附子加苓桂术甘汤

【组成】 附子9克，桂枝9克，党参9克，黄芪9克，白术9克，茯苓15克，陈皮9克，大腹子、大腹皮各9克。

【功用】 脾肾阳虚，气滞水停，健脾温肾。

【适应证】 风湿性心脏病，二尖瓣狭窄。胸胁支满，目眩心悸，短气而咳，全身浮肿，舌苔白滑，脉弦滑或沉紧。

【姜氏临证心得】 风湿性心脏病二尖瓣狭窄，处于代偿期者，症状多不明显，有时胸闷、气急、心悸，可按胸痹治。但出现心力衰竭时，往往肺循环淤血而见咯血，体循环淤血而见水肿。中医则按咯血与水肿辨证施治。对于咯血、吐血有多种理论，多种治法。因为咯血、吐血原因不同，诸如肺火、心火、肝火、劳瘵、跌仆负重、劳力内伤等，故治法不一。一般治疗以平剂收敛、止血为普遍，用药如侧柏叶、棕榈、蒲黄、藕节、白及、生地黄、白芍、蛤壳、三七之类。因为这类药不分寒热、虚实，均可投与，可谓平稳之甚。其次则为苦寒降戢之剂如大黄、黄连、黄柏、栀子、黄芩、牡丹皮之类。最少用者为附子、桂皮、干姜之类。一般人喜将诸药炒炭，这大概是根据五行生克之说，血色红属火，因为生药成炭，其作用往往减弱，因此一般避免用炭药。面对纷繁的治法，主张先辨病，后辨证。因为风湿性心脏病，其主要的病理是心力衰弱，肺部淤血。从中医看，肺部淤血，在中医学含义为瘀血，治法应予活血化瘀。心力衰弱，在中医学含义为胸阳衰微，治疗应予温振胸阳，在辨病确定治法以后，则须仔细辨证论治。

曾治某女，女，60岁。风湿性心脏病史30年，二尖瓣狭窄，经胸科医院手术，从此不复吐血，亦恢复工作。近因劳累，旧疾复作，因全身浮肿来诊。刻诊头面、胸腹、足背俱肿，按之没指，胸闷气急，胃部作胀，不能进食，肤色苍白，按之而冷，唇紫舌淡，苔薄白，脉沉细，重按若无。此乃脾肾阳虚，气滞水停，拟健脾温肾。处以上方，药后小便量增，渐次全身消肿，目能张，手能握。胃胀能消，亦可进食，仍用方续数帖而安。半年后又诊：咯血鲜红，血量不大，皮肤浮肿，面色无华，唇色暗淡，舌胖苔白，脉弱，语言少力，呼吸起伏，气虚为甚。处方：人参3克，黄芪15克，五味子9克，附子9克，桂枝9克。三诊：药后血止，精神较好，采用益气养血之药以善其后。本患者初次水肿，服过不少西医利尿药但肿不消，尿不增。服中药后尿量增加，而中药利尿之药并不多用，其原因即在于温阳益气，乃治本之举。在温肾健脾的基础上，又加入白术、茯苓健脾利水，陈皮、大腹子以利气行滞，脾旺则水能运，气行则滞能通，此以治本为主，虽亦治标，毕竟次要。药后胃胀亦除，因这里的胃胀不是胃病，是因郁血肝肿，压迫于胃，食毕即胀。今循环改善，肝肿亦消，压迫解除，故胃能下食。至于胸闷气急，乃由水停胸中之故，亦随肿消而愈。说明温阳益气，乃关键之着。咯血，所以不用党参者，因其力薄，用人参与黄芪配，以益气为主。据实验报道，黄芪有利尿作用，五味子收敛肺气，附子、桂枝温阳，通过温阳益气，气血流通，血归常道，则瘀血得化，失血得止。以后以益气养血，以补其虚损，恢复病体，防止再发。

又治杨某，女，27岁。风心病患者，连日来胸闷，气微急，口唇略带发绀，吐血盈口，略有咳嗽，诊脉细弱，舌色红绛。此系胸阳衰微，气机郁滞。心居胸中而主血，肺在膈上而主气。气血犹如橐龠，鼓之而行，今橐龠有损，则气不能鼓，血行有亏，郁结而溢，治之之法其惟温阳益气乎!处方：附子9克，桂枝9克，黄芪9克，白芍9克。5剂。病者持方去，旁一医友见后惊问：“咯血而用桂、附，违反了古人的教训。仲景说过：‘桂枝下咽，阳盛则亡’‘衄家、亡血家忌用桂枝’，奈何桂、附并用?又患者舌红如此，其非阴寒可知，附、桂并用，奈八纲辨证何?”答曰：“您只知其一，不知其二，百红绛一般属热，但必是干红燥绛，若湿润多津即不属热，且不能凭一症辨，必须联系其他见症共同辨别。此证在你必用生地黄、北沙参、麦冬、玄参之类。这里所以断然用温阳益气药者，据现代医学观点，附、桂能强心，改善肺循环，肺循环改善则瘀血改善，瘀血改善，则血可止。此不止之止，正是古人‘毋见血而止血’的明训，是符合中医学辨证论治的精神的。实践是检验真理的标准，请看药后如何?”数天后，病者复诊，入门时面带笑容，后续治。

