小青龙汤加味

【组成】 麻黄（去节）10～15克，芍药10～15克，细辛3～6克，干姜10～15克，甘草10～15克，桂枝10～15克，五味子3～6克，半夏（洗）10～15克，款冬花、钟乳石各12克。

【功用】 解表散寒，温肺化饮。

【适应证】 外寒里饮证。恶寒发热，头身疼痛，无汗，喘咳，痰涎清稀而量多，胸痞，或干呕，或痰饮喘咳，不得平卧，或身体痛重，头面四肢浮肿，舌苔白滑，脉浮。本方常用于支气管炎、支气管哮喘、肺炎、百日咳、肺心病、过敏性鼻炎、卡他性眼炎、卡他性中耳炎等属于外寒里饮证者。

【姜氏临证心得】 《伤寒论》说：“伤寒表不解，心下有水气，干呕发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利、少腹满，或喘者，小青龙汤主之。伤寒心下有水气，咳而微喘，发热不渴。服汤已渴者，此寒去欲解也。小青龙汤主之。”此乃解表散寒，温肺化饮第一方。凡慢性咳嗽表现里寒性症状，咳痰清稀量多，用温热药，如半夏、陈皮、麻黄、干姜、细辛、款冬花、钟乳石等，若肢冷、畏寒、腿肿、面浮，加附子、桂枝。曾治屠某，男，44岁。1967年开始患咳喘，逢冬必发，至翌年春末，才见好转。近年来发作愈加频繁，时间也延长。病程每年约7个月。面色晦暗，形寒怕冷，气急，痰清稀，色白，咳时胸胁痛。舌胖、湿润、苔薄白，脉弦滑。一直吃氨茶碱等治疗未见效。辨证为肺寒伏饮，拟小青龙汤以温肺化饮。处方：麻黄6克，桂枝6克，白芍9克，细辛2.4克，五味子6克，干姜6克，半夏9克，炙甘草6克。5剂。服药3剂后，即感痰减、喘平。拟以左归丸、右归丸各120克，每次各服6克，日服2次，以防其发作。案为寒喘兼里有水饮，小青龙汤证悉具。投以小青龙汤3剂后，患者即显著好转，此可谓急则治其标。另外，“哮喘发作时治肺，平时治肾。”本案所以用左、右归丸者，用以温肾固本，以防哮喘发作。若无左归丸、右归丸，常服七味都气丸亦可。

大、小青龙汤同是表里双解的方剂，何以本案用小青龙而不用大青龙汤?因本案表里俱寒兼有痰饮，故用麻黄、桂枝解其表寒，配以干姜、细辛、半夏温化寒饮，五味子敛肺治喘咳，伍以芍药、甘草以缓解其气管平滑肌的痉挛。又前一病例陈某为表寒里热之证，故投以大青龙汤，也用麻黄、桂枝解其表寒，但重用石膏清里热而解烦躁。从大、小青龙汤立方用药，比较发表药相同，均用麻黄、桂枝，而治里药各异，对照分析，可以省悟仲景立方用药的妙处。然而《金匮要略》中又有小青龙加石膏汤和越婢加半夏汤治疗肺胀、咳嗽而上气，其用意何在?盖小青龙加石膏，治喘而烦躁，重在加石膏去烦热以治寒饮挟热的哮喘。越婢加半夏汤以越婢汤辛凉宣肺泄热，重在用半夏辛温豁痰，降逆平喘。一用石膏，一用半夏，二者启发用药的思路。盖诊病要独立思考，灵活辨证，在不变中有变，变中有不变，学者可举一反三，触类旁通。另据临床报道，用小青龙汤合剂，每毫升相当原方生药2克，成人每次服5～8毫升，每日4次，温开水冲服。通过8000余人次的临床观察，证明本方对解除发热恶寒、咳嗽喘息、咯痰等呼吸症状，疗效显著。

【解读赏析】 古有“左青龙右白虎”之说。青龙，是神话中东方木神，色主青，主发育万物。张秉成曰：“名小青龙者，以龙为水族，大则可兴云致雨，飞腾于宇宙之间；小则亦能治水驱邪，潜隐于波涛之内耳。”（《成方便读》）二方发汗逐饮之功，犹如青龙之兴云治水，但依其发汗力强弱而命名“大、小青龙汤”。

