人血白蛋白有热量

病例1

患者魏某，男，45岁。因患肾病综合征2个月，于2000年7月11日住院。

查体：血压132/84mmHg。体重104kg。一般情况可。心肺听诊无异常。蛙腹，叩诊腹部移动性浊音（+）。双下肢凹陷性水肿（+）。尿常规：蛋白（++++），红细胞6个/HP。血常规：红细胞5.28×1012/L，血红蛋白172g/L，白细胞8.91×109/L，中性粒细胞63%，血小板205×109/L。血生化：谷丙转氨酶46U/L，总蛋白32.8g/L，白蛋白14.9g/L，血糖5.16mmol/L，尿素氮8.0mmol/L，肌酐132.7μmol/L，二氧化碳结合力22mmol/L，胆固醇12.0mmol/L，三酰甘油3.17mmol/L。

证候：周身水肿，大量蛋白尿，无不适，食欲良好，大便干结，素体健壮，舌红苔薄黄，脉滑数有力。

病机：湿热蕴结。

治法：清化湿热。

处方：苍术12g，黄柏12g，薏苡仁30g，金银花15g，车前草30g，汉防己15g，凤尾草15g，石韦45g，泽泻15g，猪茯苓（各）15g，炙甘草3g。每日1剂，水煎服。同时服用呋塞米、螺内酯等利尿剂。由于经济困难，患者拒绝用人体白蛋白。

2000年7月16日查房。日尿量增多至3200～3600ml。体重降到100kg。全身水肿仍严重，小溲黄赤如浓茶，有灼热感，且大便秘结，2～3天一行，胃无不适，食欲旺盛，口渴不欲饮，舌红边无齿痕，脉弦滑有力。肌肉发达，腕力过人。

考虑湿热壅盛，决定攻逐二便。

处方：商陆10g，黑白丑（各）10g，苍白术（各）10g，薏苡仁15g，猪茯苓（各）30g，石韦60g，汉防己15g，泽泻15g，川牛膝15g，车前子（包煎）30g。每日1剂，水煎服。

2000年7月22日查房。日尿量增多至4000ml。体重降到92kg。水肿已明显消退。但胃无不适，精力充沛，食欲正常，大便仍干结，1～2天一行。舌苔薄黄，脉弦滑有力。尿常规：蛋白（+++），红细胞10个/HP，白细胞2个/HP。血常规：红细胞5.6×1012/L，血红蛋白159g/L，白细胞9.4×109/L，中性粒细胞68%，血小板263×109/L。血生化：谷丙转氨酶39U/L，总蛋白35.9g/L，白蛋白17.2g/L，球蛋白18.7g/L，血糖6.3mmol/L，尿素氮7.6mmol/L，肌酐114μmol/L，二氧化碳结合力25.0mmol/L，钾离子4.8mmol/L，钠离子142mmol/L，氯离子106mmol/L。

处方：商陆12g，黑白丑（各）15g，汉防己15g，石韦75g，苍术10g，薏苡仁15g，猪茯苓（各）15g，车前子（包煎）30g，川牛膝15g。每日1剂，水煎服。利尿剂减量。2000年7月29日查房。水肿消退，体重降至91kg。其余病情无变化。尿常规：蛋白（+++），红细胞（±）。曾动员患者做肾穿刺，未能接受。患者要求出院。嘱患者继续门诊治疗。

临证心悟：肾病综合征属中医学水肿范畴。中医学自古以来对水肿分类法很多，但以朱丹溪水平最高。朱丹溪指出，水肿“若遍身肿，烦渴，小便赤涩，大便闭，此属阳水“，“若遍身肿，不烦渴，大便溏，小便少，不赤涩，此属阴水”。

朱丹溪所说阳水，就是水肿湿热壅盛证。然而水肿湿热壅盛证临床上并不多见，且容易被忽视。本例是典型的水肿湿热壅盛证，水肿严重波及全身，病程较短，且患者健壮，体力过人，不仅小溲黄赤，而且大便秘结，舌苔黄，脉象弦滑有力。水肿湿热壅盛证一旦确定，我断然选用疏凿饮子为主方出入。疏凿饮子关键药物是攻逐药，原方用商陆，我不仅用商陆，而且加用了黑白丑，可谓重拳出击。出乎意料的是，丝毫未出现泻下效果，也未见损伤胃气等毒副作用。至于利尿效果怎么样，由于呋塞米等药物在临床上常规使用，评价中医药利尿效果比较困难。总之，本例是水肿湿热壅盛纯实证。纯虚证有，纯实证也有。正如吴又可所说“病有纯虚纯实，非补则泻。”

