扶正化瘀利水汤

【组成】 大黄6～9克，桃仁9克，土鳖虫9克，党参15克，黄芪15克，白术30克，黑豆30克，泽泻15克，茯苓15克，西瓜皮30克，葫芦30克，川木通9克。

【功用】 益气养阴，化瘀利水。

【适应证】 癥瘕、臌胀、水肿，晚期肝硬化腹水。

【姜氏临证心得】 利水效果不佳者，可加防己、将军干，或蝼蛄。初次腹水，正虚不甚者，可减少利水药，增加养血活血之当归、丹参、地黄、赤芍，软坚散结之鳖甲、牡蛎，以改善肝血瘀滞，积极治疗肝硬化。如果体质较实，大量腹水胀满难堪，小便极少者，则应先攻逐腹水，可减少扶正药物，加入商陆、大戟、芫花、车前子、大腹子皮、牵牛子等，亦可配合巴漆丸、舟车丸等。热毒蕴结选加栀子、牡丹皮、连翘、白茅根、黄连。湿重去党参加苍术。气滞选加枳实、乳香、藿香、紫苏梗。阴虚加地黄、阿胶。纳呆选加焦山楂、焦神曲、炙鸡内金、谷麦芽、砂仁。肝区痛选加九香虫、醋延胡索、炒五灵脂、乳香。阳虚寒郁，选加附子、干姜、桂枝。鼻衄选加白茅根、茅花、仙鹤草、土大黄、蒲黄。曾治阮某，男性，45岁。1955年7月入院。2年前体检发现肝硬化，一年前体检发现腹水，5年来经常饮酒，每日约半斤黄酒，而饭菜摄用甚少。目前腹部膨隆如蛙腹，脐眼突出，并有腹壁静脉曲张，腹水征（＋＋＋），肝脾因腹水过多无法扪及，下肢轻度凹陷性水肿。肝功能受损。血清白蛋白3.8%，球蛋白3.1%，脑磷脂胆固醇絮状反应24小时（＋＋），48小时（＋＋＋）。诊断为门静脉性肝硬化伴腹水。治疗经过：入院后观察4天，即开始中医治疗，先服巴漆丸及攻方1个月，腹水消退大半，再改补剂方1个月，腹水与浮肿全部消失，其他如乏力、胃纳不佳等症状亦均消失。小便量从治疗前每天300毫升增至2000毫升，体重与腹围在治疗过程并行下降，以后腹围不断减少，而体重却续有增加，说明系一般状况改善。肝功能试验中白蛋白下降，球蛋白上升，可能与巴漆丸的泻下有关，但改补利方后又恢复至治疗前水平，脑磷脂胆固醇絮状反应则完全转为阴性。一年后随访该患者，无腹水或水肿，并已照常工作了10个月。

又治邵某，女，34岁。慢性肝病已三年，今以腹部胀满，两腿有凹陷性浮肿，肝区刺痛为苦，小便不利，口渴不欲饮，身目俱黄，舌苔黄厚腻，脉弦细，此属臌胀黄疸，水湿泛滥，拟以茵陈五苓散加味。处方：茵陈30克，白术9克，茯苓9克，猪苓9克，泽泻15克，桂枝6克，大腹皮15克，大腹子9克。7剂。进7剂后，小便通利，浮肿及黄疸渐退，连进20余剂，臌胀浮肿已消，改以下瘀血汤及健脾益气方，续服20余剂，终获痊愈。

还治王某，女，49岁。1975年11月27日初诊。患肝病14年。1961年发现肝肿大，白、球蛋白倒置，但谷丙转氨酶正常，肝穿刺诊断为迁延性肝炎，1972—1975年谷丙转氨酶5次升高，均在400U以上，蛋白电泳γ27.5%。10月27日腹胀，11月24日发现腹水，神疲乏力，面色晦黑，巩膜黄染，体瘦，腹水量中等，微肿，唇红苔黄，胃纳差。一周来予以50%葡萄糖、葡醛内酯，腹水及食欲未见改善。治以化瘀软坚，益气利水。处方：制大黄9克，桃仁9克，虫3克，蟋蟀10只，元宝草30克，地耳草30克，炮穿山甲6克，鳖甲15克，黄芪15克，黑大豆60克。7剂。12月4日二诊：腹水见退，脚肿消，胃纳差，下肢少力，有黄疸。加强利水退疸为治：上方加茵陈、郁金各30克，延胡索9克。方14剂。12月18日三诊：腹水消失，胃纳精神均好，肝仍痛，鼻出血，前几天发热3天。以活血化瘀软坚，利水益气滋阴为治。处方：制大黄9克，桃仁9克，虫3克，栀子9克，茵陈30克，地耳草30克，元宝草30克，白茅根30克，黄芪9克，炮穿山甲6克，黑大豆60克。11剂。1976年8月1日四诊：晚间剑突下痛，肝痛不剧，大便稀每日2～3次。为加强镇痛作用，上方加延胡索9克，方14剂。1月22日五诊，天冷关节痛，肝痛心慌，多噩梦。遂加强镇痛安神作用，上方加川芎6克，茯苓9克，14剂。以上方加减治疗8个月，腹水消失，面色晦黑消退，巩膜黄染全退。