另，方中主药麻黄一味色青形似青龙，故曰“大、小青龙汤”。本方主治外感风寒，寒饮内停之证。风寒束表，皮毛闭塞，卫阳被遏，营阴郁滞，故见恶寒发热、无汗、身体疼痛。素有水饮之人，一旦感受外邪，每致表寒引动内饮，《难经·四十九难》说：“形寒饮冷则伤肺。”水寒相搏，内外相引，饮动不居，水寒射肺，肺失宣降，故咳喘痰多而稀；水停心下，阻滞气机，故胸痞；饮动则胃气上逆，故干呕；水饮溢于肌肤，故浮肿身重；舌苦白滑，脉浮为外寒里饮之佐证。对此外寒内饮之证，若不疏表而徒治其饮，则表邪难解；不化饮而专散表邪，则水饮不除。故治宜解表与化饮配合，一举而表里双解。方中麻黄、桂枝相须为君，发汗散寒以解表邪，且麻黄又能宣发肺气而平喘咳，桂枝化气行水以利里饮之化。干姜、细辛为臣，温肺化饮，兼助麻黄、桂枝解表祛邪。然而素有痰饮，脾肺本虚，若纯用辛温发散，恐耗伤肺气，故佐以五味子敛肺止咳、芍药和养营血，二药与辛散之品相配，一散一收，既可增强止咳平喘之功，又可制约诸药辛散温燥太过之弊；半夏燥湿化痰，和胃降逆，亦为佐药。炙甘草兼为佐使之药，既可益气和中，又能调和辛散酸收之品。药虽八味，配伍严谨，散中有收，开中有合，使风寒解，水饮去，宣降复，则诸症自平。

“太阳之为病脉浮，头项强痛而恶寒”，其意是讲太阳病之总纲，不管是受到何种外邪，始则必定病在肌肤，都会脉浮，不只是太阳病。外之邪，约束于肌表之间，内之阳未可外达，则郁而上冲，则头痛、项痛。人之皮肉之汗，源自淋巴管，其液，即“太阳寒水”，水停于内，则畏令。伤寒、中风、温病，始则都怕冷。

“太阳病发热、汗出、恶风、脉缓者名为中风”。风系阳邪，皮腠开则排汗，曹颖甫说“人之一身血热而水寒。”伤寒表不解，心下有水气，干呕、发热而咳或渴，或利或噎，或小便不利，或少腹满或喘者，小青龙汤主之。”“伤寒心下有水气，咳而微喘，发热不渴，小青龙汤主之。服汤已，渴者，此寒去欲解也。”盖痰饮之生成，始于水气，水气之病则起于伤寒，使寒气闭塞皮毛，太阳寒水内停，如果早服麻黄汤，一汗之后，水气皆除。今之颈椎病、肩周炎、腰椎增生、脊椎炎都与此水有直接关系。

临床上，有的外感十几天不好，咳嗽、胸闷、舌质淡，边有齿痕，吐白痰，有的咳嗽剧烈，喉中发痒，咳嗽的头痛，腹肌痛，这种情况，只要有风寒外感病史或病机是痰饮水气内停，因外感风寒激动里饮，都可以用小青龙汤，投必中病，或舌尖稍红，口腔易发干，苔稍白而厚，此为风寒疏表，肺气郁久化热所致，吐痰或挟黄痰块或色灰黑，可酌加生石膏以宣郁热，但量不宜多，因为是寒郁所致，多则易伤胃阳。如外感症状较轻微，咳嗽痰多的可少用麻黄解外，重用干姜温中，半夏去水，如咳嗽的头痛、腹肌痛，又可加重白芍以缓急迫而止痛。如果病人有肋下胀，恶心、心烦、口苦、咳嗽、吐白痰，则又有柴胡汤的加减法。陈修园诗曰：“叩鸣如咳肺如钟，喻氏合邪得正宗，表里热寒皆窃附，盛衰久暂隐相从，六经生克崇中土，五法神明主小龙，更有不传言外旨，胸中支饮勿姑容。又诗胸中支饮咳源头，方外奇方勿慢求，又有小柴加减法，通调津液治优优。”郑钦安亦作的七绝一首：“伤寒二字立津梁，六气循环妙理藏，不是长沙留一线，而今焉有作医郎。”可谓确当矣。