙转氨酶48U/L，白蛋白31.4g/L，白蛋白/球蛋白1.2，血糖4.37mmol/L，尿素氮3.52mmol/L，肌酐67.3μmol/L，尿酸336μmol/L，胆固醇5.7mmol/L，三酰甘油1.46mmol/L。

证候：大量蛋白尿，无腰痛，纳可，大便成形，口不渴，肌肉发达，腹肌紧张，舌红苔薄白，脉细滑。

病机：湿热邪盛。

治法：清利湿热。

处方：柴胡10g，黄芩10g，猪苓20g，茯苓20g，石韦45g，制大黄10g，金银花30g，赤芍15g，牡丹皮10g，鬼箭羽15g，凤尾草15g，炙甘草3g。7剂。每日1剂，水煎服。同时服用雷公藤多苷片，每日3次，每次4片；黄葵胶囊每日3次，每次5粒。

2006年8月12日二诊。症情无变化。尿常规：蛋白（+）。仍以上方治疗。雷公藤多苷片减量，每日3次，每次5片。

2006年9月2日三诊。无任何不适。尿常规：蛋白（－），红细胞4个/HP，白细胞1个/HP。

临证心悟：在我国原发性肾小球肾炎中，系膜增殖性肾小球肾炎发病率为39.8%～49%，是最常见的病理类型。临床表现不一，大部分在病程中多次复发，缓慢进展。蛋白尿或血尿明显者，一般需要使用激素。有些病例还需要联合使用免疫抑制剂，或者配合中医药治疗。

对本例患者，我单用中医药治疗，中医重在辨证施治。按通常辨证方法或现行中医辨证规范，本例患者则无证可辨。我作了一点探索，在无证可辨时辨证：大量蛋白尿属实，年龄轻属实，肌肉发达、腹肌紧张属实，脉象细中带滑属实；与此同时，纳食正常、大便成形、无腰痛乏力等要素否定虚证的存在，肯定实证后尚要辨病邪。长期以来，湿热为慢性肾小球肾炎的主要病邪已为中医界公认。因此我用柴苓汤为主方清利湿热。黄葵胶囊具有清利湿热功效，尚有活血作用。雷公藤多苷片是主治肾炎蛋白尿的中草药制剂，我在起始时惯用双倍量，以图顿挫病邪，如此一来很快使病情好转。

病例3

患者丁某，女，29岁。2013年2月1日初诊。患慢性肾小球肾炎3个月，经肾穿刺病理诊断为系膜增殖性肾小球肾炎。在外院服用肾炎康复片、金水宝等近2个月，未见疗效。月经正常。

查体：血压98/60mmHg。心肺听诊无异常。腹部平软。双下肢无明显水肿。尿常规：蛋白（+++），红细胞29个/HP，白细胞6个/HP。血常规：红细胞4.3×1012/L，血红蛋白143g/L，白细胞7.4×109/L，血小板260×109/L。

证候：大量蛋白尿，小溲黄赤多泡沫，无腰酸，纳少，大便干溏不一，体形偏瘦，不耐劳累，口不渴，舌边多齿痕，苔薄黄，脉细。

病机：脾气虚弱，兼夹湿热。

治法：益气健脾，佐以清利。

处方：孩儿参20g，炙黄芪30g，白术15g，茯苓15g，山药15g，芡实15g，熟薏苡仁15g，葛根12g，枳壳12g，鸡内金10g，车前草15g，石韦15g，穿山龙45g，炙甘草3g。7剂。每日1剂，水煎服。

2013年2月8日二诊。经行。无不适。上方穿山龙加至60g。7剂。每日1剂，水煎服。

2013年2月15日三诊。纳食增进，大便基本成形，舌边多齿痕，苔薄黄，脉细。尿常规：蛋白（+），红细胞3个/HP。上方继续服用3个月，尿蛋白（－）～（+）。

临证心悟：本例患者于2012年国庆节结婚，尚未怀孕。婚后不久即患肾病。既不愿意服用激素，又拒绝用服雷公藤。盼子心切的心情可以理解。在外院服用肾炎康复片、金水宝等则未能见效。我认为外院虽用肾炎康复片，但偏离了辨证施治的轨道，“废医存药”，中药就不能发挥应有的作用。

本例患者年轻，病程短，有大量蛋白尿，湿热病邪存在，但脾虚证决不可忽略。清代医家黄元御《四圣心源》指出“中气旺则胃降而善纳”，本例患者纳少，主脾虚。《黄帝内经》记载“脾主肉”，本例患者形体偏瘦，肌肉薄弱，也主脾虚。认定脾虚，则主益气健脾法，用参苓白术散加炙黄芪为主方。

穿山龙一药，最早记载于《东北药植志》，具有活血舒筋、消食利水、祛痰截疟功效。主治腰腿酸痛、筋骨麻木、疟疾以及慢性支气管炎等病症。用穿山龙治疗肾炎蛋白尿来自国医大师朱良春的经验。