水肿湿热壅盛证用攻逐法治疗，攻逐效果何以不明显？是药物剂量不够？还是有毒药经过炮制毒性全无，功效随之丧失？我期待大家对此进行讨论，如果大家在临床上都放弃使用攻逐法，那么教科书上写到的疏凿饮子治疗水肿就成为纸上谈兵，理论与实践相分离。

本例患者是一街办企业职工，很遗憾，患者出院后失去联系，故未能跟踪随访。

病例2

患者马某，男，28岁。2000年7月11日住院。今年5月初突然出现全身水肿，伴大量蛋白尿。5月16日在某西医院行肾穿刺，病理诊断为系膜增殖性肾小球肾炎，予大剂量激素治疗。6月起持续头痛，失眠，西医颇为棘手，乃到江苏省中医院住院。

查体：体温37.1℃，血压132/76mmHg。满月脸，多血质。心肺听诊无异常。腹壁脂肪肥厚。双下肢轻度水肿。尿常规：蛋白（++++），红细胞12个/HP，白细胞5个/HP。血常规：红细胞5.38×1012/L，血红蛋白139g/L，白细胞9.4×109/L，血小板311×109/L。血生化：谷丙转氨酶31U/L，白蛋白21.5g/L，球蛋白27.4g/L，白蛋白/球蛋白0.78，血糖6.9mmol/L，尿素氮12.4mmol/L，肌酐125.1μmol/L，二氧化碳结合力24.2mmol/L。

证候：头痛月余，不分昼夜，烦躁，难以入睡，面部升火，唇色紫绛，胃纳一般，大便偏干，舌暗红苔薄黄，脉细。

病机：郁火瘀血。

治法：活血化瘀，兼清郁热。

处方：桃仁12g，红花10g，当归12g，生地黄15g，赤白芍（各）15g，川芎10g，地龙15g，制大黄15g，泽兰15g，川牛膝15g，甘菊花10g，车前草15g，茯苓、茯神各15g。每日1剂，水煎服。

2000年7月20日查房。头痛缓解，睡眠好转。尿常规：蛋白（++），红细胞2个/HP。中药同前。激素开始减量。2000年7月24日查房。3天前突然双侧膝关节疼痛，痛无定处，局部畏寒。舌红苔薄白，脉细弦。血沉：39mm/h。

处方：防风12g，汉防己12g，独活15g，威灵仙10g，川牛膝15g，蕲蛇10g，细辛3g，制川草乌（各）10g，当归10g，白芍10g，川芎10g，茯苓、茯神各15g。每日1剂，水煎服。

2000年7月27日查房。膝关节疼痛已消失。尿常规：蛋白（－）。血常规：红细胞5.62×1012/L，血红蛋白127g/L，白细胞8.7×109/L，血小板294×109/L。血生化：谷丙转氨酶40U/L，白蛋白28.9g/L，球蛋白30.5g/L，白蛋白/球蛋白0.95，血糖6.6mmol/L，尿素氮6.4mmol/L，肌酐71.3μmol/L。

2000年8月1日查房。今日患者诉头晕乏力，纳可，大便正常，腰痛不明显，舌红苔薄白，脉细。予刺五加注射液静脉滴注，每日1次，每次40ml。

2000年8月10日查房。诸症平善。血压120/80mmHg。尿常规：蛋白（－），红细胞3个/HP。血常规：红细胞5.38×1012/L，血红蛋白125g/L，白细胞6.91×109/L，血小板256×109/L。血生化：谷丙转氨酶43U/L，白蛋白31.9g/L，球蛋白28.4g/L，白蛋白/球蛋白1.12，血糖5.9mmol/L，尿素氮5.48mmol/L，肌酐63.4μmol/L。

