麻杏石甘汤加味

【组成】 麻黄10克，杏仁12克，石膏30克，甘草9克，鱼腥草18克，黄芩10克，瓜蒌12克，浙贝母12克。

【功用】 辛凉宣泄，清肺平喘，用于外感风热，或风寒郁而化热，热壅于肺，而见咳嗽、气急、鼻煽、口渴、高热不退，舌红苔白或黄，脉滑数者。

【适应证】 急慢性支气管炎、肺炎以及麻疹合并肺炎。风热袭表，表邪不解而入里，或风寒之邪，郁而化热入里，邪热充斥风外，故身热不解、汗出、口渴、苔黄、脉数；热壅于肺，肺失宣降，故咳逆气急，甚则鼻煽。若表邪未尽，可在卫气被郁，毛窍闭塞而无汗；苔薄白，脉浮亦是表证未尽之征。

【姜氏临证心得】 曾治江某，男，12岁。高热39.5℃，鼻翼煽动，呼吸气粗，汗出而热不解，咳喘，痰色黄稠，舌红，苔黄，脉洪大。西医诊断为小儿支气管肺炎，治拟宣肺化痰，清热解毒。处方：麻黄9克，石膏30克，杏仁9克，甘草6克，黄芩15克，金银花15克，鸭跖草30克。5剂。本案为小儿支气管肺炎，辨证为痰热壅肺，投以麻杏石甘汤加味，尤恐清热解毒不够，又辅以金银花、黄芩清解肺热并逐邪，鸭跖草能退高热，果药后痊愈。实验研究表明，麻杏石甘汤对链球菌、溶血性链球菌、肺炎双球菌、金黄色葡萄球菌等多种常见致病菌，均无抗菌效能，仅麻黄有抗病毒效能。因此使用本方于呼吸道感染疾病，如能加入清热解毒药，或与抗生素配合使用，则可提高疗效。动物实验表明：麻杏石甘汤浸膏剂对盐酸组织胺所引起的支气管和肠道平滑肌收缩都有抑制作用，对乙酰胆碱引起的支气管平滑肌痉挛有轻度的抑制作用。麻杏石甘汤对支气管病变所致的咳嗽有效，对正常的支气管无作用。

【解读赏析】 柯琴曰：“石膏为清火之重剂，青龙、白虎皆赖以建功，然用之不当，适足以招祸。故青龙以无汗烦躁，得姜桂以宣卫外之阳也；白虎以有汗烦渴，须粳米以存胃中津液也。此但热无寒，故不用姜桂，喘不在胃而在肺，故于麻黄汤去桂枝之监制，取麻黄之开，杏仁之降，甘草之和，倍石膏之大寒，除内外之实热，斯溱溱汗出，而内外之烦热与喘悉除矣。”《伤寒论》第63条曰：“发汗后，不可更行桂枝汤，汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁石膏甘草汤。”第162条言：“下后，不可更行桂枝汤，若汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁石膏甘草汤”。在《伤寒论》和《金匮要略》中，只有此两条涉及“麻黄杏仁石膏甘草汤”，其实质都是论述表邪已解，不能再用桂枝汤发汗，如果患者出现喘促症状，可用麻杏石甘汤治疗，也就是说，麻杏石甘汤仅能用在表邪已解的喘证。但这里的“喘”，不能仅仅理解为咳喘气促，而应理解为肺经郁热，肺失宣肃，这是表述病机的话，除气喘以外，患者当有咳嗽、有痰等症。凡是遇到肺经郁热，肺失宣肃的证候，就可以考虑应用麻杏石甘汤。汗出只是表述表邪已解的话，除汗出以外，当无其他表证，如鼻塞、流涕、喷嚏、脉浮等症。

运用、认识经方，要从病机着手，病机之所在，方证之根本。由此，可谓是抓住了仲景方证的关键。不仅仅抓住条文中所述及的证状，来对“证”下药。临证抓住了麻杏石甘汤的病机所在，就可以把它应用到许多疾病中去。如小儿气管炎、支气管炎、肺炎、哮喘等疾病，事实上，本方几乎成为儿科临床上治疗呼吸系统疾病的基本方。临床上气管炎、支气管炎的临床主证是咳嗽、有痰，或发热或咽红、舌淡或红，苔薄白或薄黄或黄，多继发于感冒之后，临床辨证多属于风热犯肺而致肺失宣肃，若有表证，可用桑菊饮加减；若无表证，麻杏石甘汤则其效奇佳。