【解读赏析】 晚期肝硬化腹水病情错综复杂，虚实夹杂，治疗十分困难。一方面病人久经疾患，体力极度衰弱，另一方面瘀血、腹水等物理产物亟待排泄和清除。如上例案为黑疸，现代医学诊断为肝硬化腹水。在本案治疗过程中，活血化瘀利水与扶正益气养阴药同用，攻补兼施。用下瘀血汤及茵陈蒿汤加减。下瘀血汤（制大黄、桃仁、土鳖虫）为治疗肝硬化腹水的基本方，临床疗效较好。炮穿山甲、黑大豆有增加白蛋白的作用，能调整白、球蛋白的比例，其中炮穿山甲有降低γ蛋白电泳的作用。茵陈蒿汤全方有利胆作用，又茵陈配伍蟋蟀、元宝草、白茅根、黑大豆等加强利水作用，消除腹水及黄疸，大黄与地耳草等配伍有使谷丙转氨酶下降作用。人参、黄芪益气，玄参、鳖甲养阴，可提高机体免疫功能。先生组方从两方面着手：益气健脾以扶正，化瘀利水以祛邪。方中党参、黄芪、白术、茯苓健脾益气。脾为后天之本，职司运化。脾胃怯弱则健运受碍，清阳不升，浊阴不降，遂成血瘀腹水之局面。而病的预后，亦以脾胃之气的恢复程度为转移，现代药理证明黄芪、党参等益气药物，能提高人体免疫力，对于抗病及体力的恢复有较好作用，同时，这些益气健脾药通过健运脾胃亦具有利水作用，有益于腹水的消除。

大黄、桃仁、土鳖虫三药为《金匮要略》下瘀血汤，治妇人产后腹痛闭经，活血化瘀力强。大黄泄热解毒，荡涤瘀血，桃仁、土鳖虫破瘀攻积，皆活血散瘀之重剂，为治疗肝硬化腹水之病本即肝郁血瘀而设。黑大豆功兼逐水胀，除胃热，下瘀血，治水肿与腹水均有良效。其余数药则均为利水消胀之剂，《本经》谓泽泻能“消水”，西瓜皮清热解暑、止渴利尿，临床证明能治水肿。葫芦，《饮片新参》说能“利水，消皮肤肿胀”，《条居士奇选方》说“治中满臌胀”。玉米须利尿、泄热、利胆，治黄疸。药理证明有利尿、利胆作用。元宝草清热利湿消肿，治黄疸水肿，现代药理证明有利胆作用。川木通泻火行水，通利血脉。《药性论》说：“主水肿浮大，除烦热。”现代药理证明有利尿及抗菌作用，上述三方面药物共奏扶正、化瘀、利水之功。

可以做说明的案例还有下例：春华先生曾治邹某，男，51岁。患肝病十多年，诊为早期肝硬化腹水，腹围达105厘米，小便量少，大便秘结已三日未解，巩膜黄染，皮肤黄染不明显，蜘蛛痣未见。腹部有转移性浊音，下肢有凹陷性水肿，肝大，肋下2指许，胃纳不佳，面黄唇黄，脉弱，苔白腻。辨证为瘀热互结，水湿壅阻，正气虚惫。治宜益气健脾，清热泄水，活血化瘀并重。处方：黄芪15克，党参15克，白术60克，大黄9克（后下），防己9克，花椒9克，葶苈子15克，茯苓15克，桃仁9克，虫9克，车前子30克（包）。14剂。服上方30剂后，尿量逐步增加，腹围减至85厘米，腹部转移性浊音已不明显。苔白腻减为薄白，脉细弦，后又加入黑大豆、鳖甲以增加白蛋白，调整白、球蛋白的比例，续服20余剂，患者已恢复健康，肝功能及蛋白电泳及慢性指标下降稳定，出院后一年未复发。

肝硬化腹水重证多气虚脾弱，黄芪、党参、白术需用大剂量，益气健脾以扶正；用“己椒苈黄丸”，以行气消胀，攻逐水饮，从二便分消；合下瘀血汤，活血软坚，卒获痊愈。此例之愈的用药思路是以扶正与逐邪兼施，逐水与化瘀并进。若撤其一面，遗其一面，诚如邹润安说：“于是虚因实而难复，实以虚而益猖，可治之候，变为不治。”

另外，春华先生认为人参、附子、干姜、黄芪、白术与大黄、虫笋、芦根等相配伍，能保护肝肾功能，调整血浆蛋白比例，改善血液循环，降低门静脉高压，促进淋巴液回流，调节水盐代谢平衡，并增强肠蠕动、肠黏膜渗透力和排除腹水。这一点，先生亦有体会：治某男，肝硬化病史6年，现腹大如箕，脐眼突出，青筋暴露，畏寒肢清，头、颈、胸臂等处有蜘蛛痣，低热口渴，饮后更胀，便秘尿少而赤（小便量每天500毫升左右），舌苔黄腻、质淡胖，脉弦沉。腹围106厘米。系脾阳虚衰，水湿困聚于中，隧络阻塞，瘀热与水湿互壅，欲攻其壅，恐元阳暴脱，峻补其虚，又难缓标急，惟温阳通泄一法，攻补兼施，标本同治为宜。

拟以人参四逆汤合下瘀血汤加减：红参6克（另煎代茶），炮附子9克，干姜3克，黄芪60克，白术30克，葫芦30克，生大黄9克，虫9克，赤芍12克，大腹皮、大腹子各9克，枳壳9克，虫笋30克，泽泻15克，茯苓皮15克，芦根30克。服后小便量从500毫升增至1500毫升，大便水泻3次，腹胀轻松，腹水渐退，知饥能食，后以补中益气活血调理。出院后随访三年，情况良好。其例说明，正虚邪实，病属晚期，既有脾阳虚惫，中气内衰，正虚的一面；又有瘀热壅结，水湿互阻，邪实的一面。既有瘀血阻滞（肝硬化）的一面，又有腹水壅胀的一面。揆度邪正比势，温扶脾阳，化瘀泄水，标本兼顾，才为正途。