高血压病肾损害

患者朱某，女，47岁。2011年5月29日初诊。2年前发现高血压未予重视。1周前出现下肢水肿，伴蛋白尿。

查体：血压160/100mmHg。一般情况可。双下肢轻度水肿。尿常规：蛋白（++），红细胞18个/HP，白细胞6个/HP。血常规：红细胞4.17×1012/L，血红蛋白145g/L，白细胞6.97×109/L，中性粒细胞58%，血小板196×109/L。血生化：尿素氮3.47mmol/L，肌酐106μmol/L，尿酸450μmol/L，二氧化碳结合力20.2mmol/L，谷丙转氨酶31U/L，白蛋白44g/L，白蛋白/球蛋白1.8，胆固醇6.3mmol/L，三酰甘油3.17mmol/L。心电图示左心室高电压，ST段缺血性改变。

证候：下肢水肿，口干苦，胃脘痞，纳少，大便干结，难入眠，噩梦多，急躁易怒，月经不调，舌边无齿痕，苔薄黄，脉弦滑。

病机：邪犯少阳，肝经郁火。

治法：清解少阳。

处方：柴胡10g，黄芩10g，法半夏10g，牡丹皮10g，栀子5g，生地黄12g，当归12g，赤白芍（各）12g，石韦45g，车前草15g，枳壳12g，茯苓、茯神各15g，远志10g，制大黄10g，炙甘草3g。14剂。每日1剂，水煎服。同时服用厄贝沙坦，每日1次，每次150mg。

2011年6月13日二诊。下肢水肿消退，纳进，大便成棉条状，睡眠改善。舌淡红苔薄黄，脉弦滑。血压150/100mmHg。尿常规：蛋白（－），红细胞6个/HP，白细胞2个/HP。上方去远志，加山药15g。14剂。每日1剂，水煎服。厄贝沙坦照服，加用美托洛尔，每日2次，每次12.5mg。嘱低盐低胆固醇饮食，舒畅情志，避免烦恼。

2011年6月26日三诊。症情平善，无明显不适。舌苔薄黄，脉弦滑。血压142/100mmHg。尿常规：蛋白（－）。治疗同前。再加血塞通胶囊，每日3次，每次2粒。

临证心悟：本例由于高血压病累及肾脏而出现水肿蛋白尿，排除慢性肾小球肾炎，诊断为高血压病肾损害，近年来医学界也称作高血压病引起的良性肾小动脉硬化症。高血压病肾损害，治疗重在控制血压。本例患者在1个月疗程中先用厄贝沙坦后联合美托洛尔均未见效，血压居高不下。然而根据辨证施治的原则，诊断为邪犯少阳、肝经郁火证，用柴苓汤与丹栀逍遥散出入，治疗不久水肿消退，蛋白尿转阴。我推测中医药治疗有效的机制并不是通过调节血压来实现的。