如肺热甚，壮热汗出者，宜加重石膏用量，并酌加桑白皮、黄芩、知母以清泄肺热；表邪偏重，无汗而恶寒，石膏用量宜减轻，酌加薄荷、紫苏叶、桑叶等以助解表宣肺之力；痰多气急，可加葶苈子、枇杷叶以降气化痰；痰黄稠而胸闷者，宜加瓜蒌、浙贝母、黄芩、桔梗以清热化痰，宽胸利膈。

曹颖甫先生在《经方实验录》载有二案，最有价值：治钟某，伤寒七日，发热无汗，微恶寒，一身尽疼，咳痰不畅，肺气闭塞使然也。痰色黄，中已化热，宜“麻黄杏仁甘草石膏汤”加浮萍。原按：“据史惠甫师兄言，钟姓少妇先因外出探望其父疾，心滋优戚，归途白雪纷飞，到家即病。曾经中西医师杂治未痊，又因身怀六甲，家人忧俱万分。耳师名，叩请出诊，惠甫兄随侍焉。初诊时，病者面赤气喘，频频呼痛，腹部尤甚，按脉浮紧。师谓此证易治，不足忧，径疏本方。”二诊，昨进麻杏甘石汤加浮萍，汗泄而热稍除，惟咳嗽咳痰不畅，引胸腹而俱痛，脉仍浮紧，仍宜前法以泄之。原按：“据史惠甫兄言，二诊时病者已能与师对语，神情爽适，不若初诊时之但呼痛矣。稔知服药后，微汗出，一身尽疼者悉除。惟于咳嗽时，胸腹部尚觉牵痛耳。师谓本可一剂全愈，适值天时阴雨，故稍缠绵，乃加薏苡仁、厚朴、紫苏叶等与之。自服第二方后，又出微汗，身热全除，但胸背腹部尚有微痛，游移不居。又越一日，病乃全瘥，起床如常人。”

又，治冯衡荪，始而恶寒，发热，无汗，一身尽痛。发热必在暮夜，其病属营，而恶寒发热无汗，则其病属卫，加以咳而咽痛，当由肺热为表寒所束，正以开表为宜。麻杏石甘汤加青黛、浮萍。原按，本案脉案中所谓营卫，盖本《黄帝内经》：“营气夜行于阳，昼行于阴，卫气昼行于阳，夜行于阴”之说。余则谓本案乃麻黄汤证化热而为麻杏石甘汤证耳。观其恶寒发热无汗身疼，非麻黄汤证而何？观其咳而咽痛，非由寒邪化热，热邪灼津而何？方依证转，病随药除。桂枝汤证，或以服药故，或以病能自然传变故，可一变而为白虎汤证。同理，麻黄汤证可一变而为麻杏石甘汤证。此可证之以大论。曰：“发汗后不可更行桂枝汤，汗出，而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤。”此言本属麻黄汤证，予麻黄汤发汗，孰知药剂太重，竟致肺部转热，虽汗出，而仍喘。浅人无知，见无汗变为有汗，疑麻黄汤证转为桂枝汤证。初不知身无大热，热反聚于肺藏，而肺藏之邪，并非传于肠胃也。经文俱在，可以覆按。

余前谓白虎汤为桂枝汤之反面，今当续曰，麻杏甘石汤为麻黄汤之反面。此说当更易明了。何者？二汤中三味相同，所异者，一为桂枝，一为石膏。而后知麻黄汤证为寒实，麻杏甘石汤证为热实。攻实虽同，寒热不一。麻黄汤证有喘，麻杏甘石汤证亦有喘。其喘虽同，而其喘之因不一。喘为肺闭，而其所以闭之因不一。人当健时，肺部寒温调匀，启阖合度，无所谓闭。及其受寒，则闭，受热，则亦闭。闭者当开，故均用麻杏以开之，甘草以和之，而以桂枝石膏治其原。于是因寒而闭者开，因热而闭者亦开，仲圣制方之旨，于焉大明！

看来，本方确为是治疗咳喘肺炎的主方。从风热闭肺到痰热闭肺，都在本方的治疗范围内。但实际临床上，小儿肺炎出现气喘的并不多，大多数肺炎也只表现为咳嗽，并不像条文所述，汗出而喘者方用。决定是否应用麻杏石甘汤的关键仍然是病机所在，只要患者属肺经郁热，肺失宣肃者即可应用。

儿科常见的慢性病症哮喘，治疗往往也比较棘手。中医辨证分为发作期和缓解期两大类型，发作期多属于实证热证，辨证为热喘、寒喘、寒热错杂型。缓解期以肺脾肾三脏亏虚为主。一般认为发作期西药平喘疗效较好，中药起效较慢，但实际临床中有不少哮喘患者若准确辨证，运用中药也能取得很好疗效。运用仲景方药，探讨其适应证，不能仅见条文而不见病机，病机补充证候，这才是抓住了《伤寒论》方证的根本。