患者于2000年8月21出院。

临证心悟：本例患者患肾病综合征，临床病理双重诊断。用激素治疗1个多月后水肿消退，蛋白尿逐渐减少乃至消失。

然而病程中先后出现持续性头痛、风湿性关节炎以及头晕乏力，根据辨证施治的原则，先后用通窍活血汤、防风汤为主方服用汤剂，最后用单味刺五加注射液静脉滴注，都取得预期的疗效，可谓顺风顺水。

我在长期的临床工作中体会到，有时用西药治病，用中药治证，这也是中西医结合的方式之一。本例可作参考。

病例3

朱某，女，57岁。2008年3月25日住院。患者在2005年10月突然出现严重水肿伴大量蛋白尿，在我院住院作肾穿刺，病理诊断为系膜增殖性肾小球肾炎（MesPGN）伴小管间质急性损伤。予激素、环磷酰胺、雷公藤多苷片等治疗，病情好转。至2007年6月已停服所有中西药物。3天前感受风寒，病情复发，面浮肢肿伴有蛋白尿。

查体：血压130/60mmHg，体重71.5kg。眼睑浮肿，扁桃体不肿大，心肺听诊无异常，腹部平坦，腹水征（－）。双下肢水肿（++）。尿常规：蛋白（++），红细胞3个/HP，白细胞5个/HP。血常规：红细胞4.85×1012/L，血红蛋白141g/L，白细胞8.3×109/L，血小板159×109/L。血生化：谷丙转氨酶25U/L，白蛋白18.8g/L，血糖5.65mmol/L，胆固醇6.35mmol/L。

证候：面浮肢肿，小溲短赤灼热混浊，大量蛋白尿，纳呆，大便成形，日行1～2次，量少，口苦微渴，舌红苔薄黄，脉弦细。

处方：柴胡10g，黄芩10g，石韦60g，猪茯苓（各）15g，金银花30g，车前草15g，制大黄10g，薏苡仁15g，泽泻15g，蜀羊泉15g，炙甘草3g。7剂。每日1剂，水煎服。同时内服黄葵胶囊，每日3次，每次5粒；雷公藤多苷片，每日3次，每次3片；静滴血栓通注射液，每日1次，每次0.4g。

2008年4月3日查房。下肢水肿逐渐减轻，纳食增进，时有黄色稀便，口苦微渴，舌红苔薄黄，脉弦细。尿常规：蛋白（+）。24小时尿蛋白定量：0.34g。谨守原法原方，击鼓再进。

2008年4月7日查房。尿常规：蛋白（+），红细胞11个/HP，白细胞6个/HP，上皮细胞（+）。24小时尿蛋白定量：0.83g。治疗不变。

2008年4月17日查房。水肿完全消退，体重已减至68.5kg。无不适，食欲良好，大便成形。舌红苔薄黄，脉细弦。尿常规：蛋白（－）。

24小时尿蛋白定量：0.55g。血常规：红细胞4.66×1012/L，血红蛋白150g/L，白细胞7.1×109/L，血小板233×109/L。血生化：谷丙转氨酶38U/L，白蛋白19.8g/L，血糖4.44mmol/L，胆固醇7.44mmol/L。

临证心悟：病因不明的肾病综合征，特别是作肾穿刺病理诊断为系膜增殖性肾小球肾炎的肾病综合征，临床上多用激素等治疗，即使是中医院也是如此。本例患者此次住院，我坚持不用激素，辨证使用中药汤剂，配合使用雷公藤多苷片，疗效很不错。仅仅一周时间，24小时尿蛋白定量由7.8g减至0.34g。

《素问·至真要大论》病机十九条之一说：“水液浑浊，皆属于热”，这是中医将小便混浊、蛋白尿辨为湿热证的重要文献依据。本例患者尚有纳呆、口苦、舌红苔薄黄、脉细弦等邪犯少阳见证。因此我用柴苓汤为主方加减出入，并合用雷公藤多苷片以增强消除蛋白功效。

有人问雷公藤是中药还是西药？雷公藤肯定不是西药，然而也不属于中药。千百年来中医临床不用雷公藤，中医本草学著作也不记载雷公藤。雷公藤是草药，主要在民间应用，主治跌打损伤、皮肤病等。最早正式将雷公藤作为药名记载的医学书应是《滇南本草》，更准确地讲，雷公藤是民间中草药，中医学吸收了民间中草药，进一步提高了包括肾病在内的治疗效果，雷公藤是典范之一。我们不能满足于经典著作以及经方等，今后仍然要重视调查、研究民间中草药。

