病例1
患者刘某，男，75岁。1996年1月23日入院。患者有慢性支气管炎、高血压病史。1周前咳喘发作。入院时无尿已达30小时。
查体：体温36.8℃，脉搏110次/分，呼吸24次/分，血压88/60mmHg。危重病容。口唇发绀，半卧位。两肺散在干湿啰音，心音低钝，偶闻期前收缩（早搏）。腹部平坦，膀胱区叩诊无浊音，双下肢水肿（－）。血常规：红细胞5.32×1012/L，血红蛋白132g/L，白细胞14.9×109/L，中性粒细胞85%，血小板154×109/L。肾功能：尿素氮21.3mmol/L，肌酐358μmol/L，二氧化碳结合力26mmol/L，钾离子3.4mmol/L，钠离子120mmol/L，氯离子88mmol/L。入院当天输液2500ml（含氯化钠4.5g），静注呋塞米40mg，多巴胺140mg，用头孢菌素抗感染。
1月24日。24小时尿量为100ml，未见水肿。血压96/70mmHg。输液3350ml（含氯化钠6.5g），静注呋塞米300mg，多巴胺200mg。
1月25日。24小时尿量为300ml，下肢出现轻度水肿。大便秘结已5天。血压100/70mmHg。输液2000ml（含氯化钠9g），静注呋塞米100mg，多巴胺60mg。
证候：少尿，下肢微肿，大便秘结，腹胀，纳呆，口渴，乏力，舌淡红边有齿痕，脉细数。
病机：湿热瘀盛，气阳两虚。
治法：攻逐二便，清利湿热，益气养阴。
处方：黑白丑（各）6g，白茅根30g，芦根30g，泽泻12g，麦冬12g，太子参15g，猪苓15g，茯苓15g，白术10g，川石斛10g，浙贝母20g。每日1剂，水煎服。
1月26日。大便已解7次，黄色稀便。24小时尿量增至1720ml。下肢仍有轻度水肿。血压128/72mmHg。输液2150ml。
1月28日。24小时尿量增至4080ml，夜尿多达5次，大便1次，溏稀。水肿消失。血压148/60mmHg。中医辨证为湿热之邪消退，阳气亏损。改用益气温肾法。
处方：太子参20g，炙黄芪15g，炒白术10g，茯苓12g，补骨脂12g，熟附片3g。每日1剂，水煎服。
1月30日。呼吸平稳，胃纳增进。24小时尿量为1920ml。血压164/74mmHg。血常规：红细胞4.96×1012/L，血红蛋白121g/L，白细胞8.3×109/L，中性粒细胞68%，血小板222×109/L。肾功能：尿素氮11.7mmol/L，肌酐163.4μmol/L，二氧化碳结合力23mmol/L，钾离子4.7mmol/L，钠离子128mmol/L，氯离子94mmol/L。
1月31日。一般情况良好，出院。
临证心悟：本例患者无尿30小时，诊断为急性肾衰竭。诱发原因与肺部感染、血容量不足有关。西医学治疗方法主要有积极抗感染、补充血容量、纠正电解质紊乱等。以无尿为表现的急性肾衰竭属于中医学“癃闭”范畴。早在明代张景岳对此病已有深入的认识，他在《景岳全书》中说：“小水不通，是为癃闭，此最为急证也。”
病情紧急时邪气盛，湿热壅结，二便不通。中医治疗非用攻逐法不可。我在方中重用黑白丑为君药。由于患者年老体衰，同时配伍了益气养阳药以扶助正气。正是在攻逐二便后，患者大便日行7次，24小时尿量与日俱增，肾功能明显改善。便秘一解除，即停用黑白丑。急性肾衰竭由少尿期转入多尿期，则应用温补法，以益肾气固津液。攻、助、停、补，正是本例中医医术应用的成功之处。
病例2
患者林某，女，64岁。2012年3月16日初诊。近1年来肾功能时好时坏。今年1月曾在南京市某医院住院，诊断为“慢性肾功能不全”。经治疗后血肌酐由159.81μmol/L下降到114.4μmol/L，不久出院。然而前天复查肾功能，血肌酐再度上升至252μmol/L，乃来我院求治于中医。否认高血压、糖尿病以及肾病史。
查体：血压146/72mmHg。体形中等，营养良好。心肺听诊无异常。腹部平软，未扪及肿块。双下肢无水肿。尿常规（－）。血常规：红细胞4.87×1012/L，血红蛋白168g/L，白细胞7.1×109/L，中性粒细胞53%，血小板260×109/L。肾功能：尿素氮12.3mmol/L，肌酐252μmol/L，尿酸307μmol/L，二氧化碳结合力19.7mmol/L，钾离子4.7mmol/L，钠离子139mmol/L，氯离子98mmol/L。
证候：情绪不稳定，或急躁易怒，或忧郁悲伤，梦多，腰痛不明显，有时尿频，有时偏头痛，纳可，大便干结如栗状，舌暗红有紫气，苔薄白，脉细弦。
病机：肝气郁结，气滞血瘀。
治法：疏肝理气活血化瘀。
处方：柴胡10g，白芍24g，当归15g，丹参15g，郁金10g，川芎15g，枳壳10g，生蒲黄（包）12g，山药15g，猪茯苓（各）15g，制大黄15g，炙甘草3g。21剂。每日1剂，水煎服。同时口服血塞通胶囊，每日3剂，每次2粒。
2012年4月13日二诊。服以上中药后精神好转，周身舒畅，大便成棉条状，舌红苔薄白，脉细。肾功能复查：尿素氮8.02mmol/L，肌酐136μmol/L，尿酸346μmol/L。治疗有效，守方再进21剂。
2012年5月9日三诊。患者眉开眼笑，告诉我前天已在单位职工医院复查，肾功能已完全正常。肾功能：尿素氮4.02mmol/L，肌酐73.1μmol/L，尿酸288μmol/L，血糖5.6mmol/L，二氧化碳结合力23.0mmol/L。予逍遥丸、血塞通胶囊、百令胶囊等中成药调理。随访半年，肾功能一直在正常范围。
临证心悟：本例患者虽然多次血肌酐升高，甚至达到252μmol/L，但诊断为慢性肾功能不全却属误诊。根据无慢性肾病史、无贫血，双肾大小正常等要点，我诊断为急性肾衰竭。西医认为急性肾衰竭最基本的发病机制是中毒与缺血。联系本患者近1年来肾功能时好时坏，而且有情绪不稳定、舌发紫、脉细弦等特点，辨证为肝气郁结，气滞血瘀。我推测为气血不和导致急性肾衰竭。如果治疗得当，肾功能恢复；如果失治或误，急性肾衰竭可转化为慢性肾衰竭，病情就会不可逆转。经过疏肝理气活血化瘀治疗，本例患者肾功能恢复正常，随访半年一直稳定。由此我认为理气活血也是治疗急性肾衰竭方法之一。
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