加味下瘀血汤

【组成】 当归9克，制大黄9克，土鳖虫3克，桃仁6克，紫苏梗9克，茯苓9克，枳壳9克。

【功用】 活血化瘀，健脾益阴清热。

【适应证】 慢性肝炎，肝硬化。周身浮肿，腹水，蜘蛛痣。

【姜氏临证心得】 曾治郑某，男，37岁。初诊：1971年12月28日。1962年患肝炎，6年前转为慢性肝炎，3年前肝于胁下三指半可触及，质地硬，脾左肋下一指半可扪及，腹部无转移性震荡浊音，腹壁静脉曲张。面色晦黑，胸、手、颈均有蜘蛛痣，周身浮肿，下肢尤甚，两胁疼痛，右上腹疼痛，腹胀，食后更明显，大便初硬后溏，唇色紫暗，舌质紫暗有瘀斑，口干，不欲饮，气短乏力，少寐怕冷。活血软坚兼理气为治则，方用上方7剂。

二诊服上方后胃纳较差，感到头热口干，大便干结，四肢仍浮肿，脉弦弱。活血化瘀为治则，兼健脾益阴，清热利水。处方：党参9克，茯苓9克，大黄9克，土鳖虫6克，桃仁6克，龙胆草6克，栀子9克，玉米须30克，阿胶6克，炮穿山甲粉1.2克（吞）。7剂。

三诊服下瘀血汤约40剂后，浮肿减轻，面色由黑转黄，面部蜘蛛痣已退，但胸、手、颈部有蜘蛛痣，舌上瘀斑已消失，两胁切痛，小便黄，腰酸背痛，现面部下肢仍有浮肿。治疗原则：活血化瘀，软坚，兼清血热。处方：当归9克，制大黄9克，牡丹皮9克，土鳖虫6克，桃仁9克，连翘9克，茯苓9克，玉米须30克，鳖甲15克。服上方后白蛋白、球蛋白倒置情况明显好转，γ蛋白电泳从29.5%下降至18.5%，锌浊度下降。

【解读赏析】 肝硬化主要是肝络瘀血阻滞而形成硬化，由血滞带来气滞，治疗应首先以活血化瘀为主，使肝脏血行畅通，瘀血化除，瘀化则血行更畅，血行则瘀无所留，由此而肝气亦得畅通而无所窒碍，由此而改善肝硬化产生的一系列指标，随患者体征症状而加用其他药物，临床观察比“疏肝理气”效果为好。

从春华先生治疗本案看，用下瘀血汤加减，不但可以减轻胁痛、腹胀、唇黑面晦、舌边紫斑、皮下出血、微血管扩张等，对蜘蛛痣的减退，目赤黄浊及肝功能也有显著改善。转氨酶、锌浊度、麝香草酚絮状、麝香草酚浊度试验均可下降，对白蛋白、球蛋白的倒置可以纠正，γ球蛋白的升高可以下降，其余如黄疸指数、碱性磷酸酶也都有一定的下降。

春华先生特别指出，应用下瘀血汤，大黄生者初服可引起便溏次数增加，但连续服用即转正常，但若对大黄特别敏感者，可用制大黄。对于晚期肝硬化腹水，主证亦在“肝血瘀积”，也用下瘀血汤为主方进行加减。如曾治杨某，男，42岁。患者于1981年12月13日因急性腹膜炎、胃十二指肠球部穿孔急诊住院，外科当即进行十二指肠球部穿孔修补，腹腔清洗术。术中查见肝呈弥漫性结节性硬化。面色黧黑，轻度浮肿，纳食不佳，右胁胀痛刺痛，触之有癥块（肝胁下3厘米，质硬），时或胃痛，口干齿衄，眩晕，有蜘蛛痣，舌质红，唇深红，脉弦。证属瘀血郁肝，气阴两虚，治用活血软坚，益气养阴。处以桃仁12克，大黄3克，土鳖虫9克，丹参9克，鳖甲12克，仙鹤草15克，党参9克，黄芪15克，地黄9克，瓦楞子15克。40余剂后，加白术30克，黑大豆30克，首乌藤15克。续服28剂后胁痛已平（肝胁下1.5厘米，质软），癥块渐消，胃纳正常，蜘蛛痣也退，面色好转，锌浊度正常。说明此方对肝硬化治疗，不仅能改善体征，而且对肝硬化的实质性病理也有促使从硬化不可逆转变为可逆。