病例4

患者刘某，男，32岁。2009年12月23日初诊。3年前患肾病综合征，经激素治疗水肿消退，蛋白尿阴转。1周前因疲劳症情复发。

查体：血压120/70mmHg。心肺听诊无异常。腹部平坦，腹水征（－）。双下肢凹陷性水肿（+）。尿常规：蛋白（+++），红细胞12个/HP，白细胞5个/HP。血常规：红细胞5.82×1012/L，血红蛋白154g/L，白细胞6.9×109/L，血小板132×109/L。血生化：谷丙转氨酶40U/L，总蛋白65g/L，白蛋白29g/L，球蛋白36g/L，白蛋白/球蛋白0.8，血糖4.7mmol/L，尿素氮11.2mmol/L，肌酐94μmol/L，胆固醇7.6mmol/L，三酰甘油2.63mmol/L。

证候：下肢水肿，溲赤灼热，大量蛋白尿，纳可，大便正常，口不渴，舌淡红苔薄白，脉细。

病机：湿热邪盛。

治法：清利湿热。

处方：柴胡10g，黄芩10g，石韦45g，车前草15g，薏苡仁15g，金银花15g，叶下珠15g，猪茯苓（各）15g，泽泻15g，凤尾草15g，炙甘草3g。21剂。每日1剂，水煎服。同时内服雷公藤多苷片，每日3次，每次4片。

2010年1月13日二诊。双下肢仍有水肿，无明显不适，舌脉同前。尿常规：蛋白（++），红细胞3个/HP，白细胞6个/HP。仍守前法。原方7剂。每日1剂，水煎服。雷公藤多苷片，每日3次，每次4片。加服血塞通胶囊，每日2次，每次2粒。

2010年1月20日三诊。双下肢水肿隐约，症情好转。尿常规：蛋白（－），红细胞1个/HP，白细胞（－）。

处方：柴胡10g，黄芩10g，石韦45g，车前草15g，薏苡仁15g，泽泻15g，猪茯苓（各）15g，山药30g，炙甘草3g。28剂。每日1剂，水煎服。雷公藤多苷片改为每日3次，每次3片；血塞通胶囊照服不变。

2010年3月5日四诊。近日因劳累病情再次出现反复，下肢水肿加剧。且食欲下降，时有腹痛，痛则欲泻，泻后痛减，口微渴，舌体瘦小色淡红苔薄白，脉细。体重为57kg。尿常规：蛋白（++），红细胞（+），白细胞7个/HP。血常规：红细胞5.29×1012/L，血红蛋白126g/L，白细胞8.1×109/L，中性粒细胞74%，血小板185×109/L。

劳累伤脾，脾气不足，再感湿热，蛋白泄漏，食欲下降，且肝脾不和。肝脾同病，虚实夹杂，治疗相当棘手。

处方：柴胡10g，白芍15g，枳壳12g，防风12g，党参20g，白术12g，猪茯苓（各）15g，山药15g，黄芩10g，法半夏12g，熟薏苡仁5g，青陈皮（各）5g，炙甘草3g。7剂。每日1剂，水煎服。雷公藤多苷片、血塞通胶囊剂量无变化。另嘱服呋塞米（速尿），每日1～2次，每次20mg，肿消即停。

2010年3月12日五诊。水肿明显减轻，食谷增进，腹痛腹泻好转。舌脉同前。体重为54kg。尿常规：蛋白（++），红细胞9个/HP，白细胞2个/HP。

处方：柴胡10g，黄芩10g，法半夏12g，党参10g，白术、白芍各15g，猪茯苓（各）15g，熟薏苡仁15g，山药15g，炙甘草3g。28剂。每日1剂，水煎服。雷公藤多苷片加量，每日3次，每次4片。

2010年5月7日六诊。水肿消退。食欲正常，胃无不适，大便成形。舌淡红苔薄白，脉细。尿常规：（－）。

处方：太子参20g，炙黄芪30g，白术12g，山药15g，猪茯苓（各）15g，熟薏苡仁15g，芡实12g，莲子肉15g，炙甘草3g。28剂。隔日1剂，水煎服。雷公藤多苷片，每日3次，每次4片。

