尿毒症并发脚气

患者孙某，男，25岁。2013年7月6日初诊。2012年7月6日体检发现蛋白尿伴肾功能减退，未重视，同年11月头痛，视力骤降，血压高达220/130mmHg，为恶性高血压，收入南京军区总医院。控制血压后做肾活检，示肾小球球性废弃严重（24/35）。今年2月发展到尿毒症，行持续性不卧床腹膜透析（CAPD）。3周前双足疼痛麻木，行走困难。考虑尿毒症并发末梢神经炎，收入住院。

查体：血压154/101mmHg。下肢无水肿。尿常规：蛋白（++），红细胞126个/HP，白细胞8个/HP。血常规：红细胞3.94×1012/L，血红蛋白94g/L，白细胞4.9×109/L，中性粒细胞57.9%，血小板144×109/L。血生化：谷丙转氨酶29U/L，谷草转氨酶54U/L，白蛋白33.3g/L，白蛋白/球蛋白1.2，碱性磷酸酶52U/L，尿素氮7.6mmol/L，肌酐895.5μmol/L，血糖3.98mmol/L，钾离子4.46mmol/L，钠离子142mmol/L，氯离子95.6mmol/L，钙离子2.24mmol/L，二氧化碳结合力26.3mmol/L，肌酸激酶6434U/L，乳酸脱氢酶387.76U/L。

证候：双下肢疼痛麻木，行走无力，肢体困重，纳少，时有恶心，口不渴，舌淡胖有齿痕，苔薄白腻，脉濡细。

病机：湿困脾胃。

治法：通阳化气利湿。

处方：桂枝6g，炒白术15g，猪茯苓（各）15g，泽泻10g，苍术10g，姜半夏10g，陈皮6g，木瓜10g，熟薏苡仁30g。每日1剂，水煎服。继续进行腹透（CAPD）。同时补充维生素B1，予复合维生素B片，每日3次，每次2片。

2013年7月15日查房。双下肢疼痛减轻，尚有麻木感。效不更方。2013年7月22日查房。双下肢疼痛麻木感基本消失，食欲正常，无恶心，精神良好，已能自由活动。血生化有关项目复查：肌酸激酶3422U/L，乳酸脱氢酶387.76U/L。

处方：桂枝6g，炒白术15g，猪茯苓（各）15g，泽泻10g，熟薏苡仁30g，独活15g。每日1剂，水煎服。继续进行腹透，兼补充维生素B1。

2013年7月30日已无任何不适感，出院。出院前血生化有关项目复查：肌酸激酶2304U/L，乳酸脱氢酶291U/L。

临证心悟：本例患者患尿毒症，已行腹膜透析，初诊诉双下肢末端疼痛麻木，行走困难，初步考虑并发末梢神经炎。但末梢神经炎常发生在尿毒症终末期或血液透析不充分时，腹膜透析患者几乎不发生。

首次查房时，考虑“脚气病”，而中医早在隋唐时期，就发现脚气病。《诸病源候论》有关脚气病的记载：“其状自膝至脚有不仁。或若痹，……或疼痛，或缓纵不随，或挛急……。若治之缓，便上入腹……，免者不全日，缓者一、二、三月。”孙思邈在《千金要方》中指出：“脚气之病，先起岭南，稍来江东亦有得之者” “此病多不认识也，始起甚微”。本例患者有患脚气病的可能。于是我仔细了解了患者的生活情况。患者是苏北人，日常食用大米，近年进入城市后饮食开始讲究，担心农药化肥残留在大米表面，淘米要达到十多遍，必白必净似乎才放心，我认为这正是并发脚气病的原因。乃关照患者今后要按一般食用大米的情况予以改正。根据中医辨证，本例患者脚气病属湿困脾胃证，适合用胃苓汤。我用胃苓汤去厚朴加木瓜、薏苡仁。为什么去厚朴呢？厚朴与马兜铃酸肾病有一定的关联，为了安全起见，我持慎用态度。西医学认为脚气病由维生素B1缺失所致，有一定的流行性。经过中西医结合治疗，本例患者的脚气病经过近1个月的时间治愈。

由于脚气病已经罕见，中医内科学教材近年已将脚气病删除。我在这里要提醒大家，教科书只要满足基本教学的需要，作为临床医生，面对许许多多的疑难病症，却是万万不能孤陋寡闻的。如果只读教科书就成名医，那是笑谈。