茵陈山栀金钱汤

【组成】 茵陈18克，栀子15克，大黄12克，黄柏10克，龙胆12克，蒲公英30克，大叶金钱草30克，大蓟、小蓟各15克，大青叶12克，垂盆草15克，连翘12克，朱砂根10克，小金钱草15克，瓜蒌18克，牡丹皮9克，茯苓15克，白术12克，砂仁12克，厚朴10克。

【功用】 清热降酶。

【适应证】 早期肝硬化。湿热内蕴，湿热留滞，黄疸、胸闷、纳呆、口干、口苦、小便短赤。

【姜氏临证心得】 本方有不同程度降低转氨酶的作用。其中垂盆草降酶作用强，但有反跳；朱砂根、小金钱草、大叶金钱草见明代方隅著《医林绳墨》，用治黄疸，临床试用对下降转氨酶效果良好。五味子研粉吞服效亦好。个别医务人员认为垂盆草适用于急性实热型，五味子适用于慢性虚弱型，其顽固持续不降者可用下瘀血汤。有其他慢性炎症者，如龋齿、龈炎，往往转氨酶持续不下，用上列药物无效，拔去龋齿，消除炎症，转氨酶即直线下降。

治疗上，如采用疏肝理气为主的方法是不够全面的，应采用活血化瘀法使肝脏血行畅通，瘀血化除，瘀血化则血行更畅，血行畅则瘀无所留，由此肝气亦得畅通而无所窒碍，因而可改善肝硬化产生的一系列症状和肝功能情况。此时兼顾理气也可，但不可以理气为主。用活血化瘀法治疗肝炎，肝脾肿大，早期肝硬化，即使是晚期高度腹水，仍以此法为主。经临床观察验证，比“疏肝理气”效果为好。不但可以改善体征症状，尤其对肝功能实验室检查结果有显著改善。如顽固的胁痛，腹胀，食欲不振，唇黑面晦，舌边紫斑，皮下出血，微血管扩张，目赤黄浊，失眠心烦等用此法治疗，可以获得改善。化验方面如转氨酶、锌浊度、麝香草酚絮状、麝香草酚浊度试验均可见下降，蛋白电泳方面可以纠正白、球蛋白的倒置，γ球蛋白的升高可以下降，其他如黄疸指数、碱性磷酸酶等也都有一定程度的下降。

大黄用制者不会引起便秘，生者常用会引起便秘。剂量改今秤10克，其他两味亦改作9克。原为丸剂煎服，今改作煎剂。个别病员始服或有便溏、次数增多，但连续服用即转正常。本草载：大黄荡涤肠胃之邪结，祛除经络之瘀血，虫破宿血积聚，桃仁祛滞生新，治血积、蓄血、瘀血、癥瘕。程氏说：“虫主下血闭，咸能软坚也；大黄主下瘀血，苦能泄滞也；桃仁亦下瘀血，滑以去着也。”根据现代研究，大黄既能泻下又能制泻，少量作健胃药，有止血作用。虫含有虫类激素，对肝病有一定作用。桃仁为润滑药，与杏仁相近。本方在肝病治疗上起何作用尚难解释。本方可连续服用，无不良后果。其他活血化瘀，软坚药可辨证选用下药：丹参、赤芍、炮穿山甲、五灵脂、鳖甲、当归、红花、牡丹皮。

【解读赏析】 早期肝硬化先瘀后滞，治以化瘀。肝硬化是由多种不同原因引起的肝慢性弥漫性炎症，或广泛的肝实质变性和坏死逐步演变的后果。《灵枢·百病始生》篇指出：“卒然外中于寒，若内伤于忧怒，则气上逆，气上逆则六输不通，温气不行，凝血蕴里而不散，津液涩渗，著而不去，而积皆成矣。”历代医家论述颇丰，一般认为，七情、饮食、邪毒等因素引起气滞、血瘀、痰凝而成积聚。通常认为肝炎发展到肝硬化多由肝气郁滞引起，因而，疏肝理气法为治疗常法，这一观点应予分析。中医学所述肝主疏泄，与大脑皮质、自主神经及内分泌功能有关，而与现代医学的肝无涉，而“肝藏血”的功能，则与现代医学的肝关系较密切，肝炎、肝硬化，是肝细胞内的充血郁血，是血在肝内的郁滞，肝络瘀血阻塞形成肝硬化。这并不是由于精神、情志的抑郁所引起的。当邪毒侵犯肝脏，首先造成肝炎症充血，进而变性坏死，均属郁血状态，其外在的肝郁气滞症状，乃由肝血瘀滞引起。肝为藏血之脏，瘀血蕴积则肝肿大，坚硬，瘀血阻于肝脾脉络，散发于皮腠之间，故在头颈胸臂等处出现血痣（即蜘蛛痣，中医学称蟹爪纹）；肝血瘀阻不通，则右胁刺痛，痛有定处，固定不移；面色晦暗或黝黑，也是血行不畅、脉络瘀滞而形之于外的表现，因此，肝硬化的致病实质是瘀血郁肝。

兼有脾虚者，春华先生主张用党参、白术、黄芪、砂仁、陈皮、枳壳、藿香、紫苏子、茯苓等。兼有气虚者，用黄芪、党参、人参、白术、茯苓、黄精、黑大豆。兼有气滞者，用枳实、枳壳、柴胡、延胡索、郁金、梅花、娑罗子、青皮、紫苏子、木香。兼有血瘀者，用生大黄、土鳖虫、桃仁、延胡索、五灵脂、赤芍、红花、九香虫、当归。兼有肝郁化热者，用栀子、牡丹皮、连翘、龙胆、柴胡、延胡索、麦冬、白茅根、天花粉。兼有阴虚内热者，用地黄、鳖甲、阿胶、玄参、瓜蒌子、望江南、石斛、地骨皮、青蒿。兼有阴虚火旺者，再加上栀子、牡丹皮、龙胆、蒺藜。兼有脾肾阳虚者，用附子、桂枝、白术、干姜、益智、厚朴、砂仁。兼有肝心阴虚者，用柏子仁、酸枣仁、墨旱莲、女贞子、首乌藤、枸杞子、何首乌。虚烦不寐用栀子、豆豉。兼有气阴两虚者，用党参、黄芪、丹参、熟地黄、五味子、柏子仁、酸枣仁、枸杞子、何首乌。兼有营热络伤者，春华先生主张用广犀角（代）、地黄、牡丹皮、连翘、赤芍、玄参、茅花、栀子、蒲黄、小蓟草、土大黄。