2010年6月19日七诊。症情平善。尿常规：蛋白（－），红细胞4个/HP，白细胞2个/HP。血常规：红细胞5.21×1012/L，血红蛋白144g/L，白细胞5.2×109/L，血小板180×109/L。血生化：谷丙转氨酶32U/L，白蛋白31g/L，球蛋白32g/L，白蛋白/球蛋白0.96，血糖5.8mmol/L，尿素氮8.4mmol/L，肌酐76μmol/L，胆固醇6.1mmol/L，三酰甘油3.1mmol/L。

此后间断门诊继续服用中药。2010年10月6日雷公藤多苷片减量，每日3次，每次2片。尿常规持续阴性。随访2年余，症情稳定。

临证心悟：本例患者来自江西南昌。病情较重，特别是2010年3月5日四诊时水肿再次加重，且食欲不振，腹痛腹泻，理应住院，但他只是打工患者，不仅看病要花钱，而且要挣钱养家糊口，能到江苏省中医院这么大的医院看门诊已经很不容易了，哪能住院呢？面对这样的患者，我肩上如负千斤重担。

开始考虑下肢水肿，大量蛋白尿，青中年患者，从湿热论治，用柴苓汤合雷公藤多苷片治疗，经1个月时间，水肿消退，蛋白尿阴转。

春节期间，农民工返乡，患者拖儿带女，且背负沉重的行李，风尘仆仆，劳累过度，诱使疾病复发。四诊时证候有了变化，既有湿热病邪，又有脾气不足，且肝脾不和。单纯证候演变成复杂证候。《内经》说“间者并行”，意思是针对复杂证候可组合复方。我用柴苓汤、四逆散、四君子汤、六君子汤等方化裁组方。

后来，到2010年5月7日六诊时，病情大有好转，证候又有新的变化。治疗以补虚为主，重用参苓白术散善后。

有时同一位患者同一种疾病，证治却不是一成不变的。

病例5

患者唐某，女，70岁。2011年8月26日初诊。1个月前突然眼睑、下肢水肿。到河南省许昌市人民医院就诊，诊断为肾病综合征。因拒绝使用激素治疗，到江苏省中医院门诊要求服中药。

查体：血压148/60mmHg，面色黧黑，体形偏瘦，颜面浮肿不明显，唇暗心肺听诊无异常，腹部膨隆，腹水征（±），双下肢有可凹性水肿（++）。尿常规：蛋白（+++），红细胞72个/HP，白细胞9个/HP。血常规：红细胞5.43×1012/L，血红蛋白170g/L，白细胞4.91×109/L，中性粒细胞63%，血小板213×109/L。血生化：谷丙转氨酶17U/L，白蛋白42g/L，球蛋白31g/L，血糖6.4mmol/L，尿素氮8.5mmol/L，肌酐115μmol/L，胆固醇8.9mmol/L。

证候：双下肢水肿，伴大量蛋白尿，消瘦，乏力，形寒肢冷，肩背部疼痛畏风，纳食尚可，大便干溏不一，下肢肌肤甲错，口不渴，唇暗舌淡红边有齿痕，苔薄白腻，脉沉细。

病机：气虚不能化津，水湿泛滥；营卫不和，瘀血内阻。

治法：补气健脾，化湿活血。

处方：生黄芪45g，桂枝10g，白芍15g，防风15g，汉防己15g，生白术15g，川芎10g，川牛膝10g，猪茯苓（各）15g，泽泻（各）15g，山药30g，玉米须15g，炙甘草3g。21剂。每日1剂，水煎服。同时服雷公藤多苷片，每日3次，每次2片。嘱低盐饮食，避免劳累。

2011年9月17日二诊。下肢水肿明显消退。胃无不适，纳可，大便基本成形，仍易出汗，肩背部疼痛。唇暗，下肢肌肤甲错。尿常规：蛋白（+），红细胞6个/HP，白细胞3个/HP。上方加桑叶45g，21剂。雷公藤多苷片照服。加服血塞通胶囊，每日3次，每次3粒。