再治张某，女，49岁。俯首工作稍久则面足俱肿。脉软，舌淡，色不鲜。其医院诊断为风湿性心脏病合并心力衰竭。证属心肾阳虚，方用苓桂术甘汤加减。处方：附子6克，桂枝9克，茯苓9克，白术9克。连进5剂，心力衰竭改善，肿退症缓。本例为心肾阳虚，致阴水泛滥。故用附子加苓桂术甘汤去甘草治之。据现代药理研究，附子、桂枝同用具有强心及促进血液循环功效。

【解读赏析】 本方自苓桂术甘汤套出，方出《金匮要略》方。温阳化饮，健脾利湿。主治之证，为脾阳不足，健运失职，则湿滞而为痰为饮。而痰饮随气升降，无处不到，停于胸胁，则见胸胁支满；阻滞中焦，清阳不升，则见头晕目眩；上凌心肺，则致心悸、短气而咳；舌苔白滑、脉沉滑或沉紧皆为痰饮内停之征。辨证要点为治疗中阳不足痰饮病之代表方。临床应用以胸胁支满，目眩心悸，舌苔白滑。咳嗽痰多者，加半夏、陈皮以燥湿化痰；心下痞或腹中有水声者，可加枳实、生姜可消痰散水。春华先生之化裁而用，主治风湿性心脏病，指出，凡是风湿性心脏病，遇咯血量大，此为急病，应采取果断措施，选取峻猛的方药予以顿挫病势，防止病情迅速恶化。对于体实证实，面赤颧红，唇朱便秘，脉象洪大者，先生用生大黄、黄柏、黄连，苦寒直折，血立止，脉亦和。大量出血，中医素有血热妄行之说。戴思恭《证治要诀》说：“热壅于肺能嗽血，炎嗽损肺亦能嗽血。”孙一奎《医旨绪余》说：“咳血多是火郁肺中。”因此，用苦寒药物清热泻火以凉血止血亦非罕见。然先生选用大黄为君药，则别有深意。

大黄号称将军，被形容为势不可挡的勇夫，因此一般医家畏而远之，尤其在失血情况下，人体正气受到损害，为什么要用大黄呢?先生引《医暇卮言》说：“吾乡有善医者，每治失血蓄妄，必先以快药下之。或问失血复下，虚何以当？”则曰：“血既妄行，迷失故道，不去蓄利瘀，则以妄为常，曷以御之，且去者自去，生者自生，何虚之有？”撄宁生氏常用桃仁，大黄泄血溢之症，多有良效。先生认为，风湿性心脏病咯血，为肺部郁血，就是血迷故道，因瘀出血。先生用大黄止血确有实效，多用于出血症无一偾事。

因为大黄《本草》说它“下瘀血”，有活血化瘀之功，又苦寒攻下，通过清热，苦降，化瘀而达到止血的目的。近年来实验研究报道，大黄本身有止血作用。同时大黄又有诱导作用，可促进肠蠕动，引起下部充血，上部血量减少，从而减轻肺淤血，间接起到止血作用。一般人以为大黄仅有攻坚破积之功。先生引邹润安说：“大黄实斡旋虚实，通和气血之良剂，不但以攻坚破积责之。”因此，即便虚证，用之亦无妨。何况此处用于大量失血，为控制出血而暂用，且辨明体实脉洪，用之自有效无害。

小量咯血者，宜温阳益气。风心咯血量少，病势较缓，治疗当针对病者阳虚气弱的病体，从根本着眼。因为肺部瘀血造成咯血，而肺瘀血的原因乃心力衰竭，纠正心力衰竭才根本解决问题。对于神疲乏力，面色白，胸闷气急，水肿尿少，腰膝酸软，脉涩细者，以附子、桂枝，可振奋阳气，人参或党参、黄芪、白术、茯苓益气摄血，可起到血止肿消作用。

仲景谓：“衄家，亡血家忌用桂枝。”有人惟恐热药有动血之虞。江含暾《医津一筏》说：“阳虚阴必走，水无气以鼓之，不能周流循环是以走也，故有阳虚失血者。”“今阳虚之血往往见于吐衄者何也?要知命门火衰之人，真阳脱出，浮游于上，阴血扰乱，不扰亦从而脱出也。”海藏云：“激而为吐血衄血者有之，心肺受邪也，其言可想。”

春华先生认为，附子、桂枝能强心，改善肺循环，肺循环改善则瘀血改善，瘀血改善则咯血可止，此为不止之自止，正合古人“见血而勿止血”之训。亡血家忌温热药固然不错，但风心之咯血源于心力衰竭，此系胸阳衰微，气机郁滞。心居胸中而主血，肺在膈上而主气，犹如橐钥，鼓之而行，今橐钥者损，则气不能鼓，血行有亏，郁结而溢，治之之法其惟温阳益气。临床风湿性心脏病咯血、浮肿的患者，有的服用不少西医利尿药，而尿不利。但服用了温阳益气中药，利尿药不多，却能增加尿量。其肿胀的根本原因由于脾肾虚，脾虚不能运转水湿，肾虚阴霾充斥，火不暖土，若温阳，则消阴翳，而助脾运，此实为治本之法也。