胸痹基本方

【组成】 瓜蒌24～30克，薤白9克，枳壳9克，丹参15克，郁金15克，或加花椒3克，吴茱萸3克，细辛3克。

经常胸痛者加制乳香9克，炒五灵脂9克；剧痛加川乌9克，蒲黄15克，檀香3克，降香9克；舌有瘀紫加赤芍9克，桃仁9克，当归9克，川芎9克，红花3克；有气虚表现者加入参3克，黄芪15克；阳虚，唇紫舌暗，肢冷恶寒者加附子9克，肉桂1.5克（或川乌9克，桂枝9克）；若面白、汗出、肢冷者应急用参附汤；阴虚者加地黄9克，麦冬9克，玄参9克，五味子9克；有痰湿者加半夏9克，茯苓9克。

【功用】 温阳益气，化瘀通脉。

【适应证】 胸痹，心前区阵发性闷痛或绞痛。冠心病、心绞痛、心肌梗死。

【姜氏临证心得】 前人的治疗法则，不外温阳、温中、温通、温散、活血、益气、开窍、祛痰、蠲饮等诸法。所用药物有些药理已证实是可以扩张冠状血管或加强心力，改善血液循环的，如附子、人参、丹参、瓜蒌、麝香等，临床常用。有些药物可以施治于多种疾病，如温阳之附子、肉桂，可以用于周围循环衰竭，也可用于急性病的休克，或慢性病的衰弱，或许多慢性炎症。温散药麻黄、桂枝等，既能解表祛寒，又可用于心血管病变。温中药吴茱萸、花椒、干姜、厚朴、半夏等一般治胃病，但对心血管病也有作用，也在辨别其不同作用的基础上，运用异病同治的原理加以选用。

曾治史某，女，44岁。冠心病心绞痛发作频繁，胸痛彻背，痛自肩臂内侧循至指端，右胸有蚁走感，常感胸闷、心悸、痰多、气短、纳差、形寒、肢冷、畏寒重、苔白、舌胖湿润、脉弦滑，以附子加枳实薤白桂枝汤与苓桂术甘汤加减。处方：附子9克，桂枝6克，枳实、厚朴各9克，瓜蒌15克，薤白、茯苓各9克，白术6克，丹参、桑枝各30克，甘草6克。7剂。药后胸闷，心痛及痰饮均减少，但仍畏寒。上方加干姜5克，党参、黄芪各12克。续服2个月，心绞痛未发作，复查心电图未见异常。

又治王某，男，62岁。患冠心病已5年。经某医院心电图检查，诊断：冠心病心绞痛，左前支部分瘀阻，后壁供血不良。现症胸闷，心悸，心痛，痰多气短，纳呆食少，形寒肢冷，酸痛，畏寒重，虽近火盖被亦无减轻，苔薄白，舌胖，脉弦滑。辨证属心肾阳衰，寒痰停滞，心脉瘀阻，痹阻经络。治拟温肾强阳，蠲除寒痰，宣畅心脉，通痹活络。以附子、枳实、薤白、桂枝汤与二陈汤加减，处方：附子9克，桂枝6克，厚朴9克，枳实9克，瓜蒌15克，薤白9克，半夏9克，陈皮6克，茯苓9克，丹参30克，桑枝30克，甘草6克。14剂。药后，胸闷、心悸、心痛及痰饮均减轻，肢冷畏寒略减。守上方加干姜5克，党参、黄芪各12克，续服2个月。复查心电图未见异常，已正式上班。

还治金某，男，62岁。患冠心病已7年，近半年来心绞痛发作频繁，胸痛彻背，痛自肩臂内侧循至指端，常感胸闷，心悸，痰多白沫，气短，纳差，下肢浮肿，畏寒重，舌胖润苔白腻，脉滑。证属心肾阳衰，胸阳痹阻。宜温阳化霾，通痹活络，方用苓桂术汤合枳实、薤白、桂枝汤加减，处方：附子9克（先煎），桂枝9克，茯苓15克，枳实9克，白术12克，瓜蒌15克，薤白9克，厚朴9克，丹参30克，桑枝30克，甘草6克。7剂。药后，胸闷，心痛，痰饮，浮肿均减轻，但仍畏寒。原方加干姜4.5克，党参12克，续服2个月，心绞痛消失，随访一年未发。

治贾某，男，53岁。心绞痛发作频繁，痛向背部放射，感寒痛甚，胸闷，喘息，短气，舌苔白腻，脉沉迟。证属寒邪壅盛，胸阳不振，治拟瓜蒌、薤白、白酒汤及四逆汤加减。心电图检查：心血供应不足。处方：附子9克，干姜6克，瓜蒌24克，薤白9克，炙甘草6克，花椒1.5克，丹参24克，当归9克，细辛3克，乳香9克，黄芪15克，党参15克。7剂。心痛，胸闷大减，续方7剂。

治胡某，女，48岁。冠状动脉硬化性心脏病，面浮苍白，气急不能登楼，月经已停一个月，舌淡，苔白，脉弱。以枳实薤白桂枝汤合二仙汤加味。处方：瓜蒌9克，薤白9克，附子6克，桂枝6克，丹参9克，檀香6克，乳香9克，党参9克，仙茅9克，淫羊藿9克，当归6克，知母9克，黄柏9克。14剂。药后能登4楼，不气急，脉有力。

治黄某，男，47岁。近一个月来心悸，偶有期前收缩，夜间胸闷，透气困难，失眠多梦，又时有嗳气。唇干红，舌尖红，苔薄白，脉两寸弱，拟以瓜蒌薤白汤加味及天王补心丹同用。处方：瓜蒌15克，薤白9克，丹参9克，郁金9克，降香3克，五味子9克，茯苓9克，砂仁1.5克，旋覆花9克（包）。15剂。又天王补心丹45克，每晚服9克。