临证心悟：肾病综合征不是一个独立的疾病。肾病综合征以大量蛋白尿、低蛋白血症、水肿以及高胆固醇血症为特征，尤以前两者为诊断的主要根据。由于某些疾病，如糖尿病或系统性红斑狼疮等引起的肾病综合征为继发性肾病综合征，原因不明的肾病综合征为原发性肾病综合征。本例为原发病肾病综合征。

肾病综合征属于中医学水肿范畴。中医将阴阳理论与水肿相结合，诊断水肿强调分辨阳水与阴水。阳水主邪实，阴水主正虚。本例属于阴水。为什么辨为阴水呢？老年患者，水肿已局限在下半身，而且消瘦乏力，形寒肢冷，易出汗，舌边多齿痕，脉沉细。不过还有虚中夹实。大量蛋白尿伴水肿主水湿；肩背部疼痛畏风主风湿；肌肤甲错主瘀血。

治疗以补气为主，兼祛风利湿，和营卫，化瘀血。配合雷公藤多苷片则更有利于消除蛋白尿。

本例患者已经70岁，但反应快，疗效好。患者是河南鄢陵县人，农民，能连续2次来南京看病实在不容易。此后未能随访。

病例6

患者倪某，男，23岁。2013年11月16日初诊。患慢性肾小球肾炎1年半，在南京454医院服用雷公藤后出现肝损害，予停药，改到江苏省中医院门诊。

查体：体温37.1℃，脉搏74次/分，呼吸14次/分，血压122/80mmHg，精神正常，营养中等，心肺听诊无异常，腹部平坦无压痛，双下肢无水肿。另发现“肾炎指”。尿常规：蛋白（+++），红细胞35个/HP，白细胞18个/HP。血常规：红细胞5.14×1012/L，血红蛋白145g/L，白细胞8.1×109/L，血小板208×109/L。血生化：谷丙转氨酶79U/L，总蛋白46.6g/L，白蛋白18.8g/L，球蛋白27.8g/L，血糖4.8mmol/L，尿素氮11.4mmol/L，肌酐74μmol/L，二氧化碳结合力23.6mmol/L，钾离子4.3mmol/L，钠离子142mmol/L，氯离子96mmol/L，胆固醇12.6mmol/L，三酰甘油1.3mmol/L。

证候：大量蛋白尿，身重，脘痞，口苦，溲赤，纳可，大便成形，舌红苔黄，脉滑。

病机：湿热内蕴。

治法：清利湿热。

处方：柴胡10g，黄芩10g，猪苓15g，茯苓15g，泽泻15g，薏苡仁15g，石韦45g，车前草30g，制大黄10g，田基黄8g，炙甘草3g。14剂。每日1剂，水煎服。另服黄葵胶囊，每日3次，每次5粒；雷公藤多苷片，每日3次，每次2片。

2013年11月30日二诊。自觉症状好转。舌脉无明显变化。尿常规：蛋白（++），红细胞12个/HP，白细胞1个/HP。前方加穿山龙45g，制大黄加至15g。14剂。每日1剂，水煎服。

2013年12月14日三诊。症情平善。尿常规：蛋白（++），红细胞23个/HP。治疗不变。

2013年12月28日四诊。无明显不适。舌红苔薄黄，脉滑有力。尿常规：蛋白（－），红细胞3个/HP。血常规：红细胞5.39×1012/L，血红蛋白156g/L，白细胞8.26×109/L，血小板154×109/L。血生化：谷丙转氨酶49U/L，总蛋白51g/L，白蛋白22g/L，球蛋白29g/L，白蛋白/球蛋白0.76，血糖5.2mmol/L，尿素氮9.2mmol/L，肌酐80μmol/L，尿酸348μmol/L，胆固醇11.4mmol/L，三酰甘油1.76mmol/L。

临证心悟：虽然外院诊断为慢性肾小球肾炎，实际上为原发性肾病综合征。根据经验，用雷公藤治疗预后良好。可问题在于如果雷公藤引起肝损害怎么办？是否需要停药？我认为雷公藤仍可使用，但既不能单独使用，也不能加大剂量，而是必须坚持辨证施治。本例患者经过门诊治疗1个半月，结果不仅是消除了蛋白尿，而且肝功能也基本恢复正常。