尿毒症并发严重贫血

患者林某，女，51岁。2000年10月4日初诊。因尿毒症行血液透析1年，每周3次，长期食欲不振，乏力，伴严重贫血，虽经积极透析且用重组人促红细胞生成素（EPO）未能改善。南京市某医院怀疑结核病，予抗结核治疗半年，仍未奏效。

查体：慢性病容，面色萎黄，精神较差，全身皮肤粗糙，弹性差。浅表淋巴结未触及。心肺听诊无异常。舟状腹，腹壁脂肪少。双下肢无水肿。血常规：红细胞1.51×1012/L，血红蛋白42g/L，白细胞6.9×109/L，中性粒细胞51%，淋巴细胞44%，血小板217×109/L。血生化：谷丙转氨酶34U/L，白蛋白29.28g/L，球蛋白26.6g/L，白蛋白/球蛋白1.1，碱性磷酸酶68U/L，γ-谷氨酰转肽酶40U/L，总胆红素16.3mmol/L，尿素氮13.5mmol/L，肌酐512μmol/L，二氧化碳结合力19.5mmol/L，钾离子4.3mmol/L，钠离子134mmol/L，氯离子98mmol/L，尿酸343μmol/L，血糖4.9mmol/L，胆固醇3.7mmol/L，三酰甘油1.47mmol/L。

证候：食欲不振，进食少，胃脘痞满，时有嗳气，大便先干后溏，形体消瘦，声低气怯，神倦乏力，舌淡胖嫩苔少，脉细弱。

病机：脾胃气虚。

治法：益气健脾和胃。

处方：党参15g，炒白术10g，茯苓15g，制半夏15g，陈皮3g，公丁香（后下）5g，枳壳15g，炙甘草3g。每日1剂，水煎服。上方坚持服用2个多月。

2000年12月12日复诊。食欲明显改善，胃中无不适，大便基本成形，体力增强，精神好转，舌淡红苔薄白，脉细。血常规：红细胞2.81×1012/L，血红蛋白79g/L，白细胞7.4×109/L，中性粒细胞53%，淋巴细胞40%，血小板256×109/L。改服补中益气丸以巩固疗效。加服血塞通胶囊以活血化瘀。

临证心悟：尿毒症患者普遍存在严重贫血，一般认为最主要的原因是促红细胞生成素不足，多数患者经过透析治疗并用重组人促红细胞生成素（EPO）后改善。但少数患者仍无效。对无效者，一方面要追究是否存在缺铁、慢性炎症、慢性失血、甲状旁腺功能亢进等因素，另一方面可用中医药治疗。

尿毒症并发严重贫血属于中医学“虚劳”范畴。本例患者从临床证候来看，以脾胃气虚证为主。脾（胃）为后天之本，运化水谷，化生气血。正如《内经》所言：“中焦受气取汁，变化而赤，是谓血。”明代医家张景岳在《类经》中说得更明白：“血者，水谷之精也，源源而来，化生于脾。”

选六君子汤加公丁香、枳壳治疗。药物不多，气味平淡，有的放矢，单刀直入。坚持服用2个多月，贫血大有改善，证实中医学关于脾为气血生化之源说是行之有效的科学理论。

从事肾病临床的读者也会问，已经进行血液透析1年的患者，尿量极少，服用中药汤剂难道不会增加水负荷吗？这确实是需要重视的问题。肾功能一旦衰竭，特别是少尿、无尿的患者，作为保守治疗，对于水的限制十分严格。已经进行血液透析的患者，透析期间体重超过干体重3%～5%的患者必须要限制水分的摄入。然而本例患者每周行血液透析3次，透析期间体重增长仅仅在1kg左右，每天增加中药汤剂的液体量仅为300ml，就不足为虑了。