治卡某，男，78岁。有冠心病史十余年，后又发现脑血管硬化，常发心绞痛及期前收缩。心电图提示：三度房室传导阻滞，自搏性交界性心律。主诉心悸、心痛、胸闷、头痛，手抖指红，大便有时秘结，有时日行2次，胃纳差，唇紫舌绛，苔白腻，舌边有瘀点，脉弦结（脉率42次/分，有不规则间歇）。证属心血瘀滞，寒凝营热互阻，脉行不畅，拟活血化瘀，舒心络而通心脉。处方：丹参15克，瓜蒌15克，薤白9克，檀香6克，花椒1.5克，赤芍9克，红花6克，川芎6克，当归9克，桃仁9克，地黄15克。14剂。

可见，凡冠心病、风湿性心脏病、病态窦房结综合征等，症见心痛、心悸、舌紫、脉迟、涩或结代，不论寒热虚实，必有血脉运行障碍或瘀血搏结脉络的病因。此时血瘀为主要矛盾，治法首推活血化瘀、舒心通脉，再参以寒热虚实辨证配伍，常能使心血畅通，心脉得宁，心律方可恢复正常。

【解读赏析】 胸痹的特征是心前区阵发性闷痛或绞痛。先生认为其辨证应从体质，夹杂症以及诱发因素等多方面予以诊查，其诱因有风、寒、湿、劳倦、内伤等。古人说风邪寒热乘于心之包络，即是此意。从夹杂证而言，有夹痰、夹饮、夹食（或有消化道症状）以及兼夹脏器其他疾病之不同。辨其体质，则心肾阳衰较为多见，先生指出，年老力衰或久病人，往往阳气虚弱，心君失于温养。心脉赖阳气以温煦鼓动，若心阳不足或心气郁结，则心血瘀滞。临床可见到面色白，胸闷气短，心中空虚，惕惕而动，形寒肢冷等现象。先生还指出，心阳之虚，其本在肾。肾主一身阴阳，为水火之脏，生命之根。肾中真阳不足，则不能振奋鼓舞心阳。临床可见胸闷、心悸、气短、纳差、畏寒、肢冷、腰膝酸软、头晕耳鸣等症。故对体质属心肾阳衰，气虚郁滞者，当以温药纠正之。

冠心病之胸痛心悸，其原因是冠状动脉硬化狭窄或阻塞。临床宜以审证求因，《巢氏诸病源候论》说：“久心痛者，是心之支别络为风邪冷热所乘痛也，故成疹不死，发作有时，经久不瘥。”此心之支别络指冠状血管，为邪所乘则疼痛发作。《灵枢·邪客篇》说：“少阴心脉也，心者五脏六腑之大主也……故诸邪之在一心者，皆在于心之包络，包络者心主之脉也。”明·虞抟《医学正传·医学或问》说：“心包络实乃裹心之脉，络于心外，故曰心包络。”心主之脉，络于心外之脉，也明显是指心脏之冠状血管。

外邪侵入，伤及包络即冠脉，乃发胸痹。《素问·痹论》说：“夫脉者，血之府也……涩则心痛。”心主身之血脉，若外邪入侵，损伤心脉，或心阳不足，气不行血，心血瘀滞，则心脏鼓动无力，脉管中血运受阻，遂成心脉痹阻之证。心脉痹阻反过来又影响心脉鼓动，郁遏心气心阳，加重心血瘀积，不通则痛，包络瘀阻，实乃胸痹的根本病机。

先生还体会到，凡痛久入络，阴邪闭结，常可温阳益气活血同用，如附子、川乌、肉桂、吴茱萸、花椒、党参或人参、丹参、赤芍、川芎、桃仁、红花等。但是若见舌红口干，不便用附桂，可改用瓜蒌、丹参为主，再佐以地黄、麦冬、玄参之类；先生平时用附子、川乌、桂枝都为9克，亦可从3克开始增量。细辛不可重用，否则麻痹心脏。

有些久病之人，已经心力衰竭，辨证属于心肾阳虚，如《景岳全书》所说：“虚脉正气虚也，无力也，无神也……迟而无力为阳虚”，“大部脉来迟慢，总由元气不充，不可妄施攻击。”心阳之虚，其本在肾。肾主一身阴阳，为水火之脏，生命之根；肾中真阳不足，则不能鼓舞心阳，致使心神散越，心脉失常。就需要温阳补火，宜速用附子，附子强心作用显著，可加强心脏的搏动，增加心排血量，并可扩张冠状动脉，使冠心病患者的心肌缺血得到改善。附子配淫羊藿、熟地黄、党参、黄芪等药温壮肾元以振奋心阳，加龙骨、牡蛎、酸枣仁、五味子等，宁神定惊。

如治江某，男，60岁。初诊：患者因患冠心病，心力衰竭入院，血压偏低，体温36℃，心率48次/分左右，住院已一个月，心悸、胸闷、气短反复发作，虽盛夏仍畏寒，汗出而怕冷更甚，眩晕乏力，睡眠不佳，舌苔灰黑，脉迟缓无力，有时腰酸。小溲频数清长，显系心肾阳虚，神失内守之证。治拟温补心肾之阳，以收摄外脱之神。处方：附子9克，黄芪15克，淫羊藿9克，牡蛎9克，熟地黄15克，枳壳9克，菟丝子9克，酸枣仁15克，五味子9克，首乌藤30克，丹参15克。7剂。二诊：畏寒汗出好转，心悸轻微，体温回升至36.5℃，苔仍黑，感乏力。原方加当归9克，党参9克，此方长服，病情长期稳定矣。